К.м.н. В.Л. Тютюнник, д.м.н. Н.В. Орджонікідзе
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатологіїРАМН

В даний час частота гнійно-запальних захворювань в акушерстві не має явної тенденції до зниження. У багатьох країнах світу, в тому числі і в Росії, відзначений ріст вагінальних інфекцій, які міцно займають провідне місце в структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності[1, 2].

Впровадження сучасних технологій в клінічну мікробіологію дозволило розширити дослідження і показати, що негативний впливфакторів зовнішнього середовища на мікрофлору макроорганізму веде до різноманітної патології як запального, так і незапального генезу. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в діагностиці, терапії та профілактики дисбактеріозів піхви, їх частота не має виразної тенденції до зниження. Останнє пов'язано також із зростанням імунодефіцитних станів на тлі погіршення екологічної обстановки, неправильного харчування, частих стресів, безконтрольного застосування лікарських засобів, впершу чергу, антибіотиків. Найчастіше статева інфекція буває обумовлена декількома патогенними факторами вірусами, мікробами, грибами, найпростішими, які викликають схожі за клінічним перебігом, але різні по патогенезу та методів лікування захворювання.

Особливо важливе значення вагінальні інфекції здобувають в акушерській практиці, так як є частою причиною розвитку запальних ускладнень під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді. Доускладнень гестаційного періоду та пологів, пов'язаних з різними порушеннями мікроценоза піхви, відносять загрозу переривання, мимовільні викидні, передчасні пологи, хоріоамніоніт, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, народження дітей з малою масою тіла, хронічною гіпоксією і /або ознаками внутрішньоутробної інфекції, виникнення ранової інфекції родових шляхів, ендометриту в післяпологовому періоді.

Порушення мікроценоза піхви найбільш часто пов'язано зкандидозної інфекцією. За даними літератури, 75% жінок репродуктивного віку переносять, принаймні, один епізод вагінального кандидозу[3]. В даний час відомо 196 видів грибів роду Candida. З них зі слизових оболонок людини виділяють більше 27 видів. За зведеними даними, Candida albicans виявляють у кишечнику у 2050% здорових людей, на слизовій оболонці порожнини рота у 2060%, у піхву у 1017% невагітних жінок.Вагінальний кандидоз у вагітних зустрічається в середньому в 3040% випадків, а перед пологами до 444%.

Необхідно відзначити, що кандидоз сечостатевихорганів в 2-3 рази частіше зустрічається при вагітності, ніж у невагітних жінок. Настільки висока частота виникнення кандидозу піхви в період гестації обумовлена низкою факторів: змінами гормонального балансу; накопиченням глікогену в епітеліальних клітинах піхви; імуносупресивні дією високого рівня прогестерону і присутністю в сироватці крові фактора імуносупресії, пов'язаного з глобулінами. Встановлено прямий зв'язок між строком гестації і частотою виникненнявагінального кандидозу.

Основна роль у виникненні вагінального кандидозу належить грибам роду Candida albicans, Які виділяються в 95% випадків. Для вагінального кандидозу під час вагітності характерні безсимптомний перебіг і часті рецидиви. У зв'язку зі збільшенням числа факторів ризику і широким поширенням кандидозної інфекції, появою нових даних про патогенез на тлі імунодефіцитних станів, питання профілактики та лікування кандидозув даний час представляють досить складну проблему[1, 4, 5]. Особливе значення ця проблема набуває в період гестації изза високого ризику ураження плода. Вагітні та породіллі з вагінальним кандидозом можуть бути джерелом як внутрішньоутробного, так і постнатального інфікування новонароджених. За останні 20 років частота кандидозу серед доношених новонароджених зросла з 19% до 156%.

Важливим представляється знання патогенезу даної інфекції. У розвиткукандидозу розрізняють наступні етапи: прикріплення (адгезію) грибів до поверхні слизової оболонки з її колонізацією, впровадження (інвазію) в епітелій, подолання епітеліального бар'єру слизової оболонки, попадання в сполучну тканину власної пластинки, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів, проникнення в судини, гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем.

При вагінальному кандидозі інфекційний процес найчастішелокалізується в поверхневих шарах епітелію піхви. На цьому рівні інфекція може персистировать тривалий час через виникнення динамічної рівноваги між грибами, які не можуть проникнути в більш глибокі шари слизової оболонки, і макроорганізмом, що стримує їх, але не здатним повністю елімінувати збудник. Порушення цієї рівноваги призводить або до загострення захворювання, або до ремісії або одужання.

В залежності від станувагінального мікроценоза виділяють 3 форми Candida інфекції піхви:

1. Бессимптомное кандідоносітельство, При якому відсутні клінічні прояви захворювання, дріжджоподібні гриби виявляються в низькому титрі (менш 104 КУО /мл), а в складі мікробних ассоціантов вагінального мікроценоза абсолютно домінують лактобацили в помірно великій кількості.

2. Істинний кандидоз , При якому гриби виступають в ролі моновозбудітеля, викликаючи клінічно виражену картину вагінального кандидозу. При цьому в вагінальному мікроценозу у високому титрі присутні гриби Candida (Більше 104 КУО /мл) поряд з високим титром лактобацил (більше 106 КУО /мл) при відсутності діагностично значущих титрів інших умовно мікроорганізмів.

3. Поєднання вагінального кандидозу і бактеріального вагінозу, Приякому дріжджоподібні гриби беруть участь в полімікробних асоціаціях, як збудники захворювання. У цих випадках дріжджеподібні гриби (частіше у високому титрі) виявляють на тлі великої кількості (понад 109 КУО /мл) облігатних анаеробних бактерій і гарднерелл при різкому зниженні концентрації або відсутності лактобацил.

Клінічна картина вагінального кандидозу зазвичай характеризується наступними симптомами:

рясними абопомірними сирнистий виділеннями з статевих шляхів;

сверблячкою, печінням, роздратуванням в області зовнішніх статевих органів;

посиленням свербіння під час сну або після водних процедур і статевого акту;

неприємним запахом, що посилюється після статевих контактів.

В даний час прийнято розрізняти 3 клінічні форми генітального кандидозу:

1. Кандідоносітельство

2. Гострий урогенітальний кандидоз

3. Хронічний (рецидивуючий) урогенітальний кандидоз.

Однією з основних особливостей перебігу генітального кандидозу є нерідке поєднання кандідаінфекціі з бактеріальною условнопатогенной флорою, що володіє високою ферментативною і літичної активністю, що створює сприятливі умови для впровадження грибів у тканини.

Діагностика вагінального кандидозу повинна бути клінікомікробіологіческой, а серед лабораторних методів пріоритет повинен бути відданий посіву вагінального відокремлюваного. Цей метод дозволяє встановити етіологію захворювання, видову приналежність збудника і дати його кількісну оцінку. Культуральне дослідження є методом вибору і при контролі ефективності лікування. Паралельно проводиться мікроскопія вагінального мазка, пофарбованого по Граму, дозволяє дати оцінку супутньої грибам мікрофлори(Облігатні анаероби або лактобацили), від якої повинен залежати вибір раціональної етіотропної терапії.

Лікування вагінального кандидозу

Препарати, що застосовуються у вагітних для лікування вагінального кандидозу, повинні відповідати таким вимогам: відсутність токсичності для плоду і для матері, висока ефективність, добра переносимість, мінімальна частота виникнення резистентності у збудників і т.д.Інтравагінальне застосування антимикотиков варто визнати кращим изза дуже низької системної абсорбції препаратів, що зводить до мінімуму можливість небажаних ефектів[1, 4]. Крім того, швидше настає зменшення клінічної симптоматики та одужання. Існує безліч препаратів і схем лікування вагінального кандидозу під час вагітності. Однак поки немає оптимального препарату, який би відповідав усім вимогам і мав би стовідсоткову ефективність.

Препарати для лікування вагінального кандидозу підрозділяють на наступні групи:

антибіотики (ністатин, леворин, Пімафуцин, амфотерицин В);

імідазолу (клотримазол, кетоконазол, міконазол, гінопеваріл);

триазолу (флуконазол, ітраконазол);

комбіновані препарати (Поліжинакс, клион Д, пімафукорт, макмірор комплекс);

препарати різних груп (дафнеджін, йодат полівінілпіролідон, гризеофульвін, флуцітозін, нітрофунгін).

При лікуванні вагінального кандидозу ефективність клотримазолу становить 7082%, міконазолу 80%, кетоконазолу 68%, Поліжинакс 855%, гінопеваріл 867%, дафнеджін 935%, флуконазолу 933%[1, 3, 4, 5]. Однак використання деяких протигрибкових препаратів (наприклад, флуконазолу) через їх можливого тератогенного впливу в період гестації протипоказано.

В останні роки для лікування вагінального кандидозу при вагітності стали широко застосовувати пимафуцин (Натаміцин), який є протигрибковим поліеновим антибіотиком з групи макролідів, що має широкий спектр дії. Він виявляє фунгіцидну дію. Натаміцин пов'язує стероли клітинних мембран, порушуючи їх цілісність і функції, що призводить до загибелі мікроорганізмів. До натамицину чутливі більшість дріжджоподібних грибів, особливо Candida albicans, Менш чутливі до даного препарату дерматофіти. Важливими характеристиками препарату є відсутність резистентних штамів, а також відсутність токсичності, що дозволяє застосовувати його на будь-якому терміні вагітності та в період лактації.

Клінічні випробування препарату проводилися при лікуванні великої кількості хворих, що страждають цервіковагінітамі і вульвовагінітами, викликаними найпростішими і грибами. Була доведена ефективність Пімафуцин, у всіх дослідженнях відзначався високий відсоток повного одужання зі зникненням клінічних симптомів і нормалізацією результатів бактеріоскопічного і бактеріологічного аналізів.

Застосовуючи Пімафуцин для лікування вагінального кандидозу у вагітних протягом останніх 5 років, ми підтвердили його високу ефективність і безпеку. При цьому дотримувався принцип індивідуального підходу до кожної вагітної з урахуванням терміну гестації, клінічної форми захворювання, результатів мікробіологічного аналізу. Пімафуцин призначали після 12 тижнів гестації, при гострій формі ВК по 1 вагінальної свічці (100 мг Натаміцин) 1 раз на ніч протягом 6 днів, при рецидиві хронічної інфекції в тому ж дозуванні, тривалістю 9 днів. Одночасно попереджали про необхідність лікування чоловіка (наприклад, 2% крем Пімафуцин місцево). Дані опитування пацієнток показали, що вже на 23 день лікування відзначалося поліпшення стану. Після закінчення курсу терапії у переважної більшості (94%) вагітних відзначалося поліпшення. Клінічно воно виражалося в зникненні виділень, гіперемії та набряклості слизової піхви, почуття печіння і свербіння. В мазках і бактеріологічному посіві нитки міцелію і дріжджові клітини виявлені не були. В мазках з піхви лейкоцитоз становив до 810 в полі зору.

Таким чином, Пімафуцин є високоефективним протигрибковим препаратом для лікування вагінального кандидозу при вагітності, не робить негативного впливу на стан плода та новонародженого.

Література:

1. Прилепська В.М., Анкірського А.С., Байрамова Г.Р., Муравйова В.В. Вагінальний кандидоз. //М.: 1997. 40 с.

2. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165 № 4 Рt. 2. P. 11631168.

3. Perry С., Whittinton R., McTavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, phannacokinetic properties and therapeutic use invaginal candidiasis. //Drugs.1995. Vol. 49. № 6. P. 9941006.

4. Акопян Т.Е. Бактеріальний вагіноз і вагінальний кандидоз у вагітних (діагностика та лікування): Дісс канд. мед. наук. М. 1996.141 с.

5. Мірзабалаева А. К. Основні принципи лікування хронічного кандидозу геніталій у жінки. //Вісник дерматології та венерологіі.1994. № 2. С. 2022.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.