• Трансназальним - В шлунок, з якого зонд шляхом мануальних маніпуляцій проводять в проксимальну частина тонкої кишки. Перевага тут у тому, що непотрібні гастротомія і ентеротомію; недоліки - перебування в носі чужорідного тіла і потенційний ризик зсуву зонда.
• Трансгастральний - Комбінація гастростомічний і еюностоміческо-го зондів, що дозволяє здійснювати аспірацію шлункового вмісту і еюнального харчування одночасно. Однак гастростомія має свої ускладнення - головним чином підтікання вмісту навколо трубки, витік його в черевну порожнину і розвиток флегмони черевноїстінки. Ретельна фіксація шлунка до передньої черевної стінки в цьому випадку обов'язкове.
• Еюностомія. Трубка № 16 і більше (за французькою шкалою) може бути введена через невелику ентеротомію, фіксована кісетним швом і потім туннелізірована окремими швами протягом 4-7 см в проксимальному напрямку (по типу операції Вітцель).
В якості альтернативи можна використовувати «Тунельне» введення катетера калібру 12-14 в просвіт тонкої кишки через голку (вушку-катетерна техніка). Обидва методи вимагають фіксації кишки до черевної стінки в місці введення зонда (катетера), щоб запобігти витіканню вмісту тонкої кишки і поживних сумішей в черевну порожнину, якщо трубка буде випадково видалена до того, як сформується відмежовує канал (через 7-10 днів). Іноді використовують додаткові прийоми: фіксацію приводить і відводить петель до передньої черевної стінки для запобігання перегину і обструкції кишки в місці єюностома. Голка і катетер повинні проникати крізь черевну стінку косо, відповідно напрямку шкірно-кишкового каналу, це попередить перегин трубки в місці її виведення через шкіру.
Тривале годування через зонд поживний в більшості випадків можна призначати відразу після операції. Діарея є спільною проблемою, що вимагає відновлення осмолярності інфузійними розчинами з тих, що у вас є.
Врахуйте, що зонд може бути проведений за лінію швів, а годування може здійснюватися проксимальніше лінії швів. Повідомлялося також про випадки масивного інфаркту кишечника у хворих в критичному стані, отримували після операції раннє еюнального годування (можливо, внаслідок зростаючих метаболічних потреб з боку недостатньо кровоснабжаемой кишки). Отже, проводите харчування через еюнального живильний зонд у нестабільних хворих і у тих, хто перебуває на вазопресорів. Парез тонкої кишки можна попередити адекватним еюнального зондовим харчуванням, але не втрачайте з уваги, що в основі необмежувальні і рецидивуючого ілеусу може лежати більш серйозна причина.
До вас, мабуть, уже зверталися виробники нових « іммунонасищенних дієт », Що містять висококонцентровані поживні речовини,« що підвищують імунітет », і таким чином нібито знижують рівень інфекційних післяопераційних ускладнень?! Значимість таких дорогих дієт спірна - їх «новизна» полягає просто в добавці до ентеральне харчування амінокислоти глутаміну.
При показаннях ви можете також встановити еюнального живильний зонд після операції трансназально. Це, однак, непросто і вимагає тривалих маніпуляцій під рентгенівським контролем. Альтернативою є проведення довгого зонда (наприклад, назобіліарного) через біопсійний канал гастроскопа під візуальним контролем в дистальну частину дванадцятипалої кишки. Звичайно, інтраопераційне проведення зонда значно легше. Будь ласка, не забувайте про це перед закриттям черевної порожнини.
Парентеральне харчування
Пацієнти, які позбавлені можливості харчування природним шляхом, Потребують парентеральної аліментарної підтримки, яка може здійснюватися у трьох видах.
• Захист природних резервів білка шляхом введення аліментарних небілкових розчинів має перевагу, тому що пригнічує печінковий глюконеоге-нез за допомогою введення необхідної кількості вуглеводів (100 г /добу), що забезпечують 2 л 5% розчину глюкози. Для «не надто важкого» пацієнта в перші 7 днів післяопераційного періоду цього більш ніж достатньо.
• Периферичний парентеральне харчування містить (поряд зі слабоконцентрірованних глюкозою) амінокислоти і може забезпечити білково-захистів-ний ефект в умовах стресу і голодування. Це відіграє роль в аліментарної підтримки при середніх термінах післяопераційного голодування - 7-14 днів, поки можна зберігати периферичні вени. Це дійсно так, оскільки периферичний парентеральне харчування є «руйнівником вен», вимагаючи мало не щоденних венозних інтервенцій.
• Повне парентеральне харчування містить амінокислоти і концентрований розчин глюкози з додаванням зазвичай жирових емульсій; цей комплекс покриває потреби пацієнта навіть у крайніх стресових ситуаціях. Повне парентеральне харчування асоціюється з довгим списком необхідних розчинів і устаткування, інфекційних та метаболічних ускладнень і значними матеріальними витратами.