Байрамова Гюльдана Рауфовна
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН
В останні десятиліття одним з найбільш часто зустрічаються інфекційних процесів нижнього відділу статевих шляхів є вульвовагінальний кандидоз. За даними ряду авторів (Sobel J., 2000; Denning DW et al., 1995), кандидозні вульвовагініти є найбільш часто зустрічається генітальної інфекцією в Європі та США. Дані вітчизняних авторів (Кіра Е.Ф., 2001) свідчать, що серед інфекційних захворювань піхви вульвовагінальний кандидоз міцно займає одне з провідних місць в структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності, поступаючись лише бактеріального вагінозу. Про захворювання та методи його лікування розповідає канд. мед. наук Гюльдана Рауфовна Байрамова, Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН.
У зв'язку з вираженою тенденцією до поширення кандидозу особливу важливість у даний час набуває проблема його лікування, особливо терапія захворювання з хронічнимрецидивуючим перебігом. Слід зазначити, що в цьому випадку багато авторів відзначають доцільність подовження курсів терапії. При використанні засобів локального дії тривалість лікування зростає в 2 рази. Для запобігання розвитку рецидивів в даний час рекомендують застосування локальних антімікотіческіх коштів за 6 днів до і 6 днів після менструації. При важкому перебігу захворювання деякі автори (Уілсон і співавт., 1999) рекомендують застосування щодня протягом 1місяця системних антимикотиков (флуконазол) по 150 мг у поєднанні з локальним введенням препарату.
Застосовувані до недавнього часу препарати, пов'язані з неспецифічним методам терапії, такі, як тетраборат натрію в гліцерині, рідина Кастеллані, генціан-віолет, та ін є патогенетично необгрунтованими, тому що фунгіцидною і фунгістатичною дією не володіють.
З метою лікування кандидозу використовуються наступні основнігрупи протигрибкових препаратів: 1) поліени (ністатин, натаміцин, леворин, амфотерицин В та ін), 2) імідазолу (кетоконазол, клотримазол, міконазол, Гінезол-7 та ін), 3) триазолу (флуконазол, ітраконазол та ін) ; 4) інші (гризеофульвін, флуцітозін, нітрофунгін, декамін, препарати йоду та ін.)
Серед полієнових антибіотиків багато лікарів перевагу віддають ністатин, який за хімічною структурою відноситься до тетраенам. Препарат порушує цілісність цитоплазматичноїмембрани гриба, майже не всмоктується в шлунково-кишковому тракті і велика частина його виділяється з калом; біодоступність не перевищує 3-5%. Ністатин малотоксичний і, як правило, добре переноситься, він застосовується по 500 000 ОД 4-5 разів на добу протягом 10-14 днів. Нерідко для підвищення ефективності лікування ністатин перорально поєднують з місцевим його введенням у вигляді свічок по 100 тис. ОД протягом 7-14 днів. Важливо відзначити, що нерідко при використанні препарату утворюються ністатіноустойчівиештами Сandida.
Леворин - протигрибковий антибіотик, що відноситься до групи полієнів-макролідів, що продукується Actinomyces levoris. Слід зазначити, що його застосування для лікування кандидозу обмежено у зв'язку з тим, що він є токсичним, має тератогенних властивостями, протипоказаний при захворюваннях печінки, шлунково-кишкового тракту, вагітності. Леворин призначають по 500 000 ОД 3-4 рази на добу після їди протягом 10-15 днів. Деякідослідники відзначають позитивний ефект при застосуванні водорозчинній натрієвої солі леворина, що володіє більш вираженими протигрибковими властивостями. Проте слід визнати, що застосування як леворина, так і ністатину не завжди ефективно. Можливі побічні реакції у вигляді диспептичних явищ, алергічних проявів (свербіж та шкірні висипання).
Високої протівокандідозной активність має полієнових антибіотик амфотерицин В. Механізм його дії полягає взв'язуванні з ергостерину цитоплазматичної мембрани кандид і створенні пір у зовнішній мембрані грибів, що призводить до порушення їх життєдіяльності з наступною загибеллю. Висока токсичність значно обмежує застосування амфотерицину В, а вагітним він взагалі протипоказаний. Препарат використовують при системних і глибоких мікозах парентерально в умовах стаціонару.
Амфоглюкамін - полієнових антибіотик, який містить у своєму складі амфотерицин В і метилглюкамін.Механізм дії препарату схожий з амфотерицином В.
До групи полієнових антибіотиків відноситься також Натаміцин (Пімафуцин) - протигрибковий пентаеновий антибіотик широкого спектру дії. Він пов'язує стероли клітинних мембран, порушуючи їх цілісність і функцію, що призводить до загибелі мікроорганізмів. До натамицину чутливо більшість патогенних дріжджоподібних грибів, особливо Candida albicans. Натаміцин малотоксичний, не викликає подразнення шкіри і слизовихоболонок і, що дуже важливо, може застосовуватися при вагітності та в період лактації.
Пімафуцин випускається в різних лікарських формах: кишковорозчинні таблетки по 100 мг, вагінальні свічки по 100 мг, крем (30 г в тюбику), а також у вигляді суспензії для лікування кандидозу ротової порожнини та вульвовагінального кандидозу у дітей.
Застосовують Пімафуцин за наступною схемою: кишковорозчинні таблетки - по 1 таблетці 4 рази на день протягом 5-10 днів;вагінальні свічки-по 1 свічці на ніч протягом 6 днів; крем наноситься тонким шаром на поверхню слизових оболонок і шкіри 2-3 рази на день.
Одне з головних переваг препарату - можливість його застосування на ранніх термінах вагітності і в період лактації. Пимафуцин не робить тератогенної дії навіть при призначенні його вагітним у дозі 100 мг /сут.
При вагітності застосовують по 1 таблетці вагінальної препарату на ніч протягом 6 днів.
Серед препаратів імідазолового ряду найбільшу поширеність при лікуванні кандидозу отримав антимікотиками клотримазол.
Препарат викликає гальмування синтезу нуклеїнових кислот, ліпідів, полісахаридів клітиною гриба, що, в свою чергу, призводить до пошкодження клітинної оболонки і збільшення проникності оболонок лізосом. Препарат випускають у вигляді вагінальних таблеток, крему, песаріїв. Таблетку вводять в задній звід піхви на нічпротягом 6-10 днів. Клотримазол можна використовувати місцево у вигляді 1%-ного крему. Препарат протипоказаний у першому триместрі вагітності.
Широке поширення набув також Гінезол-7 що містить активну речовину - міконазолу нітрат (100 мг в кожному супозиторії). Міконазолу нітрат інгібує біосинтез ергостеролу і змінює ліпідний склад мембрани, в результаті чого викликає загибель клітини гриба. Має виражену протигрибкову дію відносно грибів родуCandida, зокрема C. albicans. Крім антимікотичного дії препарат має антибактеріальну активність щодо грампозитивних мікроорганізмів. Гінезол-7 випускається у вигляді вагінальних супозиторіїв - 7 штук в упаковці з доданим до нього аплікатором, що полегшує введення препарату в піхву. Препарат застосовують по 1 супозиторію на ніч протягом 7 днів.
Іншим препаратом з групи імідазолу є гино-травоген, що містить в своєму складі 600мг ізоконазолу нітрату. Препарат активний щодо дріжджоподібних грибів, а також грампозитивних мікроорганізмів, в т.ч. стафілококів, мікрококи і стрептококів. Зважаючи на це гино-травоген може бути використаний при інфекціях піхви грибкового та змішаного генезу.
Випускається препарат у вигляді вагінальних кульок, які вводять глибоко у піхву один раз на ніч з допомогою доданого напальчника.
Останнім часом широке застосування влікуванні кандидозу знайшов препарат гино-певаріл, що містить еконазолу нітрат. Він має виражену фунгіцидну дію, змінюючи проникність клітинних мембран гриба. Молекула еконазола містить 3 атома хлору, що полегшує розчинність препарату в ліпідах і дозволяє краще проникати в глиб тканин. Гіно-певаріл випускається у вигляді вагінальних свічок, що містять 50 і 150 мг еконазолу нітрату. Препарат призначається по 1 свічці (150 мг) протягом 3 днів. Для досягнення повногоодужання проводяться, як правило, два курси з 7-денним інтервалом.
Іншим препаратом, що містить в своєму складі еконазола нітрат, є екалін. Він випускається у вигляді крему (1 г препарату містить 10 мг еконазолу нітрату) і свічок (1 свічка містить 150 мг еконазолу нітрату). Препарат призначається по 1 свічці на ніч протягом 3 днів. Деякі автори (Золотухін Н.С. і співавт., 1999) рекомендують по 1 свічці (150 мг) протягом 15 днів.
Кетоконазол(Низорал) - високоефективний водорозчинний препарат з групи імідазолу. Механізм його дії полягає в придушенні ергостерольного біосинтезу. При цьому, взаємодіючи з цитохром С-оксидазу клітини гриба, він не пригнічує інші окислювальні і ферментативні процеси. Препарат добре всмоктується зі шлунково-кишкового тракту, створюючи відносно високі концентрації в крові і більшості органів і тканин організму. Однак застосування нізорал обмежено через його побічних ефектів: можутьспостерігатися нудота, блювання, гепатит, алопеція , Артралгії, гіпертензія, флебіт і тромбофлебіт , отит. Крім того, він пригнічує дію на функцію надниркових залоз, імунну систему. Протипоказанням до призначення даного препарату є нечутливість виділеного штаму гриба до кетоконазолу, виражені порушення функції печінки і нирок, вагітність, лактація.
Рекомендована доза не більше 400 мгна добу протягом 5 днів; препарат слід приймати під час їжі.
В даний час для лікування кандидозу використовують препарати, що відносяться до нового класу триазольних з'єднань і містять у своєму складі флуконазол. До них, зокрема, відносяться такі препарати, як дифлюкан, Мікосіст, флюкостат, Діфлазон, Форкан. Дія флуконазолу направлено на пригнічення біосинтезу стеролів мембрани грибів. Препарат зв'язує групу гема-залежного від цитохромуР-450 ферменту ланостерол-14-деметілази грибкової клітини, порушує синтез ергостеролу, в результаті чого інгібується ріст грибів. Встановлено, що флуконазол активний при мікозах, спричинених умовно-патогенними (опортуністичними) грибами, в т.ч. роду Candida, Cryptococcus neoformans (включаючи внутрішньочерепні інфекції), Microsporum spp., Trichophyton spp. При цьому флуконазол вибірково діє на клітину гриба і на відміну від інших антімікотіческіх коштів не впливає на метаболізмгормонів, не змінює концентрацію тестостерону в крові у чоловіків і зміст стероїдів у жінок, що виключає розвиток побічних реакцій, таких, як гінекомастія , Гіпокаліємія, імпотенція та ін
Слід підкреслити, що фармакокінетичні характеристики препаратів, що містять у своєму складі флуконазол, при прийомі всередину і при внутрішньовенному введенні аналогічні, що відрізняє їх від інших антімікотіческіх коштів. Біодоступністьфлуконазолу висока і досягає 94%. Флуконазол добре абсорбується в шлунково-кишковому тракті і проникає через гістогематичні бар'єри. Його рівень у плазмі крові після прийому всередину досягає 90% від такого при внутрішньовенному введенні, а максимальна концентрація через 2 години після прийому 150 мг всередину дорівнює 244-358 мг /л (Houang E., 1990). Важливо відзначити, що абсорбція препарату з кишечнику не залежить від прийому їжі. Одна з переваг препарату - тривалий період напіввиведення зплазми (Т1 /2 ї 30 год.), у зв'язку з чим його можна застосовувати одноразово. Активність флуконазолу зберігається принаймні протягом 72 годин. Препарат виводиться з організму в основному нирками, при цьому метаболітів у периферичній крові не виявляється. Близько 80% введеної дози виділяється з сечею в незмінному вигляді. Зв'язування флуконазолу з білками плазми невелика і складає 11-12%.
При неускладненому вульвовагінальному кандидозі флуконазол призначають у дозі 150 мг одноразово. При хронічному рецидивуючому перебігу флуконазол призначають тривало. Деякі автори рекомендують застосовувати препарат 1 раз на тиждень у дозі 100 мг протягом 6 місяців (Sobel JD, 1986), інші (Сергєєв А.Ю. і співавт., 2001) - у вигляді пульс-терапії: 150 мг одноразово з інтервалом від 1 місяця до 1 тижня.
Ітраконазол є синтетичним діоксолановим похідним триазолу. Препарат має премущественно фунгістатичну дію, але може викликати і фунгіцидний ефект. Препарат не повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті, в кров надходить близько 55% від прийнятої дози. Всмоктування його істотно поліпшується в кислому середовищі при одночасному прийомі з їжею, що містить жири. Найбільші концентрації препарату виявляються в жирових тканинах і довгий час зберігаються там після відміни препарату. Ітраконазол метаболізуються в печінці.
Препарат випускається в капсулах для прийому всередину, що містять 100 мг ітраконазолу. Упаковка містить 4 або 15 капсул. Препарат призначають по 400 мг одноразово або по 200 мг протягом 3 днів.
Ітраконазол добре переноситься хворими. Серед побічних реакцій рідко зустрічаються нудота, блювання, алергічні шкірні реакції, запаморочення.
Ціклопірокс (дафнеджін) ще один з препаратів, який сьогодні успішно застосовується для лікування кандидозу. Це синтетичний протигрибковий препарат широкого спектра дії, який надає фунгіцидну дію. Ціклопірокс накопичується в клітині гриба у високих концентраціях і блокує транспорт калію, фосфатів і амінокислот, що веде до пошкодження життєво важливих клітинних структур, незворотного порушення клітинного метаболізму, порушення цілісності клітинної мембрани. Дафнеджін не токсичний, тому що впливає безпосередньо на збудник, застосовується місцево, зручний у застосуванні (випускається в різних лікарських формах - крем, свічки, розчин). Препарат високоактивний щодо дерматофітів і дріжджоподібних грибів, активний відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій, помірно активний щодо трихомонад і слабо активний відносно хламідій і мікоплазм. Важливо відзначити, що дафнеджін може застосовуватися починаючи з ранніх термінів вагітності.
Для лікування вульвовагінітів грибкового або змішаного генезу застосовують комбіновані препарати (макмірор, тержинан, кліон-Д-100 та ін.)
Макмірор-комплекс містить у своєму складі 500 мг ніфуратель і 200 000 ОД ністатину і володіє широким спектром дії (антибактеріальну, антимікотичним і антітріхомонадного). Препарат призначають по 1 вагінальної свічці на ніч протягом 8 днів.
У лікуванні інфекційних вульвовагінітів змішаної етіології використовують комбінований препарат Тержинан. Його призначають по 1 таблетці вагінальної на ніч протягом 10 днів. До складу цього препарату входять: тернідазол (похідне імідазолу), активно впливає на анаеробний компонент мікрофлори піхви і трихомонади; неоміцину сульфат - аміноглікозидний антибіотик широкого спектру дії; ністатин - полієнових антибіотик; преднізолон - глюкокортикостероїд, що дозволяє швидко купірувати в гострій стадії симптоми запалення (гіперемію , біль, свербіж і т.д.). Зміст преднізолону в препараті тержинан складає всього 3 мг. Для лікування локальних запальних процесів (виключаючи вірусні) преднізолон може застосовуватися саме в мікродозах в поєднанні з антимікробними препаратами.
Кліон-Д-100 - також комбінований препарат, до складу якого входить 100 мг метронідазолу та 100 мг міконазолу нітрату; випускається у вигляді вагінальних таблеток. Кліон-Д-100 застосовують по 1 свічці на ніч протягом 10 днів, змочивши водою для кращого розчинення в піхву.
Слід зазначити, що призначення еубіотиків на другому етапі терапії вульвовагінальномукандидозу повинно бути індивідуальним в кожному конкретному випадку.
Стаття опублікована в журналі вісник