Академік РАМН, професор В.Н. Сєров, професор В.М. Сидельникова, д.м.н. А.А. Агаджанова, к.м.н. Н.К. Тетруашвілі Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Хворі зі звичним невиношуванням вагітності складають групу ризику по розвитку плацентарної недостатності, що веде до гіпотрофії та хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода. Згідно сучасним уявленням при розвитку гіпоксії саме плід індукує передчасні пологи, тоді як нормалізація внутрішньоутробного стану плоду може вести до успішного пролонгаціївагітності.
Плацентарна недостатність (ПН) - це патофізіологічний феномен, що складається з комплексу порушень трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти, що ведуть до її нездатності підтримувати адекватний та достатній обмін між організмами матері і плоду. Синдром ПН має мультифакторіальних природу.
Звичне невиношування вагітності ускладнюється ПН, згідно з даними літератури, в 476-773% спостережень.
Професор Г.М. Савельєва виділяє 3 форми плацентарної недостатності:
- гемодинамічна, Викликана порушеннями в матково-плацентарного і плодово-плацентарного басейнах;
- плацентарно-мембранна, Що характеризується зниженням здатності плацентарної мембрани до транспорту метаболітів;
- клітинно-паренхіматозна, Пов'язана з порушеннями клітинної активності трофобласта і плаценти.
Також описано підрозділ ПН по термінах її виникнення. Виділяють первинну ПН до 16 тижнів, до якої призводять судинна і ферментативна недостатність внаслідок порушення гормональної функції яєчників, змін в ендо-та міометрії, соматичнізахворювання жінки і шкідливі фактори навколишнього середовища.
Вторинна ПН є наслідком порушення маткового кровотоку в результаті гіпотензії або гіпертензії у матері, інфарктів, часткової відшарування плаценти, змін реологічних властивостей крові, а також запальних реакцій (плацентиту).
Звичне невиношування вагітності представляє собою поліетіологічність проблему, і формування ПНвідбувається під дією декількох факторів. Це і гормональна недостатність, і порушення васкуляризації та рецепції ендометрію, і судинні, тромбофіліческіе реакції. Внаслідок описаних причин, без проведення коригуючої патогенетичної терапії ПН у хворих зі звичним невиношуванням частіше носить первинний характер.
Розрізняють гостру і. хронічну ПН. В патогенезігострої недостатності велику роль відіграє гостре порушення децидуальної перфузії, що переходить в циркуляторні пошкодження плаценти. Цей вид ПН виникає, як наслідок великих інфарктів та передчасної відшарування нормально розташованої плаценти з утворенням ретроплацентарной гематоми, в результаті чого порівняно швидко настає загибель плода і переривання вагітності.
Хронічна ПН спостерігається у кожної третьої жінки з групи високого перинатального ризику.Як правило, можна чітко виділити. два основних шляхи формування хронічної ПН:
- Порушення живильної функції або трофічна недостатність, при якій страждає всмоктування і засвоєння поживних речовин, а також синтез власних продуктів обміну плода;
- Дихальна недостатність, що полягає у порушенні транспорту кисню і вуглекислоти.
Алгоритм обстеженняхворих з невиношуванням в анамнезі групи ризику по розвитку ПН повинен включати:
- Оцінку росту і розвитку плода шляхом ретельного вимірювання висоти дна матки і окружності живота вагітної;
- Ультразвукову фетометрію;
- Оцінку стану плода за допомогою вивчення його рухової активності та серцевої діяльності (кардіотокографія, ехокардіографія, визначення біофізичного профілю плода);
-ультразвукову оцінку стану плаценти (локалізація, товщина, площа, обсяг материнської поверхні, ступінь зрілості, наявність кіст, кальциноз);
- Вивчення плацентарного кровообігу, кровотоку в судинах пуповини і великих судинах плода (ультразвукова доплерометрія);
- Визначення рівнів гормонів в крові і специфічних білків вагітності в динаміці (хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, естріол, кортизол,трофобластичний b 1 -Глікопротеїн, плацентоспеціфіческій a 1 -Микроглобулин);
- Оцінку стану метаболізму і гемостазу в організмі вагітної (кислотно-основний стан, ферменти АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, креатинфосфокінази, g-глутамінтранспептідаза, об'ємний транспорт кисню, показники гемостазіограми).
Основу терапії ПН складають заходи, спрямовані на поліпшенняматково-плацентарного і фето-плацентарного кровоплину. Препарати, що застосовуються з цією метою, розширюють судини, розслаблюють мускулатуру матки, покращують реологічні властивості крові в системі «мати-плацента-плід».
Застосування b-міметиків в мінімальних дозах дозволяє нормалізувати фето-плацентарний кровотік, підвищити насичення тканин плоду киснем, ліквідувати ацидоз і нормалізувати біохімічніпараметри. Призначення препарату ГЕКСОПРЕНАЛІНУ в профілактичній дозі по 1/4-1/2 таблетки (125-250 мкг) 4-6 разів на добу тривало дозволяє досягти стійкої релаксації матки і домогтися підвищення кровотоку в судинах плаценти, що особливо важливо у хворих зі звичним невиношуванням вагітності , плацентарної недостатністю, багатоплідністю.
Ми володіємо досвідом застосування препаратів Актовегін і Інстенон при лікуванні ПН у пацієнток з невиношуванням вагітності.
Актовегін - Препарат, що отримується з крові телят. Його фізіологічні компоненти мають високу біологічну активність (амінокислоти, олігопептиди, нуклеозиди, олігосахариди, глікопептиди, електроліти та деякі мікроелементи), завдяки чому відбувається потужна активація метаболічних процесів на рівні клітини. Під впливом Актовегина поліпшується транспорт глюкози і засвоєння кисню в тканинах. Поглинання клітиноювеликої кількості кисню призводить до активації процесів аеробного окислення, що збільшує енергетичний потенціал тканин. Доведено, що ефекти Актовегина найбільш виражені при гипоксическом характер пошкодження тканин.
Актовегін дозволяє нормалізувати показники гемодинаміки, підвищує доставку кисню і перфузію глюкози в плаценті, стимулює аеробне окислення і володіє вираженим анаболическим впливом на білковий обмін плоду.
Рекомендована схема використання Актовегина в терапевтичних цілях включає початок його застосування з внутрішньовенного крапельного введення препарату через день 5 разів у дозі 5 мл в 250 мл 5% глюкози або фізіологічного розчину. Далі продовжують прийом препарату перорально по 1 таблетці 3 рази на день протягом 3-4 тижнів.
У хворих зі звичним невиношуванням можливо і профілактичне застосування Актовегіну. В цьому випадку можна обмежитися пероральним призначеннямпрепарату по 1 таблетці 3 рази на день протягом 2-3 тижнів.
При вираженій ПН, що супроводжується хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода, Актовегін доцільно поєднувати з препаратом Інстенон, Що призводить до нормалізації фето-плацентарного і матково-плацентарного кровоплину.
Інстенон являє собою унікальний препарат, так як вплив його складається з декількох, а саме трьох складових компонентів.
По-перше, під дією гексобендіна відбувається ряд змін на клітинному рівні - підвищується енергетичний статус клітин за рахунок активації утилізації глюкози та кисню шляхом анаеробного гліколізу. Цей ефект дуже важливий у хворих зі звичним невиношуванням, так як саме тканинна гіпоксія веде до затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Під дією гексобендіна явища тканинної гіпоксії знижуються або повністю нівелюються.
Наступна складова інстенон - етофіллін - збільшує перфузійні тиск в зонах ішемії за рахунок впливу на ряд органів і тканин. Відбувається активація метаболізму міокарда, що сприяє збільшенню хвилинного об'єму серця. Як наслідок поліпшення кровообігу ниркової тканини, зростає діурез, і, нарешті, розвивається бронходилатация, що також сприяє підвищенню доступу кисню до тканин.
Третій компонент інстенон - етаміван - володіє ноотропної активністю, що виражається в активуючий вплив на ретикулярну формацію головного мозку, дихальний центр, центри регуляції кровообігу. Цей ефект також має важливе значення, оскільки сприяє поліпшенню периферичного кровообігу в тканинах і органах.
Інстенон вводять в /в крапельно повільно (16-20 крапель на хвилину) в дозі 2 мл в 250 мл 5% розчину глюкози 5 разів через день. Далі доцільно перейти на пероральний прийом препарату в дозі по 1 таблетці 3? Рази на день протягом 2-3 тижнів.
За нашими даними, у 97% хворих із затримкою внутрішньоутробного розвитку плода та хронічної внутрішньоутробної гіпоксією вдається досягти поліпшення показників стану плода, з них у 75% - виражена позитивна динаміка. Відзначено, що нормалізація метаболізму клітин, зменшення або ліквідація явищ тканинної гіпоксії внаслідок використання препаратів Актовегін і Інстенон позитивно позначається на стані плода та пролонгировании вагітності.
Необхідний ретельний аналіз причин, що призвели до розвитку загрози передчасних пологів. При превалювання інфекційного генезу - ефективно призначення антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків, при аутоімунних порушеннях - індивідуальний підбір антиагрегантів (Кардіомагніл, дипіридамол), при необхідності - антикоагулянтів під ретельним контролем гемостазіограми, перевага віддається низькомолекулярним гепарину (еноксапарин та ін.)
При гіпотрофії плода до лікування додають розчини амінокислот - Інфезол, левамін, альвезін, внутрішньовенно крапельно на курс 5-7 введень.
Метаболічна терапія призначається комплексами по 10-12 днів з 2-3-тижневими перервами.
У комплексі лікування при недостатній ефективності медикаментозної терапії можуть використовуватися курси лікувального плазмаферезу, що сприяють нормалізації реологічних властивостей крові, а також підвищенню чутливості до використовуваних лікарських препаратів. Виражений позитивний терапевтичний ефект відзначений при плазмозамещеніі розчинами гідроксіетильованого крохмалю з використанням кристалоїдних і білкових препаратів - альбуміну. Курс лікування складається з 3 сеансів з інтервалами 2-4 дні.
Узагальнюючи вищевикладені дані, необхідно зазначити, що ПН при невиношуванні вагітності представляє собою поліетіологічність проблему, яку складно вирішити під час вагітності.
У зв'язку з цим необхідно всебічне обстеження жінок до настання бажаної вагітності. Корекція виявлених порушень повинна бути своєчасно розпочато і проведена ще до зачаття, що є профілактикою первинної плацентарної недостатності.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.