К.м.н. В.Л. Тютюнник
Науковийцентр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
В даний час частота гнійно-запальних захворювань в акушерстві та гінекології не має явної тенденції до зниження. У багатьох країнах світу, в тому числі і в Росії, відзначено зростання інфекцій, що передаються статевим шляхом, які міцно займають провідне місце в структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності. Впровадження сучасних технологій в клінічну практику дозволило розширитидослідження і показати, що негативний вплив факторів зовнішнього середовища на мікрофлору макроорганізму веде до різноманітної патології як запального, так і незапального генезу. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в діагностиці, терапії та профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом, їх частота не має виразної тенденції до зниження. Останнє пов'язано також із зростанням імунодефіцитних станів на тлі погіршення екологічної обстановки, неправильного харчування,частих стресів, фармакологічного буму з безконтрольним застосуванням лікарських засобів, в першу чергу антибіотиків та ін Найчастіше статева інфекція буває обумовлена декількома патогенними факторами - вірусами, мікробами, грибами, найпростішими, які викликають схожі за клінічним перебігом, але різні по патогенезу та методів лікування захворювання.

Участь у формуванні запальних захворювань органів малого таза, що супроводжуються не тількидисбіозом піхви, але й аналогічними змінами з боку шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи; психоемоційні порушення; формування імуно і інтерферонодефіцітних станів ось далеко не повний перелік проблем, характерних для пацієнток з урогенітальними інфекціями. Ці особливості одночасно є предгравидарной фоном, який не в змозі забезпечити розвиток адекватних компенсаторнопріспособітельних реакцій, необхідних для гестаційного процесу убільшості цих хворих.

Проте роботи, присвячені питанням підготовки до вагітності жінок з бактеріальною та /або вірусною інфекцією, вкрай нечисленні і спрямовані, як правило, на корекцію окремих ланок патологічного стану.

Виходячи з вищевикладеного, найважливішим і невід'ємним етапом є правильна передгравідарної підготовка жінок. Тому проведення заходів по боротьбі з інфекцією необхіднопочинати до настання вагітності. Вони повинні включати:

I. Виявлення пацієнток з інфекцією, що становлять групу ризику по розвитку акушерських ускладнень. До цієї групи необхідно включати жінок, які мають в анамнезі:

• хронічні запальні захворювання придатків і матки, ектопії шийки матки, часті рецидивуючі кольпіти;
• аномалії розвитку тахронічні запальні захворювання органів сечовиділення, дизуричні розлади невстановленої етіології;
• захворювання, що передаються статевим шляхом ( герпес , цитомегаловірус , хламідіоз , мікоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз і т.д.);
• хронічні екстрагенітальні вогнища інфекції з частими рецидивами;
• схильність до частих гострихреспіраторним вірусним інфекціям;
• порушення репродуктивної функції (безпліддя, дисфункція яєчників, мимовільні викидні, що не розвивається вагітності);
• ускладнений перебіг попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду (хронічна плацентарна недостатність, хронічна гіпоксія та /або затримка внутрішньоутробного розвитку плода, передчасні пологи, антенатальна загибель плода, аномалії прикріплення та відділення посліду,гнійно-запальні захворювання пуерперію і т.д.);
• несприятливі перинатальні наслідки (внутрішньоутробна або неонатальна інфекція, гіпотрофія або вади розвитку новонародженого, порушення процесів ранньої неонатальної адаптації та /або подальшого фізичного і нервово-психічного розвитку дитини).

• II. Ретельне клініколабораторной обстеження жінокгрупи ризику для верифікації генітальної або екстрагенітальної інфекції незалежно від рівня ураження репродуктивної системи не менш, ніж двома сучасними методами лабораторної діагностики, дослідженням імунного й інтерферонового статусу та ін

  III. Проведення комплексного лікування, яке повинно включати як етіотропні види терапії (комплекс антибактеріального або противірусного лікування), так і лікування супутніх захворювань.

  IV. Планування та підготовка до вагітності.

  При виявленні герпесвірусної інфекції проводиться її лікування з подальшою профілактикою рецидивів. При генітальної герпетичної інфекції, незалежно від рівня ураження репродуктивної системи, показано проведення як базисної (противірусної) терапії, так і лікування супутніх захворювань.

  Базисні види лікування:

  а) Блокада репродукції вірусу простого герпесу в режимі епізодичній або супресивної терапії. Застосовують ацикловір по 02 г 5 разів на добу протягом 5 днів при легкому перебігу інфекції (загострення 1 раз в 68 місяців) і по 02 г 4 рази на добу в безперервному режимі протягом 225 місяців при її частих рецидивах (загострення 1 раз в 3090 днів).

  Найбільш сучасним і ефективним противірусним препаратом є валацикловір. Валацикловірявляє собою проліки Lваліновий ефір ацикловіру. Після всмоктування в кров валацикловір майже повністю перетворюється в ацикловір під впливом печінкового ферменту валацикловіргідролази. Утворився ацикловір проникає в уражені вірусом клітини, де під впливом вірусного ферменту тимідинкінази перетворюється на монофосфат, потім в дифосфат і активний трифосфат. Трифосфат ацикловіру пригнічує ДНКполімеразу і тим самим порушує реплікацію ДНК вірусу простого герпесу. Отже,висока вибірковість валацикловіру щодо тканин, уражених вірусом, пояснюється тим, що перший етап ланцюга реакцій фосфорилювання опосередковується ферментом, вироблюваним самим вірусом. Валацикловір призначають по 05 г 23 рази в день протягом 510 днів. Тривалість та дозу препарату підбирають індивідуально з урахуванням форми і тяжкості вірусного захворювання;

  б) На тлі блокади реплікації вірусу стимуляція неспецифічної резистентності організму в залежності відпоказників імунного та інтерферонового статусу хворих (препарати імуноглобуліну, індуктори інтерферону, ензимотерапія та ін);

  в) Одночасне або послідовне використання специфічного протигерпетичною імуноглобуліну по 30 мл внутрішньом'язово 1 раз в 35 днів, на курс 5 ін'єкцій;

  г) Стимуляція специфічної резистентності організму (за умови збільшення межрецідівного періоду в 152 рази) герпетичної вакциною по 025 млвнутрішньошкірно в руку 1 раз на 3 дні (всього 5 ін'єкцій), після чого перерву в лікуванні 2 тижні і потім ще 5 ін'єкцій по 025 мл 1 раз в 7 днів. Курс ревакцинації через 6 місяців;

  д) Місцеве застосування специфічних мазей (зовіракс, алпізарін, мегосін, бонафтон).

  При діагностиці цитомегаловірусної інфекції проводиться етіотропна противірусна терапія. Чітких рекомендацій з профілактики та лікування ЦМВінфекціі немає. Ідеальнийпротивірусний препарат повинен мати високу клінічну ефективність, селективність по відношенню до вірусу, повну безпеку для організму людини, вірусоцідное дію. Через відсутність в даний час препаратів, які повністю відповідали б вищезазначеним вимогам по відношенню до ЦМВ, профілактика і лікування даної інфекції представляє певні труднощі. Обов'язковою є корекція показників імунітету, інтерферонового статусу. При ЦМВінфекціі рекомендують проводитикурсову пасивну імунізацію протівоцітомегаловірусних імуноглобуліном по 3 мл внутрішньом'язово 1 раз на 3 дні, на курс 5 ін'єкцій. Більш ефективний нормальний людський імуноглобулін по 025 г /кг через день внутрішньовенно краплинно, 3 введення на курс. Можна призначати імуномодулятори (Тактивин, циклоферон, іммунофан), критерієм їх ефективності служить позитивна динаміка показників клітинної ланки імунітету. Застосовують також цитотект (у вигляді 10% розчину імуноглобуліну з високимзмістом антіЦМВ IgG) внутрішньовенно крапельно по 2 мл /кг кожні 2 дні до 810 разів під контролем серологічних показників. Перспективно використання інтерферонів віферона по 051 млн. МО 2 рази на день в ректальних свічках протягом 1520 днів. У профілактику і лікування ЦМВінфекціі доцільно включати системну ензимотерапію (вобензим по 5 драже 3 рази на день або Флогензим по 23 таблетки 3 рази на день за 30 хв до їди протягом 115 місяців).

  Крім лікуваннягерпесвірусної інфекції, показане проведення додаткової терапії. Лікування приховано протікає хронічного запального процесу в ендометрії (віруснобактеріальной етіології) повинно проводитися на тлі базисної терапії і бути етіотропної і патогенетично обгрунтованим. Враховуючи превалювання анаеробноаеробних асоціацій, а також міко, уреаплазменной і хламідійної інфекцій, показано використання антибіотиків широкого спектра дії. При виявленні урогенітального хламідіозу , Мікоплазмозу та уреаплазмозу призначають: спіраміцин по 1 таблетці (3 млн. МО) 3 рази на день протягом 57 днів; джозаміцин по 500 мг 3 рази на добу протягом 57 днів; азитроміцин по 1 капсулі (250 мг) 1 раз на день протягом 6 днів.

  Етіотропну терапію при інфекційній патології репродуктивної системи доцільно поєднувати з використанням антиоксидантів аскорбінової кислоти(Вітамін С) по 50 мг і вітаміну Е по 100 мг 3 рази на добу. Можливо також використання еферентних методів лікування (плазмаферез, ендоваскулярне лазерне опромінення крові).

  Особливу увагу слід приділяти відновленню мікроекології статевих шляхів, Так як до ускладнень гестаційного періоду та пологів, пов'язаних з різними порушеннями мікроценоза піхви, відносять загрозу переривання, мимовільні викидні, передчасні пологи,хоріоамніоніт, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, народження дітей з малою масою тіла, хронічною гіпоксією і /або ознаками внутрішньоутробної інфекції, в післяпологовому періоді виникнення ранової інфекції родових шляхів, ендометриту.

  Порушення мікроценоза піхви найбільш часто пов'язано з бактеріальним вагінозом та /або кандидозної інфекцією. За даними літератури, 75% жінок репродуктивного віку мають, принаймні, один епізодвагінального кандидозу. В даний час відомо 196 видів грибів роду Candida. З них зі слизових оболонок людини виділяють більше 27 видів. За зведеними даними, Candida albicans виявляють у кишечнику у 2050% здорових людей, на слизовій оболонці порожнини рота у 2060%, у піхву у 1017% невагітних жінок. Вагінальний кандидоз у вагітних зустрічається в середньому в 3040% випадків . Перед пологами цей показник може досягати 444%.

  Мета лікування бактеріального вагінозу і вагінального кандидозу відновити нормальну мікрофлору піхви, затримати ріст мікроорганізмів, не властивих цьому мікроценозу. Існує безліч препаратів і схем лікування дисбіозів піхви. Однак немає оптимального препарату, який би відповідав усім вимогам і мав стовідсоткову ефективність.

  При бактеріальномувагинозе застосовують такі препарати: далацін вагінальний крем (2% вагінальний крем, який містить 100 мг кліндаміцину фосфату) 1 раз на добу протягом 3 днів або тантум троянда вагінальний душ 2 рази на добу протягом 710 днів.

  Препарати для лікування вагінального кандидозу поділяються на такі групи:

  1. Антибіотики (ністатин, леворин, Натаміцин, амфотерицин В).

  2. Імідазолу (клотримазол, кетоконазол, міконазол).

  3. Триазолу (флуконазол (Дифлюкан, Фунголон), ітраконазол).

  4. Комбіновані препарати (Поліжинакс, клион Д, пімафукорт, макмірор комплекс).

  5. Інші препарати (дафнеджін, іодатполівінілпіроллідон, гризеофульвін, флуцітозін, нітрофунгін).

  При гострій формі вагінального кандидозу антимікотиками призначають по 1 вагінальної свічці (таблетці) 1 раз на ніч протягом 6 днів, а при рецидиві хронічної інфекції в тому ж дозуванні протягом 9 днів. Одночасно дотримується статевої спокій протягом 23 тижнів, проводиться лікування дружина (місцево 1% мазь Канізон або інше протигрибковий засіб).

  Еволюція нових антимікотиками йде шляхом розробки більш коротких курсів лікування. У зв'язку з цим нова ера в лікуванні мікозів почалася з впровадження в клінічну практику одне або двократно застосовуваних пероральних протигрибкових препаратів, активною речовиною яких є флуконазол. Один з таких препаратів Фунголон, Який є одним з найбільш ефективних і високобезопасних протигрибкових препаратів, зважаючи на його метаболічної стабільності, швидкого всмоктування за рахунок хорошої розчинності, мінімального впливу на ферментні процеси в печінці. Фунголон відноситься до класу триазольних сполук, які пригнічують біосинтез стеролів мембрани грибів, порушують синтез ергостеролу, в результаті чого інгібується ріст грибів. Встановлено, що препарат активний при мікозах, спричинених умовно патогенними (опортуністичними) грибами, в тому числі роду Candida. При цьому фунголон вибірково діє на клітину гриба і на відміну від інших антімікотіческіх коштів не впливає на метаболізм гормонів, не змінює концентрацію тестостерону в крові у чоловіків і зміст стероїдів у жінок, що виключає розвиток побічних реакцій. Препарат приймають одноразово в дозі 100 150 мг. У разі відсутності ефекту через 5 днів призначають повторну дозу 100150 мг. Особливо слід підкреслити, що на відміну від інших антимикотиков одноразовий прийом фунголона перорально дозволяє досягти терапевтичного ефекту в 90100% випадків.

  Санація вогнищ екстрагенітальної інфекції проводиться з урахуванням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

  Планування та підготовка до вагітності можливі тільки при стійкій і тривалій (більше 6 місяців) ремісії герпесвірусної інфекції, а також після усунення порушень в репродуктивній системі з урахуванням основних факторів переривання вагітності. Важливою умовою правильної підготовки до вагітності є нормалізація імунного й інтерферонового статусів пацієнток з використанням ензимотерапії. Так як практично будь-яка інфекція супроводжується порушенням процесів енергетики та метаболізму на клітинному, тканинному і органному рівнях людського організму, передгравідарної підготовка повинна також включати метаболічну терапію. При цьому використовують комплекс препаратів, що стимулюють біоенергетичні процеси в клітинах і тканинах рібофлавінмононуклеотід, ліпоєва кислота, пантотенат кальцію, токоферолу ацетат, рибоксин, оротат калію, піридоксальфосфат, фітин, Троксевазин. Метаболічну терапію призначають протягом 7 днів з 23 тижневою перервою, у вигляді комплексів. Показана також полівітамінна терапія з комплексом мікроелементів.

  Проведення ранньої діагностики, профілактики та лікування інфекційної патології репродуктивної системи жінок до настання вагітності, передгравідарної підготовка і планування вагітності дозволяють знизити частоту ускладнень гестаційного періоду, тяжкість перебігу (частоту і тривалість рецидивів) інфекційного процесу при вагітності, попередити важкі форми неонатальної інфекції, зменшити перинатальну захворюваність і смертність.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.