Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Сучасні аспекти лікування кандидозного вульвовагініту | Акушерство, вагітність і пологи


Т.Е. Карапетян, В.Л. Тютюнник

В даний час розвиток гнійно-запальнихзахворювань в акушерстві та гінекології не має явної тенденції до зниження[2,6,10,12]. У багатьох країнах світу, в тому числі і в Росії, відзначається зростання частоти вагінальних інфекцій, які міцно займають провідне місце в структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності[1,5,7,8,11]. Кандидозний вульвовагініт - Одна з найбільш частих причин звернення жінок за медичною допомогою.

Частота його за останні 10 років майже подвоїлася і становить 30-45% уструктурі інфекційних уражень вульви і піхви. Впровадження сучасних технологій в клінічну мікробіологію дозволило розширити дослідження і показати, що негативний вплив факторів зовнішнього середовища на мікрофлору макроорганізму різної локалізації, в тому числі піхви, веде до різноманітної патології як запального, так і незапального генезу. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в діагностиці, терапії та профілактики дисбактеріозів піхви, їх частота немає виразної тенденції до зниження[3,4,5,10]. Останнє пов'язано також із зростанням імунодефіцитних станів на тлі погіршення екологічної обстановки, неправильного харчування, частих стресів, фармакологічного буму з безконтрольним застосуванням лікарських засобів, в першу чергу антибіотиків та ін Найчастіше інфекція статевого тракту буває обумовлена декількома патогенними факторами - вірусами, мікробами, грибами , найпростішими, які викликають схожі за клінічним перебігом, алерізні по патогенезу та методів лікування захворювання[1,3,7,8,11].

Основна роль у виникненні вагінального кандидозу належить грибам роду Candida albicans, які виділяються в 95% випадків[3,6,9,13]. В даний час відомо 196 видів грибів роду Candida. З них зі слизових оболонок людини виділено понад 27 видів. Згідно зведеними даними, Candida albicans виявляють у кишечнику у 20-50% здорових людей, на слизовій оболонці порожнини рота - у 20-60%, у піхву - у10-17% невагітних жінок[1,5,11]. За даними літератури, 75% жінок репродуктивного віку мають, принаймні, один епізод вагінального кандидозу[6,13]. У вагітних дане захворювання зустрічається в 30-40% випадків, перед пологами цей показательможет досягати 45-50%[2,10]. Настільки висока частота виникнення кандидозу піхви в період гестації обумовлена низкою факторів: змінами гормонального балансу; накопиченням глікогену в епітеліальних клітинах піхви;імуносупресивні дією високого рівня прогестерону і присутністю в сироватці крові фактора імуносупресії, пов'язаного з глобулінами. Встановлено прямий зв'язок між строком гестації і частотою виникнення вагінального кандидозу. Для цього захворювання під час вагітності характерні безсимптомний перебіг і часті рецидиви. Вагітні та породіллі з вагінальним кандидозом можуть бути джерелом як внутрішньоутробного, так і постнатального інфікування новонароджених.

За останні 20 років частота кандидозу серед доношених новонароджених зросла з 19% до 156%. Тому жінці дуже важливо перед планової вагітністю пройти обстеження і в разі виявлення збудника провести деконтамінації. У розвитку кандидозу розрізняють наступні етапи: прикріплення (адгезію) грибів до поверхні слизової оболонки з її колонізацією, впровадження (інвазію) в епітелій, подолання епітеліального бар'єру слизової оболонки, попадання в сполучну тканину власноїпластинки, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів, проникнення в судини, гематогенну дисемінацію з ураженням різних органів і систем. Кандидозний інфекція часто пов'язана з порушеннями мікроценозу піхви.

Залежно від стану вагінального мікроценоза виділяють 3 форми Candida-інфекції піхви:

• Бессимптомное кандідоносітельство, при якому відсутні клінічні прояви захворювання, дріжджоподібні гриби виявляютьсяв низькому титрі (менше 10 4 КУО /мл). Бессимптомное носійство Candida відзначається у 15-20% невагітних репродуктивного віку.

• Гостра форма кандидозного вульвовагініту, при якому гриби виступають в ролі моновозбудітеля, викликаючи клінічно виражену картину захворювання. При цьому в вагінальному мікроценозу у високих титрах присутні гриби Candida (більше 10 4 КУО /мл), лактобацили (більше 10 6 КОЕ /мл) при відсутності діагностично значущих титрів будь-яких іншихумовно-патогенних мікроорганізмів. Тривалість захворювання не перевищує 2 місяці.

• Хронічний (рецидивуючий) вагінальний кандидоз (РВК). Такий діагноз ставлять в тих випадках, коли протягом 1 року реєструються 4 або більше клінічно виражених епізоду даного захворювання.

Клінічна картина кандидозного вульвовагініту вельми типова й характеризується рясними сирнистий виділеннями з статевих шляхів, сверблячкою, печіння,які посилюються перед менструацією. Хворих турбують також болючі відчуття в статевих органах, що підсилюються при сечовипусканні або статевому акті. Крім того, процес може поширюватися і на періанальна область, а також на внутрішню поверхню стегон.

При огляді спостерігається набряк і гіперемія слизових статевих органів, білі нальоти на вульві і слизовій оболонці піхви. Клінічна картина при ХРВК характеризується меншою поширеністю поразок,менш інтенсивною гіперемією і набряком, вагінальні виділення менш рясні або можуть бути відсутні. Поряд з клінічними ознаками при постановці діагнозу ВК важливе значення набувають мікробіологічні методи дослідження. Важливо відзначити, що в даний час багато авторів сходяться на думці про необхідність комплексної оцінки результатів культуральної діагностики і мікроскопії мазків вагінального відокремлюваного. Перед призначенням терапії при ХРВК доцільно проведення оцінкимікробіоценозу піхви з ідентифікацією виду Candida та визначення чутливості до антимікотиками.

Багато пацієнток вважають місцеву терапію неприємною процедурою і передчасно припиняють лікування. Опитування свідчать, що пацієнтки воліють пероральний спосіб лікування вагінального кандидозу вагінально. Крім того, місцевим препаратам властиві численні недоліки. Ці кошти часто бувають неефективними через те, що гриби роду Candidaшвидко розвивають стійкість до їх дії. Застосування препаратів цієї групи характеризується високою частотою рецидивів. Існує також ряд чисто функціональних недоліків: місцеві препарати незручні в застосуванні і вимагають тривалого дотримання режиму лікування. При їх використанні не виключається розвиток побічних ефектів у вигляді місцевого подразнення компонентами препарату. Слід також пам'ятати, що, крім протигрибкових речовин, до складу місцевих препаратів можуть входити антибіотики іантисептики, які істотно порушують нормальну мікрофлору піхви. Це, в свою чергу, ускладнює процес лікування кандидозу і може сприяти рецидивування процесу. В кінцевому підсумку може знадобитися спеціальне лікування для нормалізації вагінальної мікрофлори, що потребують застосування інших препаратів і, відповідно, зробить процес більш тривалим і витратним.

Найбільш сучасним методом лікування кандидозу взагалі і кандидозного вульвовагініту, вЗокрема, є застосування з вико т емних протигрибкових засоб т в. До переваг системної терапії вагінального кандидозу відносяться: - зручність застосування препаратів; - мінімальна тривалість лікування при гострих формах; - вплив на збудника будь-якої локалізації; - високий протирецидивний ефект. Препарати для лікування вагінального кандидозу підрозділяються на наступні групи:

- Антибіотики (ністатин, леворин, Натаміцин, амфотерицин В);

- Імідазолу (клотримазол, кетоконазол, міконазол, еконазол);

- Триазолу (флуконазол, ітраконазол);

- Комбіновані препарати (наприклад, клион Д 100);

- Інші препарати (ціклопірокс, иодат полівініл піромедон, гризеофульвін, нітрофунгін).

Серед системних протигрибкових препаратів необхідно виділити антімікотіческій препарат класу триазольних з'єднань М ікосіс т, діючою речовиною якогоє флуконазол. Механізм дії Микосиста обумовлений інгібуванням синтезу ергостеролу, який входить до складу клітинної мембрани грибів. Микосист надає високоспецифічні дію на грибкові ферменти, залежні від цитохрому Р450. Флуконазол (Микосист) активний відносно Candida spp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Microsporum, Trichophyton. Перевагами Микосиста є: - широкий спектр протигрибковоїактивності; - висока ефективність при лікуванні різних форм вагінального кандидозу; - хороша переносимість пацієнтами; - мінімальна тривалість лікування при неускладнених формах вагінального кандидозу; - зручність застосування; - доступна ціна.

Окремо варто відзначити особливості застосування препарату. Микосист випускається у формі капсул різної дозування і розчину для внутрішньовенних інфузій (використовується в умовах стаціонару), що за ступенем зручності застосуваннявигідно відрізняє його на тлі інших протигрибкових препаратів, оскільки різноманітність дозувань дозволяє підібрати курс Микосиста будь-якому пацієнтові з урахуванням індивідуальних особливостей організму і форми захворювання. Крім того, завдяки тривалому періоду напіввиведення препарату з організму можливо одноразове його застосування при гострому вульвовагінальному кандидозі та лікування захворювання в найкоротші терміни. Завдяки особливостям фармакокінетики Микосист практично позбавлений недоліків,властивих іншим системним протигрибковим препаратам. Для даного препарату характерні: - висока біодоступність (відсоток препарату, який потрапляє в системний кровоток) - більше 90%; - зв'язок з білками плазми не більше 12%, що зменшує кількість взаємодій з іншими препаратами на цьому рівні; - гідрофільність, що не вимагає для всмоктування препарату наявності жирів і кислого середовища, тобто

Микосист можна приймати незалежно від прийому їжі та кислотностішлункового соку; - період напіввиведення - 30 годин, що дозволяє призначати препарат 1 раз на добу. Лікування Мікосістом можна починати при перших ознаках захворювання до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Тривалість системної терапії при неускладненому вульвовагінальному кандидозі мінімальна, що важливо для пацієнток, що вибирають засіб лікування вагінального кандидозу. Однак схема терапії повинна бути встановлена індивідуально для кожного конкретного хворого,тим більше, що вагінальний кандидоз нерідко поєднується з іншими інфекційно-запальними захворюваннями статевої сфери. При гострому вагінальному кандидозі призначають разову дозу 150 мг. Для профілактики рецидивів - 150 мг 1 раз на міс. протягом 4-12 місяців. Що стосується профілактичного застосування Микосиста в дозі 150 мг одноразово, то проведені дослідження показали високу (100%) ефективність такої профілактики. Так, застосування однієї капсули Микосиста 150 per os упацієнток з бактеріальним вагінозом з початком місцевого лікування препаратами метронідазолу або кліндаміцину дозволило попередити розвиток вагінального кандидозу як ускладнення базисної терапії. Проте у частини хворих вагінальний кандидоз має тенденцію до рецидиву, незважаючи на проведене курс терапії.

У цих випадках доводиться призначати тривалий протирецидивне лікування Мікосістом. При цьому необхідно дотримання ряду умов: збільшення тривалостікурсу лікування, профілактична терапія після загострення і обов'язкова корекція сприяючих станів, в іншому випадку жінка повинна приймати протигрибкові препарати протягом тривалого часу. При лікуванні рецидивуючого вагінального кандидозу ефективне поєднання Микосиста і місцевих протигрибкових препаратів. Для хронічних рецидивуючих і персистуючих форм кандидозу часто характерно відновлення симптомів незабаром після закінчення стандартного або подвоєного курсу терапії. У цих випадках рекомендується провести початковий курс системної терапії, а потім курс профілактичної терапії для запобігання рецидиву. Системні препарати призначають у стандартних дозах протягом 14 днів (Микосист по 50 мг щодня або по 150 мг двічі з інтервалом в 1 нед). Далі необхідно продовжувати прийом препарату в менших дозах протягом 6 міс. по 100 мг щотижня. Після проведеного курсу лікування згідно з цими схемами у більшості пацієнток значно скорочується частота рецидивів.

Застосовуючи Микосист для лікування вагінального кандидозу, ми отримали підтвердження його високої ефективності та безпеки. При цьому дотримувався принцип індивідуального підходу до кожної жінки з урахуванням клінічної форми захворювання, результатів мікробіологічного аналізу і т.д. Дані опитування пацієнток показали, що вже на 2-3 день лікування відзначалося поліпшення загального стану. Після закінчення курсу терапії у переважної більшості (955%) жінок відзначалося поліпшення. Клінічно воно виражалося в ісчезновеніівиделеній, гіперемії та набряклості слизової піхви, почуття печіння і свербіння. В мазках і бактеріологічному посіві нитки міцелію і дріжджові клітини виявлені не були. В мазках з піхви лейкоцитоз становив до 8-10 в полі зору. Недостатня ефективність терапії відзначалася лише в тих випадках, коли жінка страждає тривалим рецидивуючим вагінальним кандидозом, із зазначенням на неодноразові курси лікування різними препаратами, результатом чого, мабуть, стала видова селекція штамів Candida, стійких до традиційно вживаних лікарських засобів. Таким чином, при лікуванні вагінального кандидозу Мі кос истом клінічне та етіологічне вилікування настало практично у всіх пацієнток, що говорить про те, що препарат є високоефективним засобом лікування вагінального кандидозу, який швидко купірує симптоми, зручний у застосуванні, не викликає побічних реакцій. Слід також відзначити високу ефективність препарату при рецидивуючому перебігу захворювання та зменшення колонізації грибів роду Candida у прямій кишці після його прийому. Завдяки високій активності проти Candida albicans, особливостям фармакокінетики та зручною схемою застосування Мікосіст вляется високоефективним препаратом для лікування пацієнтів з вагінальним кандидозом, здатним забезпечити тривалий захист від рецидиву. Висококомплаєнтний препарат Микосист може бути препаратом першого вибору як для лікування, так і профілактики епізодів кандидозного вульвовагініту.

Література

1. Адаскевич В.П. Інфекції, що передаються статевим шляхом. - Нижній Новгород: Видавництво НГМА, 2001. - 416с.

2. Акопян Т.Е. Бактеріальний вагіноз і вагінальний кандидоз у вагітних (діагностика та лікування): Дісс канд. мед. наук. - М. - 1996.-141 с.

3. Антонов В.Б., Мірзабалаева А.К., Шевяков М.А. Діагностика поєднаних мікотіческіх уражень органів травлення та геніталій у жінок //Вісник дерматології та венерологіі.-1994. - № 2. - С.18-19.

4. Кісіна В.І., Степанова Ж.В., Мірзабекова М.А., Курчавов В.А. Залежність клінічної картини кандидозного вульвовагініту від видового складу грибів Candida та ефективність флуконазолу при первинній та рецидивуючої кандида-інфекції. //Гінекологія.-2000. - Том 2 № 6. - С.193-195.

5. Коршунов В.М., Володін М.М., Єфімов Б.А. та ін Мікроекологія піхви. Корекція мікрофлори при вагінальних дисбактеріозах. //Навчальний посібник. - М., ВУНМЦ МОЗ РФ, 1999. - 80с.

6. Прилепська В.М., Анкірського А.С., Байрамова Г.Р., Муравйова В.В. Вагінальний кандидоз. //М.: 1997. - 40 с.

7. Тютюнник В.Л. Вагінальний кандидоз у вагітних: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування. //Фарматека. - 2003. - № 8. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. //Amer. J. Obstet.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


2 (1,01484)