Д.м.н. В.В. Захаров, чл.-кор. РАМН, професор М.М. Яхно
ММА імені І.М. Сеченова

Помірні когнітивні розлади (УКР) являють собою відносно новий термін, який все частіше зустрічається в сучасній неврологічної і геріатричної літературі. Під даним терміном прийнято розуміти порушення пам'яті та інших вищих мозкових функцій, як правило, у літньої людини, які виходять за рамки вікової норми, але не призводять до соціальної дезадаптації, тобто не викликають деменції[13,22,23,35–38].

Термін «помірнікогнітивні розлади »(англ.: mild cognitive impairment) був включений в Десятий перегляд міжнародної класифікації хвороби, як самостійна діагностична позиція. Відповідно до рекомендацій МКБ-10 даний діагноз може бути виставлений за наявності наступних умов[6]:

• зниження пам'яті, уваги або здатності до навчання;
• скарги пацієнта на підвищену стомлюваність при виконанні розумової роботи;
• порушення пам'яті та інших вищихмозкових функцій не викликають деменції і не пов'язані з делірієм;
• зазначені розлади мають органічну природу.

Помірні когнітивні розлади за визначенням не пов'язані тільки з віковими змінами головного мозку або з дисметаболічних розладами, вторинними по відношенню до соматичних захворювань або екзогенних інтоксикацій. Цей термін також не докладемо до психогенним когнітівньм порушень в рамках депресії або інших психічнихрозладів, що не мають відомої органічної природи.
У вітчизняній літературі англійський термін «mild cognitive impairment» іноді перекладається також як «легке когнітивне розлад», «м'яке когнітивне розлад» або «м'яке когнітивне зниження». Ми вважаємо, що найбільш точним еквівалентом англійського терміна є вислів «помірні когнітивні розлади», так як воно в більшій мірі відповідає нормам російської мови і підкреслює значимість обговорюваноїпроблеми.

Епідеміологія УКР

Поширеність синдрому УКР серед літніх осіб вимагає подальшого уточнення. В даний дані про зустрічальності цього синдрому, базуються, в основному, на результатах двох широких епідеміологічних досліджень: Канадського Дослідження Здоров'я при старінні (Canadian Study of Health and Aging, 1997) та Італійського лонгітудинальні Дослідження Старіння (Italian Longitudinal Study of Aging,2000). У цитованих дослідженнях було отримано, що когнітивні порушення, які виходять за межі вікової норми, але не досягають вираженості деменції, відзначаються у 11-17% літніх і старих людей. Ризик розвитку синдрому УКР у віці старше 65 років протягом одного року становить 5%, а за 4 роки спостереження - 19%. При цьому в більшості випадків синдром УКР є прогресуючим станом. У 15% пацієнтів з синдромом УКР протягом одного року розвивається деменція, Що достовірно частіше, ніж у загальній популяції літніх осіб. За 4 роки спостереження 55-70% випадків УКР трансформується в деменції[18,23,24,26].

Наведені епідеміологічні дані підкреслюють важливість клінічного розпізнавання синдрому УКР в літньому віці. Очевидно, що деменція розвивається на розгорнутих стадіях захворювань головного мозку, коли можливості компенсації істотно ослаблені. Рання діагностика церебральних захворювань, на стадії додементнихкогнітивних порушень, істотно збільшує шанси на успішність терапевтичних заходів. Таким чином, практична значимість розробки концепції помірних когнітивних розладів у літньому віці полягає в залученні уваги лікарів і дослідників до більш ранніх стадіях прогресуючих церебральних захворювань, розробка діагностичних і терапевтичних алгоритмів ведення хворих з початковими симптомами мнестико-інтелектуальної недостатності з метою запобігання абоуповільнення настання деменції[7].

Етіологія і патогенез

Як і деменція, помірні когнітивні розлади є поліетіологічним синдромом, який може розвиватися в рамках широкого спектра неврологічних захворювань. Однак клініко-морфологічні зіставлення свідчать, що найчастіше клінічному діагнозу синдрому УКР відповідають патологоанатомічні маркери нейродегенеративного процесу ісудинної мозкової недостатності[22,23]. Як клінічні спостереження, так і фундаментальні дослідження останніх років незаперечно свідчать, що два названих патологічних процесу тісно взаємопов'язані на патогенетичному рівні. Існують вагомі докази того, що хронічна церебральна ішемія сприяє більш ранньому початку і більш швидкому прогресуванню нейродегенеративного процесу. З іншого боку, при найбільш поширенихнейродегенеративних захворюваннях, таких як хвороба Альцгеймера (БА) і деменція з тільцями Леві, розвиток хронічної ішемії глибинних відділів білої речовини головного мозку є закономірним. Серед патогенетичних механізмів останнього обговорюється амілоїдна ангіопатія і епізоди падіння артеріального тиску, пов'язані з вегетативною недостатністю. Таким чином, в більшості випадків когнітивні порушення в літньому віці, ймовірно, носять змішаний судинно-дегенеративнийхарактер[1,14,28,30,37].
Хоча, як уже говорилося вище, помірні когнітивні порушення в літньому віці за визначенням пов'язані не тільки зі старінням, не можна недооцінювати внесок власне вікових змін головного мозку в когнітивну дисфункцію у літньої людини. Відомо, що з віком зменшується загальна маса головного мозку, змінюються морфофункціональні властивості церебральних судин, знижується активність нейротрансмітерні систем головного мозку. Зокрема, наголошуєтьсязначне зменшення дофаминергической медіації, що, можливо, лежить в основі деяких істотних симптомів вікової когнітивної дисфункції[10,15,33].

Основні клінічні прояви синдрому УКР

Синдром УКР характеризується клінічної поліморфно, яка відображає патогенетичну різнорідність даного стану. Найчастіше на перший план виходить прогресуюче погіршення пам'яті (по P. Petersen - «амнестичнийтип УКР »). Даний тип порушень зазвичай є передвісником розгорнутої картини БА[34,35,36]. Інша поширена форма нейродегенеративного процесу - деменція з тільцями Леві - зазвичай дебютує з порушень зорово-просторового сприйняття[11]. Для судинної мозкової недостатності та захворювань з переважним ураженням базальних гангліїв більш характерні інтелектуальна інертність, брадіфренія і зниження концентрації уваги[5,9]. У клінічній картиніфронто-темпоральної дегенерації зазвичай переважають поведінкові розлади, пов'язані зі зниженням критики. У рідкісних випадках клінічна картина синдрому УКР характеризується переважанням мовних або діспрактіческіх порушень. Такі розлади характеризують початкові стадії первинної прогресуючої афазії і кортико-базальної дегенерації відповідно[34,35,36]. Когнітивні порушення при синдромі УКР, як правило, поєднуються з іншими психічними розладами (емоційними,поведінковими) і неврологічними симптомами. Характер даних симптомів також залежить від нозологічної форми УКР.

Діагноз і диференціальний діагноз

Діагностика синдрому УКР базується на суб'єктивних скаргах пацієнта на зниженні пам'яті і розумової працездатності і на даних об'єктивних методів дослідження. Для об'єктивізації когнітивних порушень широко використовуються нейропсихологічні методи. При цьому набірнейропсихологічних методик повинен бути досить простим, щоб забезпечити діагностику синдрому УКР на етапі первинного неврологічного консультування, але в той же час досить чутливим до відносно невеликим за вираженості когнітівньм розладів.

Слід зазначити, що в даний час немає загальноприйнятого методичного інструмента для нейропсихологічне діагностики синдрому УКР. Більшість рекомендованих тестів, такі як тест слухо-мовленнєвої пам'ятіРея, тест виборчого нагадування Бушко, «логічна пам'ять» Векслеровской шкали пам'яті і інші, є в значній мірі трудомісткими і вимагають не менш 15-30 хвилин для проведення та інтерпретації[23]. Тому в клінічній практиці зазвичай застосовуються більш прості методики, які добре зарекомендували себе в скринінгової діагностики деменції. Мова йде про. короткою шкалою дослідження психічного статусу (Англ. - Mini-Mental State Examination) ітесті малювання годин [5,20,30]. Однак чутливість даних нейропсихологічних методик на етапі УКР далеко не завжди достатня. Тому для уточнення діагнозу нерідко буває необхідно динамічне спостереження за пацієнтом і повторні клініко-психологічні дослідження. Наростання вираженості когнітивних порушень з часом є одним з найбільш надійних ознак патологічного характеру когнітивних розладів. Важливо відзначити, що при нормальному старіннізниження пам'яті та інших когнітивних здібностей носить практично стаціонарний характер[5,13,27].

Для диференціального діагнозу між фізіологічної вікової когнітивної дисфункцією і початковими ознаками патологічного погіршення вищих мозкових функцій істотне значення має аналіз характеру порушень пам'яті. Результативність мнестичних тестів знижується як при нормальному старінні, так і при різних нейрогеріатріческіхзахворюваннях. Так, при хворобі Альцгеймера, яка розвивається у 5-15% літніх осіб, порушення пам'яті звичайно є найпершим симптомом захворювання. Проте механізми вікового і патологічного погіршення пам'яті різні. При нормальному старінні забудькуватість пов'язана переважно зі зниженням активності запам'ятовування і відтворення, в той час як первинні механізми пам'яті залишаються збереженими. На відміну від цього при хворобі Альцгеймера порушується сама здатність засвоєння новоїінформації. Тому зовнішня організація процесу запам'ятовування в поєднанні з підказками при відтворенні в значній мірі компенсує вікову забудькуватість, але малоефективна при хворобі Альцгеймера, у тому числі на ранніх її стадіях. Ці дані лягли в основу методу диференціального діагнозу нормального і патологічного старіння, вперше запропонованого Гробера і Бушке[17,25]. В даний час методичний принцип, розроблений зазначеними авторами, використовується в тесті «5слів »[19].

Крім нейропсихологічних тестів, для діагностики синдрому УКР широко використовуються клінічні шкали, Які містять описи найбільш типових когнітивних, поведінкових і функціональних симптомів, характерних для ранніх стадій БА та інших нейрогеріатріческіх захворювань. До числа таких шкал належать клінічна рейтингова шкала деменції (КРШД) (англ. clinical dementia rating) і. загальнашкала порушень (ОШН) (англ. global deterioration scale)[31,39]. Прийнято вважати, що опис «сумнівною деменції» по КРШД та стадії «легких» порушень по ОШН відповідає синдрому УКР (див. додатки 1 і 2).

Діагноз УКР є, по суті, синдромальним. Констатація наявності когнітивних розладів, що виходять за межі вікової норми, недостатня для розуміння природи захворювання і вироблення терапевтичної тактики. Тому пацієнти зсиндромом УКР підлягають ретельному клінічному та інструментальному обстеженню з метою виявлення можливої причини порушень: початкових ознак нейродегенеративного процесу, судинної мозкової недостатності, інших неврологічних захворювань. При цьому про можливу що починається хвороби Альцгеймера буде свідчити переважання в клінічній картині порушень пам'яті, швидко прогресуючий характер розладів, відсутність осередкової неврологічної симптоматики, атрофія гіпокампу при МРТ головного мозку[1,5,28,30]. На користь судинної мозкової недостатності говорять зв'язок порушень з перенесеними інсультами, наявність вогнищевої неврологічної симптоматики, а також постішеміческіх кіст і виражених змін білої речовини при МРТ головного мозку[1,5,9]. Інші захворювання з картиною УКР мають свої специфічні риси й особливості психічного і неврологічного статусу.

Важливим етапом диференціального діагнозусиндрому УКР є виключення вторинного характеру когнітивних порушень по відношенню до системних метаболічним розладам. Пацієнти з синдромом УКР вимагають повноцінного дослідження соматичного статусу і біохімічного скринінгу крові[13]. Іншою причиною «вторинних» когнітивних розладів є емоційні порушення. Підозра на наявність депресії у пацієнта з когнітивними розладами вимагає призначення антидепресантів ex juvantibus. Однак при цьому слідуникати препаратів з вираженим холінолітичною ефектом, наприклад, трициклічних антидепресантів, так як ці препарати можуть негативно впливати на вищі мозкові функції. Навпаки, сучасні антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (пароксетин, флуоксетин, флувоксамін та ін) сприятливо впливають на когнітивні функції[13,23].

Фармакотерапія синдрому УКР

Лікуванняпацієнтів з синдромом УКР повинно бути індивідуальним і спрямованим на ті патогенетичні фактори порушень когнітивних функцій, які визначаються при клінічному і інструментальному дослідженні в кожному конкретному випадку. Нижче будуть коротко висвітлені основні групи фармакологічних препаратів, які можуть застосовуватися при найбільш частих патогенетичних варіантах синдрому УКР, пов'язаних з починається хворобою Альцгеймера, судинної мозкової недостатністю або поєднанням обохпатогенетичних факторів.

Інгібітори ацетилхолінестерази (Ремінний, ривастигмін) є препаратами першого вибору для лікування хвороби Альцгеймера. Застосування даних препаратів грунтується на добре відомих фактах про роль ацетілхолінергіческой медіації в процесах пам'яті та уваги. Сьогодні ефективність інгібіторів ацетилхолінестерази має вельми авторитетну доказову базу при легкому та помірної деменції, пов'язаної з БА[1,4,5,29].Активно вивчається також ефективність даних препаратів при судинної і змішаної деменції[1,2]. Обговорюються перспективи їх застосування на етапі УКР[23]. Теоретично, чим раніше будуть призначені інгібітори ацетилхолінестерази, тим більше очікуваний ефект. Однак з огляду на фармакоекономічні аспекти терапії інгібіторами ацетилхолінестерази, можливість системних побічних ефектів, їх призначення доцільно лише при повній впевненості лікаря в патологічному характерірозладів і в нозологическом діагнозі, що не завжди досяжно при легкій вираженості когнітивних порушень на стадії УКР.
Антагоністи NMDA-рецепторів до глутамату надають симптоматичний ноотропний ефект і, по експериментальним данньм, мають нейропротекторньм дією при хворобі Альцгеймера, судинної і змішаної деменції[12,41]. Позитивний ефект антагоністів NMDA-рецепторів пов'язаний із зменшенням нейротоксичності глутамату. Надлишковаактивність глутаматергіческой системи спостерігається як при нейродегенеративних процесі, так і при ішемії головного мозку, і грає важливу патогенетичну роль у процесах пошкодження нейронів. Як і відносно інгібіторів ацетилхолінестерази, застосування антагоністів NMDA-рецепторів при синдромі УКР теоретично виправдано, але не має поки надійної доказової бази.

Як при нейродегенеративних процесі, так і при судинної мозкової недостатності патогенетичновиправданим є вплив на мікроциркуляцію. Вазоактивні препарати дуже широко призначаються у вітчизняній неврологічної практиці при скаргах на зниження пам'яті в літньому віці[4,5]. Дані препарати добре переносяться і, на думку більшості клініцистів, надають значимий ноотропні ефект. Проте вимоги доказової медицини вимагають повторного дослідження їх ефективності при строгому дотриманні діагностичних критеріїв УКР. Відноснодеяких із зазначених препаратів такі дослідження в даний час активно проводяться. Відкритим залишається питання про тривалість застосування вазоактивних препаратів. У вітчизняній практиці вони традиційно призначаються курсами по 2-3 місяці 1-2 рази на рік. Однак з огляду на те, що синдром УКР знаменує собою певні стадії хронічного прогресуючого захворювання головного мозку, ймовірно, з патогенетичних позицій більш виправданим є тривалий, можливо, постійне застосуванняданих препаратів.

З метою впливу переважно на пов'язані з віковими змінами когнітивні симптоми можуть застосовуватися дофамінергічні препарати. Результати недавніх досліджень із застосуванням методів функціональної нейровізуалізації свідчать про роль дофамінергічних недостатності у формуванні вікової когнітивної дисфункції[15,33]. Ці дані можуть служити підставою для застосування дофамінергічних препаратівяк при значній вираженості фізіологічних вікових змін когнітивних функцій, так і у літніх осіб з патологічному синдромом УКР[З]. Ефективність агоніста дофамінових рецепторів пронорана при синдромі УКР нещодавно була показана в контрольованому клінічному випробуванні D. Nagaraja і співавт.[32].

Вельми перспектівньм є застосування в терапії когнітивних порушень у похилому віці пепдідергіческого препарату церебролізину. Даний препаратявляє собою продукт ферментативного розщеплення головного мозку свиней і складається з нізкомолеклярних пептидів і вільних амінокислот. Результати численних експериментальних досліджень свідчать, що церебролізин надає неспецифічне многомодальним позитивний вплив на нейрональний метаболізм і процеси пластичності нейронів. Тому даний препарат може застосовуватися як при нейродегенеративних процесі, так і при судинної мозкової недостатності тавікових змінах когнітивних функцій.
Патогенетично обгрунтованим є також застосування Церебролізину у відновному періоді інсульту і черепно-мозкової травми[1,4].

До теперішнього часу накопичений значний клінічний досвід застосування церебролізину. Даний препарат успішно використовується для лікування когнітивних розладів різної етіології та інсульту в нашій країні і за кордоном протягом більше 40 років[8]. Ефективністьцеребролізину була доведена в серії контрольованих клінічних випробувань із застосуванням подвійного сліпого методу дослідження. Так, нещодавно були опубліковані результати міжнародного дослідження, що проводилося на базі центрів в Канаді, Німеччині і Південної Кореї[16,21,40]. Було показано, що церебролізин надає позитивний ефект щодо когнітивних функцій при хворобі Альцгеймера з легкою та помірною вираженістю деменції, який зберігався протягом, щонайменше, 5 місяцівпісля проведеного курсу лікування. На думку С. Вае і співавт., Ноотропний ефект церебролізину при БА не поступається ефекту інгібіторів ацетилхолінестерази[16].

Таким чином, всебічне клініко-інструментальне дослідження літніх осіб зі скаргами на зниження пам'яті дозволяє виявити когнітивні порушення і встановити нозологічний діагноз ще до розвитку клінічно окресленої деменції. Це має велике практичне значення, оскільки в розпорядженні неврологів вНині є можливості ефективної терапії когнітивних порушень у похилому віці. При цьому більш рання діагностика і більш ранній початок терапії значно підвищують шанси на успіх лікування. Активне вивчення патогенезу нейрогеріатріческіх захворювань в даний час дає підстави очікувати розробки в недалекому майбутньому способів запобігання розвитку деменції при діагностиці порушень початку патогенетичної терапії на етапі синдрому УКР.

Додаток 1.

Загальна Шкала Порушень.
III стадія: Легкі когнітивні порушення.
Reisberg В., Ferris S.H., de Leon M.J et al. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. //Am J Psychiatry. -1982. -V.I 39.-P. 1136-1139

Принаймні два з наступних ознак:
• Порушення орієнтування в незнайоміймісцевості
• Зниження професійної компетентності, помітне для товаришів по службі
• Труднощі підбору слова при розмові
• Неможливість переказати прочитане
• Труднощі запам'ятовування імен нових знайомих
• Труднощі відшукання речей через зниження пам'яті про те, «що куди поклав»
• Порушення серійного рахунку
Об'єктивні ознаки когнітивної недостатності можуть бути отримані тільки при детальному нейропсихологическомдослідженні.
Когнітивні порушення призводять до зниження професійної та соціальної компетентності.
Заперечення стає механізмом психологічного захисту.
Когнітивні порушення супроводжуються симптомами тривоги від легкої до помірної вираженості.

Додаток 2.

Клінічний Рейтинг деменції.

Стадія 05: Сумнівна деменція
MorrisJ.C. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. //Neurology. - 1993. - V. 43. - P. 2412-2414.
ПАМ'ЯТЬ: неповне пригадування подій
ОРІЄНТУВАННЯ: збережена, але можуть бути неточності при називання дати
ІНТЕЛЕКТ: незначні труднощі при вирішенні складних завдань, аналізі подібностей і відмінностей, не зачіпають повсякденне життя
СОЦІАЛЬНЕ ВЗАЄМОДІЯ: незначні труднощі при збереженій незалежності
ПОБУТ: незначні труднощі
Самообслуговування: не порушено

Література:

I. Дамулін І.В. Хвороба Альцгеймера і судинна деменція. //За ред. М. М. Яхно. -М.-2002. -С.85.
2. Дамулін І.В. Терапевтичні можливості при хворобі Альцгеймера і судинної деменції. //Російський медичний журнал. -2001. -Т.9. № 7-8.
З. Захаров В.В., Локшина А.Б. Застосування препарату проноран (пірибедил) при легких когнітивних розладах у літніх хворих з дисциркуляторною енцефалопатією. //Неврологічний журнал. -2004. -Т.9. № 2. -С.30-35.
4. Захаров В.В., Дамулін І.В., Яхно Н.Н. Медикаментозна терапія деменції. //Клінічна фармакологія і терапія. -1994. -Т.З. - № 4. -С.69-75.
5. 3ахаров В.В., Яхно Н.Н. Порушення пам'яті. //Москва: ГеотарМед. -2003. -С.150.
6. Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям. Десятий перегляд. (МКБ-10). //-Женева, ВООЗ. -1995. -С.317.
7. Яхно Н.Н., І. В. Дамулін, В.В.Захаров, О.С-Левін, М. М. Йолкін. Досвід застосування високих доз церебролізину при судинної деменції. //Тер Архів. -1996. -Т.68. - № 10. -С.65-69.
8. Яхно Н.Н. Актуальні питання нейрогеріатрії. //В сб: «Досягнення в нейрогеріатрії). М. М. Яхно, І.ВДамулін (ред). -Москва: ММА ім. І. М. Сєченова. -1995. -С.9-29.
9. Яхно. Н.Н., Левін О.С., Дамулін І.В. Зіставлення клінічних та МРТ-даних при дисциркуляторній енцефалопатії. Повідомлення 2: когнітивні порушення. //Неврол.журн. -2001. -Т.6. - № .3. -С. 10.
10. Яхно Н. Н., Лавров А. Ю. Зміни центральної нервової системи при старінні //Нейродегенеративні хвороби та старіння (Посібник для лікарів) /Под ред. І. А. Завалішина, Н. Н. Яхно, С І Гаврилової. - М, 200!. - С. 242 - 261. 11.. Яхно Н.Н., Преображенська І.С, Деменція з тільцями Леві. //Неврологічний журнал. -2003-Т 8 - № 6-С .4-1!
12. Яхно Н.Н., Дам1р ^ 1н І.В., Преображенська І.С., Мхітарян Е.А. Ьолезнь Альцгеймера 'ir деменція з тільцями Леві: деякі аспекти клініки діагностики та лікування. //Російський медичний журнал. -2003. -1.11. - № .100.
13. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкі когнітивні розлади в літньому віці. //Неврологічний журнал. -2004. -Т.9. № 1. -С.4-8.
14. XVII Всесвітній неврологічний конгрес. Повідомлення 1 //Неврологічний журнал.-2002.-1.7. - № 1.-С.53-61.
15. Backman L, Ginovart N Dixon R et a! Age-related cognitive deficits mediated hv changes in the striatai dopamine system. //Am J Psychiatry. -2000. -V.I 57. -P.635-637.
1б. Ває C.Y., Cho C.Y., Cho K. et al. A double blind, placebo-controlled multicenter study of Cerebrolysin in Alzheimer's disease. //J Am Geriatr Soc. -2000. -V.48. -P. 1566-1571.
17. Bushke H, E.Grober. Genuine memory deficit in age associated memory impaiment. //DevNeuropsychol. -1986. -V. 2. -P.287-307.
18.. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. //J Am Ger Soc. -2000. -V.48. -P.775-782.
19. Dubois В., Touchon J., Portet F. et al. The 5-word test: a simple and sensitive test for me diagnosis of Alzheimer's disease. //Paris. -2002. -P.19.
20. Folstein M.F., S.E.Folstein, P-R-McHugh. Mini-Mental State: a practical guidefor grading the mental state of patients for me clinician. J Psych Res, 1975 V.12 pp 189-198.
21. Gauthier S. Results of a 6-month randomized placebo-controlled study w

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.