Професор І.В. Дамулін
ММА імені І.М. Сеченова

ВНині в неврологічній практиці широко використовуються лікарські препарати, що покращують мозковий кровообіг і метаболізм. Ці кошти надають пряме активуючий вплив на структури головного мозку, покращують здатність до навчання, пам'ять і розумову діяльність, а також підвищують стійкість центральної нервової системи до ушкоджують впливів. Бурхливий розвиток ринку цих лікарських засобів обумовлено як появою нових лікарських препаратів, так і розширеннямобласті застосування вже відомих і добре себе зарекомендували ноотропних засобів.

Ноотропні препарати (Синоніми: активатори церебрального метаболізму, цереброактівние препарати) - сполуки, які діють на центральну нервову систему, підсилюючи когнітивні можливості (покращують пам'ять, увагу, орієнтацію і т.д.). Термін «ноотропи» (від грецького «ноос» - мислення і «тропос» - прагнення, вперед) був вперше використаний в 1972 р. CorneliaGiurgea для опису ефекту введеного на ринок за 2 роки до цього пірацетаму, розробленого бельгійською фірмою UCB[24]. Однак надалі цей термін став використовуватися для позначення інших за хімічною структурою лікарських засобів, здатних поліпшувати когнітивні (або пізнавальні) функції, впливаючи на метаболічні процеси в нейронах.

Показання для призначення препаратів, що поліпшують мозковий кровотік і метаболізм, вельмирізноманітні - судинні захворювання головного мозку, як гострі (інсульти), так і хронічні (дисциркуляторна енцефалопатія і одне з її найбільш важких проявів - судинна деменція ), травматичні пошкодження головного мозку (гостра стадія і наслідки черепно- мозкової травми), коматозні стани різного генезу, деменція при хворобі Альцгеймера і алкоголізм, енцефалопатії різного генезу. Враховуючи частузустрічальність подібних розладів у літніх, ці препарати широко використовуються в нейрогеріатріческой практиці. Крім того, ноотропні засоби застосовуються в дитячій практиці - при затримці психічного розвитку та різних за генезу енцефалопатіях (постгіпоксичної, посттравматичної). Крім органічних захворювань головного мозку, ці препарати знаходять застосування і при функціональних розладах (вегетативна дистонія, астенія).

До власне «ноотропною» відносятьсяпрепарати, переважно впливають на церебральний метаболізм і таким способом поліпшують когнітивні функції. Ця властивість є основним, а іноді і єдиним. Крім того, існує велика кількість т.зв. ноотропних препаратів змішаної дії, які впливають не тільки на метаболічні процеси в головному мозку, але й здатні поліпшувати церебральний кровотік. Таким чином, позитивний ефект складається з двох складових - нормалізації метаболізму і поліпшеннякровотоку. Вдалим прикладом препарату змішаного дії з широким спектром терапевтичних ефектів є Інстенон.

Цей препарат є комбінацією вазоактивного похідного теофіліну - етофіллін, центрального стимулятора етамівана і церебрального метаболіка гексобендіна (табл. 1).
Інстенон приводить до поліпшення психомоторних функцій, відзначено позитивну дію препарату на функцію уваги, більш короткимстає час реакції[22]. Подвійне сліпе дослідження, проведене WE Scholing і H.D. Clausen[23], Показало, що літні пацієнти добре переносять Інстенон, При цьому після 6-тижневого курсу терапії відмічено достовірне поліпшення мнестичних функцій, мислення і працездатності. Результати подвійного сліпого плацебо-контрольованого клініко-електроенцефалографічного дослідження, проведеного B. Saletu і J. Grunberger[22], Свідчать проте, що на тлі призначення інстенон знижується потужність в діапазоні d-хвиль і наростає активність a-і b-спектра. Сприятливий ефект інстенон при дисциркуляторній енцефалопатії (ДЕ) проявляється як клінічним поліпшенням, так і нормалізацією електроенцефалографічні показників[2,9,10,12]. Після курсу терапії у пацієнтів з ДЕ відзначене поліпшення церебральної гемодинаміки[2]. Безсумнівним достоїнством інстенон є здатність покращувати показники бронхіальної прохідності,підвищувати толерантність хворих до фізичних навантажень за рахунок позитивного інотропного дії на міокард, що особливо важливо в нейрогеріатріческой практиці[1]. Скільки-небудь істотних побічних реакцій на тлі терапії інстеноном не відзначено[11,17,20,21].

Проведене в клініці нервових хвороб ім. А.Я. Кожевникова ММА імені І.М. Сеченова дослідження[5]показало, що Інстенон є ефективним препаратом для лікуванняДЕ, Позитивний ефект був відзначений у більшості хворих (рис. 1-3). Відзначалася певний зв'язок ефективності досліджуваного препарату та вихідної тяжкості стану - поліпшення було більш виражено у пацієнтів без деменції і при II стадії ДЕ. У той же час у більшості хворих з судинною деменцією і III стадією ДЕ препарат також надавав позитивний ефект, хоча і більш слабкий. Слід підкреслити, що препарати, що покращують мозковий кровообіг і нейрональний метаболізм,потенційно більш ефективні, якщо вони призначаються на ранніх стадіях судинної мозкової недостатності, коли вираженість когнітивних порушень не досягає ступеня деменції[3,6,15].

Терапія інстеноном в бoльшей мірою впливала на стан когнітивних функцій, ніж на вираженість клінічних неврологічних порушень. Порівняння в динаміці результатів виконання нейропсихологічних тестів показало, що досліджуваний препарат сприятливо впливає на сферу пам'яті і рухові навички хворих із ДЕ. У мнестичної сфері найбільш значуща позитивна динаміка відзначалася в тестах з інтерференцією: обсяг відстроченого (після інтерференції) відтворення в тесті на заучування 10 слів достовірно збільшився, у той час як обсяг безпосереднього (без інтерференції) відтворення залишився тим самим. Динаміка виконання тесту «трійки», де пацієнту потрібно одночасно запам'ятати дві конкурентні серії слів, булабільш значуща, ніж динаміка результатів заучування 10 слів, де для запам'ятовування пред'являлася одна серія слів.

Позитивний ефект терапії інстеноном на запам'ятовування і відтворення не залежав від модальності і відзначався як у зоровій, так і в слухо-мовленнєвої пам'яті. Однак позитивну динаміку зазнали в основному результати складних у когнітивному відношенні тестів, що свідчить про здатність інстенон впливати на найбільш рухливі складові когнітивноїдіяльності, такі як здатність одночасно вирішувати декілька завдань, стійкість до інтерференції, активний пошук сліду пам'яті. Дані функції тісно пов'язані з рівнем мимовільної уваги. Подібні результати отримані і в інших дослідженнях. Так, за даними клініко-нейропсихологічного дослідження, проведеного Л.С. Кругловим[7], Поліпшення проявляється переважно зменшенням стомлюваності і збільшенням розумової працездатності з одночасним досягненням більшоїстійкості уваги. Таким чином, інстенон, ймовірно, діє на пам'ять опосередковано, покращуючи увагу і ефективність обробки інформації при запам'ятовуванні і відтворенні. Це узгоджується з уявленням, що один з діючих компонентів інстенон - етаміван - підсилює висхідні активують впливу ретикулярної формації стовбура головного мозку[8,12,20]. Відомо, що активують впливу ретикулярної формації є одним з основних функціональних механізмів забезпеченнямимовільної уваги. На клітинному рівні дію Аналептики пов'язують з впливом на бензодіазепіновие і ГАМК-ергічні рецептори, що в кінцевому підсумку призводить до поліпшення передачі інформації[18]. Крім цього, слід враховувати і вплив на швидкість виконання інтелектуальних операцій похідних ксантину, до яких відносяться теофілін і його дериват етофіллін, що входить до складу інстенон. Однак результати вивчення клітинних механізмів дії ксантинових похіднихдосить суперечливі. H. Ashton[15]вважає, що гальмування ксантинами нуклеотідфосфодіестерази, що приводить до зменшення утилізації цАМФ та посилення центрального та периферичного дії цього нуклеотиду, безсумнівно. Однак клінічний ефект похідних ксантину може бути пов'язаний і з блокуванням аденозинових рецепторів, оскільки передбачається, що володіє гіпногенной активністю аденозин є фізіологічним модулятором центральних активуючих систем[15].

Сприятливий вплив інстенон на концентрацію уваги також пов'язане з впливом на патогенетичні фактори когнітивних порушень при ДЕ - порушений церебральний кровотік і метаболізм. Вважається, що під дією теофіліну відбувається збільшення кровотоку в ішемізованої зоні[20]. Однак дія на церебральний метаболізм, ймовірно, більш важливо, ніж судинорозширювальний ефект, оскільки тонус церебральних судин залежить в основномувід місцевих чинників, тому в умовах ішемії склерозовані мозкові судини, мабуть, уже максимально розширені[15]. Під дією що входить до складу інстенон гексобендіна активується гліколіз, що призводить до збільшення утилізації глюкози та кисню[16].

Разом з тим відсутність статистично значимого зміни обсягу пам'яті в тесті на заучування 10 слів і відсутність динаміки пізнавання візуального матеріалу свідчить про те, щоІнстенон, можливо, не впливає на первинні процеси консолідації сліду пам'яті. Однак при судинної мозкової недостатності (на відміну від хвороби Альцгеймера) порушення пам'яті мають в основному динамічну природу. При цьому провідним механізмом мнестичних розладів вважається недостатність обробки інформації на етапах запам'ятовування і відтворення внаслідок дефіциту уваги і порушення регуляції мнестичної діяльності. Препарат, ймовірно, впливає саме на ці механізми пам'яті.

Тому Інстенон особливо показаний при пов'язаних із судинною патологією головного мозку порушення пам'яті. Крім того, зниження пам'яті у літніх навіть в рамках однієї нозологічної форми, як з етіологічної, так і з патогенетичної точки зору носить гетерогенний характер, що зумовлено комплексністю і багатофакторністю патологічних змін. Тому ефективність того чи іншого методу терапії слід чекати лише у частини хворих (т.зв.«Відповідають на лікування хворі»)[19].

Інша когнітивна сфера, в якій була зафіксована позитивна динаміка під впливом терапії - це психомоторні функції. Після лікування достовірно покращився виконання проби на реципрокні координацію, зросла її швидкість. В основі сприятливого впливу інстенон на рухові здібності хворих лежать, мабуть, аналогічні механізми, що і в сфері пам'яті. Слід зазначити, що діспраксіядинамічного характеру є характерною особливістю когнітивних порушень при субкортікальной деменції (зокрема, внаслідок судинної мозкової недостатності). Сприятливий вплив досліджуваного препарату на рухові здібності хворих підкреслює перспективність використання інстенон при когнітивних порушеннях, пов'язаних з хронічною судинною мозковою недостатністю і, можливо, інших захворюваннях, що супроводжуються когнітивними порушеннями по субкортікальнойтипу.

Вплив інстенон на клінічні неврологічні порушення у обстежених хворих було істотно меншим. Однак за деякими показниками, що відображають атактические розлади, була зафіксована статистично значуща позитивна динаміка. У літературі є вказівки на більшу ефективність інстенон при вертебрально-базилярної недостатності[17].

Після курсу лікування інстеноном достовірно покращилося самопочуття хворих:зменшилася вираженість запаморочення, шуму в голові, стомлюваності і зниження пам'яті. Позитивна динаміка була відзначена перш за все щодо тих суб'єктивних симптомів, які пов'язані зі станом когнітивних функцій (скарги на зниження пам'яті, підвищену стомлюваність). Терапія інстеноном не зробила статистично значимого впливу на симптоми, пов'язані з емоційним станом хворих, такі як головний біль і порушення сну.

Роздільний аналіз динамікикогнітивних та неврологічних порушень у пацієнтів з деменцією і без деменції виявив подібний характер змін досліджуваних показників в обох групах. Однак у пацієнтів з деменцією ефект препарату в цілому був більш слабким і рідко досягав статистичної значущості. Це цілком зрозуміло, враховуючи те, що при судинної деменції є значно більший морфологічний дефект, а наявні порушення гірше піддаються корекції[3,4,6,13,14].

Переносимість досліджуваногопрепарату була доброю у всіх обстежених хворих. Побічний ефект лікування у вигляді посилення головного болю був зафіксований лише в одного пацієнта, тяжкість її було висловлено досить незначно, надалі головний біль регресувати без додаткового лікування. Слід зауважити, що вказівки на подібні випадки є і в літературі[8,20]. В.А. Яворська і співавт.[12]вказують на можливість виникнення головних болів і почуття дискомфорту у пацієнтів із змінами зовнішньогодихання за типом гіпервентиляції, що автори пов'язують з збудливим впливом препарату на дихальний центр.

Таким чином, інстенон є вельми перспективним препаратом для застосування при ДЕ II-III стадії. Цей препарат добре переноситься і надає позитивний ефект щодо стану когнітивних функцій, самопочуття хворих, порушення рівноваги і ходьби. Інстенон може бути рекомендований до широкого застосування у пацієнтів з ДЕ.

Література:

1. Бєлоусов Ю.Б., Упніцкій А.А., Леонова М.В. Комплексне дослідження респіраторної та серцево-судинної систем при курсовому лікуванні інстеноном. //В кн.: Інстенон: Нові аспекти застосування в клінічній практиці. СБ наук. ст. -М., 1995. -С.5-13. 2. Винничук С.М. Інстенон в терапії цереброваскулярних захворювань. //В кн.: Інстенон в терапії захворювань нервової системи. СБ наук. ст. -Київ, 1998. -С.6-36. 3. Дамулін І.В. Судинна деменція. //Невролог. журн. -1999. -Т.3 № .4. -С.4-11. 4. Захаров В.В., Дамулін І.В. Діагностика та лікування порушень пам'яті та інших вищих мозкових функцій у літніх. Метод. рекомендації. Під. ред. проф. М. М. Яхно. -М., ММА, 1997. 5. Захаров В.В., Дамулін І.В., Оришіч Н.А. Використання інстенона при дисциркуляторній енцефалопатії. //Невролог. журн. -1999. -Т.4 № .6. -С.39-45. 6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Порушення пам'яті. -М.: ГЕОТАР-Мед, 2003. -160 С.
7. Круглов Л.С. Інстенон в терапії хворих пізнього віку з психоорганічним синдромом. //В кн.: Інстенон: досвід клінічного застосування. СБ наук. ст. -Санкт-Петербург, 1999. -С.153-156. 8. Лебедєва Н.В., Макарова Г.В. Зміна параметра асиметрії фронтів хвиль ЕЕГ у хворих з порушеннями мозкового кровообігу при лікуванні інстеноном. //Журн. невропатол. і психіатр. -1975. -Т.75. -С.1619-1625. 9. Румянцева С.А. До питання про механізми дії препаратів актовегін і інстенон при енцефалопатіях. //В кн.: Інстенон: Нові аспекти застосування в клінічній практиці. СБ наук. ст. -М., 1995. -С.14-29. 10. Румянцева С.А., Грідчік І.Є., Врублевський О.П. Комбінована терапія з використанням актовегіну і інстенона при енцефалопатіях різного генезу. //Журн. невролог. і психіатр. -1994. -Т.94 № 4. -С.46-51. 11. Свіщенко Є.П., Безродна Л.В. Застосування інстенона у хворих на гіпертонічну хворобу. //В кн.: Інстенон в терапії захворювань нервової системи. СБ наук. ст. -Київ, 1998. -С.57-64. 12. Яворська В.О., Машкін О.М., Гребенюк А.В. Досвід застосування інстенон у хворих з хронічною цереброваскулярною патологією. //В кн.: Інстенон в терапії захворювань нервової системи. СБ наук. ст. -Київ, 1998. -С.44-46. 13. Яхно Н.Н. Актуальні питання нейрогеріатрії. /В кн.: Досягнення в нейрогеріатрії. Під ред. М. М. Яхно, І. В. Дамулін. М.: ММА, 1995. -С.9-29.
14. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Порушення пам'яті в неврологічній практиці. //Невролог. журн. -1997. - № .4. -С.4-9. 15. Ashton H. Brain Systems Disorders and Psychotropic Drugs. -Oxford etc.: Oxford University Press, 1987. -547 P.
16. Barolin G.S. Die zerebrale Apoplexie. -Stuttgart: Enke Verlag, 1980. 17. Barolin G.S. Die vasoaktive Therapie mit Instenon. //Der informierte Artz /Gazette Medicale. -1983. -Bd.83 Nr.10. -S.34-38. 18. Coper H., Herrmann W.M. Psychostimulants, analeptics, nootropics: An attempt to differentiate and assess drugs designed for the treatment of impaired brain functions. //Pharmacopsychiat. -1988. -Vol.21. -P.211-217. 19. Galizia V.J. Pharmacotherapy of memory of memory loss in the geriatric patient. //Drug Intellig. Clin. Pharmacy. -1984. -Vol.18. -P.784-791. 20. Grinschgl G. Instenon in stroke therapy. //Prakt. Arzt. -1970. -Vol.24. -P.793-803. 21. Jovanovic U.J., Liebaldt G.P. Die klinische, biochemsche und elektroenzephalographische Untersuchung der Kombination von Hexobendin, Etamivan und Hydroxyethyltheophilline. //Artzneim.-Forsch. -1970. -Bd.20 Nr.9. -S.1223-1230. 22. Saletu B., Grunberger J. Assessment of psychoactivity and pharmacodynamics of a cerebral vasodilating hexobendine-combination by quantitative electroencephalographic and psychometric analyses. //Prog. Neuro-Psychopharmacol. -1978. -Vol.2. -P.543-551. 23. Scholing W.E., Clausen H.D. Einfluss von Instenon auf kreative menntale Functionen im Ruckbildungalter. //Wien. Klin. Wscr. -1974. -Bd.86 Nr.7. -S.190-194. 24. Waters C.H. Nootropics. //In: Alzheimer's Disease. Treatment and Long-Term Management. J.L.Cummings, B.L.Miller (eds.). -New York: Marcel Dekker, Inc., 1990. -P.53-67.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.