Чл.-кор. РАМН, професор М.М. Яхно, к.м.н. В.В. Захаров
ММА імені І.М. Сеченова
Психічні розлади, перш за все когнітивні й емоційні порушення, є одним з найбільш частих проявів органічних захворювань головного мозку. У тих випадках, коли порушення пам'яті та інших когнітивних функцій виражені настільки, що перешкоджають здійсненню професійної і соціальної діяльності в колишньому обсязі і якості, прийнято говорити про деменції. Особливо часто деменція відзначається в літньому віці. Згідно популяційних досліджень від 5 до 20% літніх осіб мають деменції. Деменція і преддементних когнітивні розлади регулярно поєднуються з емоційними порушеннями, перш за все у вигляді депресивних і тривожно-депресивних розладів[22].
Безумовними лідерами у списку причин деменції у літніх є хвороба Альцгеймера і судинна мозкованедостатність. Хронічні прогресуючі форми церебральної недостатності судинної етіології традиційно позначаються у вітчизняній літературі терміном дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ)[15]. Патогенез ДЕ є досить складним і пов'язаний як з хронічною гипоперфузия головного мозку, так і з повторними гострими порушеннями мозкового кровообігу, а також, в ряді випадків з ліквородинамічними порушеннями і вторинним нейродегенеративних процесом[35,29,34].
Феномен роз'єднання в патогенезі психічних порушень при ДЕ
Провідну роль у формуванні когнітивної недостатності при ДЕ грає поразка глибинних відділів білої речовини головного мозку і базальних гангліїв, Що призводить до порушення зв'язку лобних головного мозку і підкіркових структур (феномен роз'єднання). Механізм формуванняроз'єднання зв'язується в першу чергу з артеріальною гіпертензією та розподілена. Хронічна неконтрольована артеріальна гіпертензія призводить до вторинних змін судинної стінки ліпогіаліноз, який розвивається переважно в судинах мікроциркуляторного русла. Розвивається внаслідок цього артеріолосклероз призводить до зміни фізіологічної реактивності судин. У цих умовах зниження кров'яного тиску в результаті приєднання серцевоїнедостатності зі зниженням серцевого викиду або в результаті надлишкової гіпотензивної терапії, або в результаті фізіологічних циркадних змін кров'яного тиску призводить до виникнення гіпоперфузії в зонах термінального кровообігу. До останніх відносяться зазначені вище глибинні церебральні структури[9,23,26,37].
Гострі ішемічні епізоди в басейні глибоких пенетрують артерій призводять до виникнення невеликих по діаметру лакунарних інфарктів углибинних відділах головного мозку. При несприятливому перебігу артеріальної гіпертензії повторні гострі епізоди призводять до виникнення т.зв. лакунарного стану, який є одним з варіантів мультиінфарктна судинної деменції[25,29]. Крім повторних гострих порушень, передбачається і наявність хронічної ішемії в зонах термінального кровообігу. Маркером останньої є резреженіе перивентрикулярного або субкортікального білої речовини лейкоареозис, якийпатоморфологічні являє собою зону демієлінізації, гліозу і розширення периваскулярних просторів[9,23,26,32]. В деяких випадках несприятливого перебігу артеріальної гіпертензії можливо підгострий розвиток дифузного ураження білої речовини головного мозку з клінікою швидко прогресуючою деменції та інших проявах роз'єднання, що іноді позначається в літературі терміном хвороба Бинсвангера [30].
Нейропсихологічні прояви феномену роз'єднання
Провідну роль у формуванні когнітивних порушень при судинної мозкової недостатності грає роз'єднання лобових часток і підкоркових утворень, що призводить до виникнення вторинної дисфункції лобових часток головного мозку. Лобові частки мають дуже важливе значення в когнітивної діяльності. Відповідно до теорії А.Р. Лурія, яка розділяється в даний час переважною більшістюнейропсихології, лобові частки відповідають за регуляцію довільній діяльності: формування мотивації, вибір мети діяльності, побудова програми та контроль за її досягненням[1012]. При цьому дорзолатеральной лобова частка кори і її зв'язки з стріарних комплексом забезпечують переключення уваги, що необхідно для зміни алгоритму діяльності. Орбітофронтальної відділи беруть участь у придушенні нерелевантних мети спонукань, забезпечуючи таким чином стійкість уваги та адекватністьповедінкових реакцій. Крім того, орбітофронтальная лобова кора знаходиться в тісному взаємозв'язку з гиппокампом, забезпечуючи стійкість уваги в мнестичної діяльності[13,37].
Дисфункція лобових часток головного мозку призводить до формування дізрегуляторних синдрому. При цьому зберігаються операціональні механізми пам'яті, сприйняття, рухові і мовні навички, але порушується програмування діяльності:розвивається патологічна інертність, пов'язана з недостатністю переключення уваги або, навпаки, надмірна імпульсивність внаслідок нестійкості довільного уваги, або різні їх поєднання[1012].
Інші патогенетичні механізми когнітивних порушень
Крім поразки глибинних церебральних структур і виникнення феномена роз'єднання з вторинною дисфункцією лобнихвідділів головного мозку, в патогенезі когнітивних порушень безсумнівну роль грають інфаркти мозку корковою локалізації. Стратегічно важливими для когнітивної діяльності є асоціативні зони лобової кори і зони стику тім'яно-скронево-потиличної кори, а також структури гіппокампового кола. В деяких випадках можливе виникнення постинсультной деменції, пов'язаної з перенесеним одиничним великовогнищевого інфарктом мозку стратегічноїлокалізації[4, 32, 40].
Не менш важливим аспектом патогенезу когнітивних розладів при ДЕ є приєднання нейродегенеративного процесу. Згідно патоморфологічні даними, співіснування судинних змін і маркерів нейродегенерации альцгеймеровского характеру (сенільні амілоїдні бляшки, нейрофібрилярних внутрішньоклітинні сплетення, апоптоз нейронів медібазальних лобих відділів, гіпокампу і скронево-тім'янихчасток головного мозку) не є рідкісним. У цих випадках прийнято говорити про змішаному судинно-дегенеративному характері деменції. Частота зустрічальності змішаної деменції значно перевершує очікувану при випадковому збігу двох хвороб. Цей факт має теоретичне пояснення: гіпоксія є чинником, що прискорює нейродегенеративні зміни, причому особливо чутливі до гіпоксії нейрони гіпокампу[27]. Тому, судинна мозкованедостатність розцінюється в даний час як фактор ризику і один з патогенетичних механізмів розвитку хвороби Альцгеймера. Таким чином, принаймні у частини хворих істотний внесок у розвиток когнітивних розладів вносить супутній дегенеративний процес[34, 36].
Патогенез емоційних порушень при ДЕ
Досить складним і різноріднимпредставляється патогенез депресивних симптомів при ДЕ та їх взаємозв'язок з когнітивними розладами. Поперше, емоційні порушення, як і когнітивні, можуть бути результатом вторинної дисфункції лобових відділів головного мозку. Відомо, що зв'язки дорзолатеральной лобової кори і стріарного комплексу беруть участь у формуванні позитивного емоційного підкріплення при досягненні мети діяльності. Порушення цих зв'язків в результаті феномена роз'єднання буде приводити до недостатностіпозитивного підкріплення і, як наслідок, до хронічної фрустрації, що є передумовою виникнення депресії[13, 38].
Депресивні симптоми регулярно описуються при ураженні лобових часток головного мозку різної етіології[13]. Проте слід мати на увазі, що деякі прояви лобової дисфункції можуть імітувати депресію в відсутність справжнього зниження фону настрою. Мова йде про мотиваційних розладах внаслідок порушення зв'язківцінгулярной звивини і лімбічної системи. Добре відома також нестійкість зовнішнього афекту, що пов'язано з надлишковою рухливістю довільної уваги і зниженням критики в результаті дисфункції орбітофронтальної кори[1013, 45].
Поряд з біологічними передумовами депресії при лобовій дисфункції, безсумнівну роль відіграють також психогенні чинники. Безумовно, переживання своєї наростаючої інтелектуальної і, як правило, рухової нездатності вноситьсвій внесок у формування депресивних розладів, принаймні, на ранній стадії деменції, за відсутності вираженого зниження критики.
Наявність емоційних порушень здатне посилювати вираженість когнітивних розладів изза підвищення рівня тривоги і пов'язаних з цим труднощів зосередитися, невпевненості та очікування невдачі. Таким чином, взаємозв'язку когнітивних і емоційних порушень досить складні. Обидва види психічних розладів пов'язані наявністюзагальних патогенетичних факторів (феномен роз'єднання і лобова дисфункція), а також здатні безпосередньо впливати один на одного по описаним вище психологічним механізмам[16].
Клінічні характеристики когнітивних порушень при ДЕ
Оскільки патогенез когнітивних розладів при ДЕ гетерогенність, клінічні прояви інтелектуального дефіциту також неоднорідні. Однак провідним вбільшості випадків є синдром підкіркової деменції або преддементних когнітивних расстройтсв. Патогенез даного виду когнітивних порушень пов'язаний з ураженням глибинних відділів білої і сірої речовини головного мозку за вказаними вище патологічним механізмам.
Термін підкіркова деменція був вперше запропонований M. Albert і співавт. в 1974 для позначення когнітивних розладів при прогресуючому над'ядерном паралічі[21]. В подальшому, аналогічні когнітивні розлади описувалися і при інших неврологічних захворюваннях: хвороби Паркінсона, судинної деменції, розсіяному склерозі і інших ураженнях глибинних церебральних структур. Сам термін не цілком вдалий, оскільки важливу роль в патогенезі підкоркових когнітивних розладів відіграє дисфункція лобової кори. Тим не менш, цей термін відбувся з клінічної точки зору і широко застосовується в літературі[26,40,49].
Підкіркова деменція характеризується насамперед сповільненістю розумової діяльності брадіфренія: хворому потрібно більше, ніж в нормі, часу і спроб для того, щоб вирішувати нагальні інтелектуальні завдання. Відзначається недостатність короткочасної пам'яті при відносній збереженості довготривалою. Таке своебразие мнестичних розладів обумовлює збереження пам'яті про події життя при вираженихтруднощі у навчанні, при одночасній роботі з декількома джерелами інформації і при вирішенні багатоетапних задач, що вимагають збереження пам'яті про проміжному результаті діяльності. Підкіркова деменція характеризується також порушенням сприйняття і моторного вираження просторових відносин, що проявляється при конструюванні і в малюнку. Інтелектуально сфера характеризується порушенням узагальнень в результаті недооцінки умов завдання та прийняття імпульсивнихрішень. На відміну від хвороби Альцгеймера і локальних поразок кори головного мозку, для підкоркових деменцій не характерні амнезія на поточні подій, апраксія, агнозія і афазія[13,21,26,40,49].
Описи когнітивних порушень при ДЕ та судинної деменції в цілому відповідають згаданої вище моделі підкоркових деменцій. Однак наявність церебральних інфарктів коркової локалізації або супутнього нейродегенеративного процесу можуть досить модифікованіклінічну картину, додаючи в неї ознаки, характерні для первинного ураження скронево-тім'яних відділів головного мозку. Супутній нейродегенеративних процес, як правило, виникає в осіб більш похилого віку. Клінічна картина когнітивних розладів при цьому може більшою мірою нагадувати хворобу Альцгеймера[3,4,13,16,18,41,49].
Клінічні особливості емоційних порушень при ДЕ
Найбільш типовим зміною емоційного стану при ДЕ є розвиток депресії. Однак, як правило, вираженість депресивних розладів не досягає ступеня великого депресивного епізоду за критеріями DSMIV. На ранніх стадіях захворювання депресія при ДЕ носить іпохондричні риси. Виразність іпохондрії, однак, зменшується в міру прогресування судинної мозкової недостатності. Тяжкість депресивних симптомів при ДЕ залежить від стадії захворювання та вираженостіневрологічних порушень. Є також зв'язок з вираженістю когнітивних розладів і наявністю деменції: при цьому відзначається велика вираженість депресії[16].
Досить цікаві дані про клініко-нейровізуалізаційних порівняннях. У роботі Т.А. Янакаевой було показано, що наявність і тяжкість симптомів депресії залежать від вираженості вогнищевих змін білої речовини лобових часток головного мозку і нейровізуалізаційних ознак ішемічного пошкодженнябазальних гангліїв. Ці спостереження свідчать про біологічну природу депресії при ДЕ, ймовірно, пов'язаної головним чином з феноменом лобно-підкоркового роз'єднання[16].
Діагноз і диференціальний діагноз судинної деменції
У диференціальному діагнозі судинної та первинно-дегенеративної деменції дуже важливу роль відіграє поєднання когнітивних порушень та інших клінічних проявівфеномена роз'єднання. До останніх відносяться псевдобульбарний синдром, олігобрадікінезія, апраксія ходьби, постуральні і тазові розлади. У типових випадках когнітивні розлади підкоркового характеру і симптоми депресії в поєднанні з вищевказаними неврологічними порушеннями відзначаються у літнього пацієнта з історією повоторних інсультів і довгостроково існуючого судинного захворювання, наприклад, гіпертонічної хвороби або церебрального атеросклерозу[3,17,18,35].
Важливу роль у верифікації судинної природи когнітивних і емоційних порушень відіграють методи нейровізуалізації: КТ і МРТ головного мозку. В даний час діагноз судинної деменції вважається неправомірним без нейровізуалізаційні підтвердження. Типовими знахідками для ДЕ є вогнищеві і дифузні зміни білої речовини, постішеміческіе кісти і церебральна атрофія. За деякими даними, вираженість змін білої речовини корелює звираженістю когнітивних і емоційних порушень при ДЕ[3,9,17,18].
Фармакотерапія психічних порушень при ДЕ
Лікування когнітивних і емоційних порушень при ДЕ повинно бути, по можливості, етіотропних або патогенентіческім. Оскільки в основі психічних порушень так само як і інших симптомів ДЕ лежить судинне захворювання головного мозку, першочергове завдання лікаря корекція факторів ризику інсульту і усунення або зменшення вираженості хронічної ішемії головного мозку. Лікування артеріальної гіпертензії, призначення антиагрегантів, хірургічна корекція атеросклеротичного звуження магістральних артерій, безсумнівно, сприяє профілактиці наростання когнітівих розладів і, за деякими даними, зменшенню вираженості наявного когнітивного дефекту. Важливе значення має також контроль гіперліпідемії,гіперглікемії, лікування інших соматичних захворювань[7].
Патогенетично обгрунтовано застосування препаратів з вазоактивними, нейропротектівнимі і метаболічними властивостями. Вазоактивні препарати покращують церебральну мікроциркуляцію, впливаючи на тонус артеріол і реологічні властивості крові. Широко застосовуються на практиці такі препарати, як танакан, вінпоцетин, пентоксифілін, вазобрал, блокатори кальцієвихканалів (німодипін, циннаризин, флунаризин та ін.) Дані препарати мають здатність зменшувати вираженість когнітивних розладів при ДЕ. При цьому, як правило, найбільший ефект відзначається в найбільш рухливих когнітивних сферах, таких як напруженість уваги і пам'ять[7].
Мета застосування нейропротектівних препаратів поліпшити виживання нейронів в умовах хронічної ішемії та гіпоксії, що сприяє вторинній профілактиці наростання вираженостікогнітивних та інших неврологічних розладів. Враховуючи важливу патогенетичну роль процесів перекисного окиснення ліпідів в ішемічному пошкодженні, нейропротектівним дією можуть володіти препарати з антиоксидантними властивостями. Oбсуждается ймовірний антиоксидантний ефект селегеліна, токоферолу і танакана. Найбільший клінічний досвід застосування при ДЕ є щодо танакана, який поєднує в собі як вазоактивні, так інейропротективні властивості. Даний препарат у ряді досліджень показав здатність зменшувати вираженість когнітивних, емоційних і суб'єктивних симптомів ДЕ. Однак здатність танакана модифіковані перебіг захворювання потребує додаткового вивчення[8,19,28,31].
Нейропротектівним потенціалом володіють також препарати, що зменшують вміст внутрішньоклітинного кальцію в нейронах, такі як нимодипин, Оскількинакопичення кальцію підсилює енергетичні процеси і сприяє загибелі нейронів. Симптоматичний ноотропний ефект і потенційна можливість модифікувати перебіг захворювання описується також у блокатора NMDA-рецепторів Акатінол мемантину[7,36].
Нейрометаболіческая терапія застосовується з симптоматичною метою для зменшення вираженості когнітивних і інших неврологічних порушень. Крім того, за деякими даними, метаболічна терапія маєможливістю модифікувати перебіг захворювання. Класом препаратів, спеціально синтезованих для застосування в якості ноотропних засобів, є ГАМК-ергічні препарати: пірацетам і його модифікації. Ефективність терапії багато в чому залежить від режиму дозування. Більш доцільно внутрішньовенне застосування в досить високих дозах[7].
Як нейрометаболічною терапії добре зарекомендував себепептідергіческіх препарат церебролізин. Церебролізин містить вільні амінокислоти і поліпептиди, які як показують експериментальні спостереження, мають нейротрофическим ефектом[2,6]. Показано, що церебролізин при внутрішньовенному введенні в дозах 1530 мл надає сприятливу дію, головним чином, на когнітивні функції, сприяючи поліпшенню концентрації уваги, мнестичних функцій та інтелектуальних процесів[1,14,20,35,39].
Як ноотропних препаратів використовуються ацетілхолінергіческой препарати, Враховуючи роль ацетілхолінергіческой медіації в процесах уваги і пам'яті. В даний час доведено, що інгібітори ацетилхолінестерази, такі як ривастигмін і амірідін, покращують когнітивні функції при деменції альцгеймеровского типу. При ДЕ та судинної деменції ці препарати доцільно призначати при змішаному характері деменції знаявністю супутнього дегенеративного процесу. Слід зазначити, що інгібітори ацетилхолінестерази можуть підсилювати вираженість депресії. Тому при поєднанні когнітивних та емоційних розладів лікування слід починати з корекції симптомів депресії. З метою посилення ацетілхолінергіческой медіації як при хворобі Альцгеймера, так і при судинній деменції також використовується попередник ацетилхоліну гліатілін[7, 36].
У психофармакотерапії депресії,пов'язаної із судинною мозковою недостатністю, краще призначення препаратів з мінімальним холінолітичною ефектом, оскільки останній може сприяти збільшенню ваги когнітивних розладів. Найбільш доцільне застосування селективних блокаторів зворотного захоплення серотоніну, Таких як флуоксетин[36]. Легкий антидепресивний ефект при судинної моговой недостатності описується також у танакана, який можезастосовуватися при неважко симптоматичної депресії, пов'язаної з ДЕ[31].
Висновок
Таким чином, когнітивні й емоційні порушення є закономірною складовою частиною клінічної картини дисциркуляторної енцефалопатії. В основі психічних розладів при ДЕ лежить ураження глибинних відділів півкуль головного мозку (базальних гангліїв і глибинних відділівбілої речовини), пов'язане як з хронічною гипоперфузия, так і з повторними гострими порушеннями мозкового кровообігу. Поразка глибинних церебральних відділів веде до роз'єднання зв'язків лобових відділів та підкоркових структур, що і призводить до виникнення вторинної дисфункції лобових часток головного мозку, проявом якої є когнітивні розлади підкірково-лобного характеру і симптоми депресії. Лікування психічних розладів судинної етіології має включати яклікування основного судинного захворювання, так і вазоактивні, нейропротективні та метаболічні препарати.
Література:
1. Верещагін Н.В., Лебедєва Н.В. Легкі форми мультиінфарктна деменції: ефективність церебролізину. //Сов.Медіціна.-1991.-N.11. c.68.
2. Віндіш М. Церебролізин новітні результати, що підтверджують різнобічну дію ліків. //В кн.: Третій Міжнародний Симпозіум зЦеребролізин. 1991. Москва. С.81106.
3. Дамулін І.В. Дисциркуляторна енцефалопатія в літньому і старечому віці. //Автореферат дисс докт.мед.наук. М. 1997. С.32.
4. Дамулін І.В. Судинна деменція. //Неврологічний Ж. 1999. Т.3. - № .4. С.411.
5. Дамулін І.В., Оришіч Н.А., Іванова О.О. Нормотензивна гідроцефалія. //Неврол. Ж. 1999. Т.4. - № .6.-С.5156.
6. Дамулін І.В.,Захаров В.В., Левін О.С., Йолкін М.Н. Використання церебролізину в нейрогеріатріческой практиці. //В сб: М. М. Яхно, І. В. Дамулін (ред): Досягнення в нейрогеріатрії. Москва, 1995. Ч.1. С.100115.
7. Захаров В.В., Дамулін І.В., Яхно Н.Н. Медикаментозна терапія деменцій. Клінічна фармакологія і терапія. 1994. Т.3. - № 4. С.6975.
8. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Застосування танакана при порушенні мозкового і периферичного кровообігу. //РосійськийМедичний Журнал. 2001. Т.9. - № 15. С.645649.
9. Левін О.С., Дамулін І.В. Дифузні зміни білої речовини (лейкоареоз) і проблема сосудістойй деменції. //В кн. під ред. М. М. Яхно, І. В. Дамулін: Досягнення в нейрогеріатрії. 1995. Ч.2. С.189231.
10. Лурія А.Р. Вищі кіркові функції людини. Изд.2. Москва: видавництво МДУ, 1969 р..
11. Лурія А.Р. Основи нейропсихології. Москва: видавництво МДУ, 1973.
12. Лурія.А.Р. Лобові частки і регуляція психічних процесів. М., Изд-во Московського Університету, 1966.
13. Піліпоніч А.А., Захаров В.В., Дамулін І.В. Лобова дисфункція при судинної деменції. //Клінічна геронтологія. 2001. Т.5. - № 6. С.3541.
14. Соловйов О.І. Нейротропну дію церебролізину за даними комп'ютеризованої топографії та візуального аналізу ЕЕГ. //В кн.: Третій Міжнародний Симпозіум з Церебролізин. 1991.Москва.-с.6170.
15. Шмідт Є.В. Класифікація судинних уражень головного іспінного мозку. //Ж. Невропатології та психіатрії. 1985. Т.85. С.192203.
16. Янакаева Т.А. Емоційно-афективні порушення при дисциркуляторній енцефалопатії і хвороби Паркінсона. //Автореферат дисс канд.мед.наук. М. 1999.
17. Яхно Н.Н., Левін О.С., Дамулін І.В. Зіставлення клінічних та МРТ-даних при дисциркуляторній енцефалопатії.Повідомлення 1: рухові порушення. //Неврол. Ж. 2001. Т.6. - № .2. С.1016.
18. Яхно Н.Н., Левін О.С., Дамулін І.В. Зіставлення клінічних та МРТ-даних при дисциркуляторній енцефалопатії. Повідомлення 2: когнітивні порушення. //Неврол. Ж. 2001. Т.6. - № .3. С.1019.
19. Яхно Н.Н., Дамулін І.В., Захаров В.В., Йолкін М.Н., Єрохіна Л.Г., Стаховська П.В., Чекнева Н.С., Сусліна З.А., Тімербаева З. Л., Федін П.А., Бодарева Е.А., Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Івашкін В.Т., Григор'єв Ю.В., Первозванский Б.Є. Застосування танакана при початкових стадіях судинної мозкової недостатності: результати відкритого багатоцентрового дослідження. //Неврологічний журнал. 1998. Т.3. - № .6. С.1822.
20. Яхно Н.Н., Дамулін І.В., Захаров В.В., Левін О.С., Йолкін М.Н. Досвід застосування високих доз церебролізину при судинної деменції. Тер Архів. 1996. Т.68. - № 10. С.6569.
21. Albert M.L. Subcortical dementia. In: Alzheimers disease: Senile Dementia and Related Disorders. New York, Raven Press, 1978 V.7 pp 173180.
22. Amaducci L., Andrea L. The epidemiology of the dementia in Europe. In: A.Culebras, J.Matias Cuiu, G.Roman (eds): New concepts in vascular dementia. Barselona: Prous Science Publishers, 1993 pp 1927.
23. Awad I.A., Masaryk T., Magdinec M. Pathogenesis of subcortical hypertense lesions on MRI of the brain. //Stroke. 1993. V.24. P.13391346.
24. Cummings J.L., Benson D.F. Subcortical dementia. Review of an emerging concept. //Arch Neurol. 1984. V.41. P.874879.
25. Fisher C.M. Lacunar strokes and infarcts. //Neurology. 1982. V.32. P.871876.
26. Inzitari D., Marinoni M., Ginanneschi A. Pathophysiology of leucoaraiosis. //In: New concepts in vascular dementia. A.Culebras, J.Matias Guiu, G.Roman (eds). Barcelona: Prous Science Publishers. 1993. P.103113.
27. Iqbal K., Winblad B., Nishimura T., Takeda M., Wisniewski HM (Eds) Alzheimers Disease: Biology, Diagnosis and Therapeutics John Willey and Sons Ltd, 1997 830 p.
28. Israel L., DellAccio E., Martin G., Hugonot R. Extrait de Ginkgo biloba et expercises dentrainement de la memoire. Evaluation comparative chez des personnes agees ambulatoires. //Psychol Med. 1987. V.19. P.14311439.
29. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall J. Multiinfarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly. //Lancet. 1974. V.2.-P.207210.
30. Hachinski V.C. Binswanger disease: neither Binswangers nor a disease. //J. Neur. Sci. 1991. V.103. P.113.
31. Halama P. Was leistet der Spezialextrakt (Egb 761) //Therapiewoche. 1990. V.40. P.37603765.
32. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. //In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. New York etc.: Marcel Dekker, Inc. 1994. P.335351
33. Huber S.J., Shuttleworth E.C., Paulson G.W. et al. Cortical vs subcortical dementia: neuropsychological differences. Arch Neurol. 1986. V.43. P.392394.
34. Кalaria RN, Lewis H., Cookson NJ, Shearman M. The impact of certebrovascular disease on alzheimers pathology in elderly. //Neurobiol. aging. 2000. V.21.-N.1.S.-P.S.6667.
35. Kofler B., Erhart C., Erhart P. Harrer G. A multidimentional approach in testing nootropic drug effects (Cerebrolysin). //Arch. Gerontol. Geriatr. 1990. V.10. Р.128140.
36. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. //-Martin Dunitz Ltd. 2000. P.145.
37. Roman G.V. Vascular dementia: NINDS AIREN diagnostic criteria. //In: New concepts in vascular dementia. A.Culebras, J.Matias Guiu, G.Roman (eds). Barcelona: Prous Science Publishers. 1993. P.19.
38. SaintCyr J.A., Taylor A.E., Nikolson K. Behavior and basal ganglia. //In: WJWeiner, AELang (eds): Behavioral Neurology of Movement Disorder. Adv Neurol. 1995. V.65. P.129.
39. SuchanekFrohlich H., Wunderlich E. Uber die Wirksamkeit eines Aminosaure Peptid Randomisierte Doppelblind Placebo Vergleichsstudie. //Neuropsychiatrie. 1986. V.1. N.1. P.4548.
40. Tien R. The Dementias: Correlation of Clinical Features, Pathophisiology, and Neuroradiology. //A. J. R. 1993. V.161. P.245255.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.