Акушерський заклик про допомогу відомий кожному педіатру, який займається неонаталогії: «Будь ласка, приходьте швидше, у нас новонароджений в асфіксії». Також поширенез'являється почуття невдоволення коли дитина не приходить швидко в себе, страх перед стабілізацією дитини за допомогою інтенсивні-терапевтичних заходів, який при гіпоксії і, ймовірно, ще відразу після пологів знаходиться під високим ризиком розвитку в нього поразок, пов'язаних з нестачею кисню, можливо, загального відставання у розвитку, можливо припадків, можливо розумової відсталості або порушення поведінки.

Часто цей страх переслідує батьків і дитинище багато років - часто проте вже протягом перших годин життя можна сказати, що немає ніяких підстав турбуватися про віддалені наслідки.

Мета цього повідомлення полягає у відповіді на наступні постійно і повторно виникають питання:

1. Яких наслідків слід побоюватися після «гіпоксії в пологах»?
2. Які критерії дозволяють дати прогностичну оцінку після перенесеної гіпоксії-ішемії?
3. Які заходи необхідні і виправдані для стабілізації новонародженого після гіпоксії-ішемії і для подальшого лікування?

Наступні висновки стосуються лише доношеним новонародженим; з багатьох причин їх не можна переносити на недоношених дітей.

Наслідки гіпоксії-ішемії у новонародженого

Визначення і причини гіпоксії в пологах
Під«Асфіксією під час пологів» мається на увазі стан в пологах, яке асоціює зі зниженим надходженням кисню до життєво важливих органів дитини. Точне визначення досить важко; приклади визначень наводяться в таблиці 1.

Причиниможуть виходити з материнською, плацентарної і дитячої сторін (табл.2).

Патофізіологічно асфіксія може бути порівняна з шоком кровообігу (циркуляції) з відповідними того клінічними ілабораторними змінами. Оцінка за Апгар інформує тільки про клінічному частковому аспекті патологічного процесу. Знижений м'язовий тонус, відсутні рефлекси, порушене дихання є проте не специфічними ознаками, вони можуть розвиватися не тільки в наслідок гіпоксії або ішемії, але бути викликані і седативними і наркотичними препаратами, які були призначені матері.

Іншим частковим аспектом безпосередніх наслідків гіпоксії або ішеміїє збільшення кислотності крові; у відповідність з чим в якості критерію асфіксії використовується величина рН-крові пупкового канатика (NApH). Воно завершує оцінку по Апгар в особливо критичних ситуаціях.

Простий клінічно застосовний параметр, який би чудово корелював з гіпоксією або ішемією за інтенсивністю, тривалості і наслідків для органів досі відсутня - також як і єдине визначення «асфіксії».

Найбільша небезпека перинатальної гіпоксії-асфіксії: смерть дитини

Важка гіпоксія або ішемія в родах ще кілька десятків років тому була істотною причиною перинатальної смертності (таблиця 3).

Завдяки прогресу акушерського ведення, наприклад, широкого застосування спостереження за CTG, введення в практику мікро аналізу крові, спостереженню за циркуляцією дитини за допомогою доплерівської сонографії, збільшення величини кесаревих розтинів неонатальна смертність була зведена до мінімуму. Покращення вакушерському веденні, однак, значною мірою не зробили істотного впливу на кількість ранніх дитячих уражень головного мозку, як це змогли продемонструвати Hagberg et al. щодо спастичних гемиплегий. У доношених дітей величина, так званих, церебральних парезів вже протягом кількох років перебуває на постійному рівні 1-2 на 1000 пологів. Якщо б ці «ранні дитячі ураження головного мозку» були б значною мірою наслідками асфіксії в пологах, то ззниженням перинатальної смертності вони також мали б стає рідше.

Поразка в результаті гіпоксії-ішемії

Якщо дитина переживає важку асфіксію в пологах, то вона може залишитися без наслідків (див. нижче), але вона ж може призводити до різних важким залишаються поразок. Характерним для такої поразки є порушення церебрального тонусу і руху, в найбільш важких випадках тетраспастіка з порушеннямрозвитку, можливо доповнення у вигляді кортикального порушення зору, слуху та напади. Рідко (після важкої асфіксії - див нижче) спостерігаються легкі порушення розвитку без церебрального парезу.

Ізольовані важкі порушення розвитку без церебрального порушення руху не повинні розглядатися як типові наслідки перинатальної гіпоксії-ішемії; тим менш можна розглядати ізольовані припадки або часткові порушення функції, як наслідку перинатальноїгіпоксії або ішемії.

Інші причини «раннього дитячого ураження головного мозку»
У недоношених дітей, як наслідок гіпоксичних або ішемічних процесів, можуть розвиватися інтра-або перивентрикулярна крововиливу в головний мозок або перивентрикулярна лейкомаляції. Наслідки можуть бути різноманітними, часто вони виявляються тільки при вступі до школи. Мозок зрілих новонароджених здається більш резистентним;так надзвичайно критичні стани часто можуть проходити без наслідків. Спастичні геміпарези, які раніше розглядалися як наслідку обсуловленних пологами уражень головного мозку, як правило, не є наслідками безпосередньо перинатальних порушень церебральної цілісності, але повинні зв'язуватися з впливами між 28 і 35 тижнями вагітності. Такі внутрішньоутробні події можуть відбуватися абсолютно непоміченими і без будь-якої супутньої патології. Зазвичай ввиникненні таких порушень ще багато неясно (табл. 4).

Асфіксія в пологах, як причина церебрального паралічу, у порівнянні з іншими наведеними у таблиці 4 причинами, з частотою від 8 до максимально 25%, швидше рідкісна подія.

Історичний екскурс: J.W. Little

Ортопед Little описав у двох публікаціях дітей зі спастичним геміпарез (рис. 2). На підставі своїх спостережень він приходить до висновку, що «asphyxia neonatorum, through resulting injuryto nervous centres, is the cause of the commonest contractions which originate at the moment of birth,.. . »(1862). Він написав це, хоча у деякі з описаних ним дітей не було будь-яких особливих подій при або після народження (таблиця 5). З тих пір протягом тривалого часу більшість випадків «ранніх дитячих уражень головного мозку» розглядалися, як наслідку поразки при народженні.

Юридична екскурс
У 1994 році акушер F.K. Beller в судовому розгляді з приводу раннього дитячого ураження головногомозку змушений був відмовитися від своєї експертизу; він вказав на те, що «новонароджений без порушень у стані набагато краще протистояти поганому акушерському вспоможению, ніж це вважалося раніше». Коли немає чітких критеріїв важкої гіпоксії-ішемії в пологах, то раннє дитяче поразка головного мозку не повинно обов'язковими на карб акушеру. Al-lerdings wird «gutachterlich von Beteutung werden, inwieweit eine (Geburts-) Hypoxie sich auf eine intrauterine Grundschadigung aufpropft».

За якими критеріями можна дати прогноз щодо новонародженого який переніс перинатальну гіпоксію-ішемію?

Прогностичне значення оцінки за Апгар

Оцінка за Апгар надає неоціненну допомогу в клінічному судженні про новонародженого і добре корелює на нижніх межах з їх ризиком смерті. Проте, вже Apgar і James вказували на те, що стосовно окремогодитини на підставі кількості балів неможливо дати ніякого прогнозу - можна, наприклад, згадати про вплив препаратів, які можуть ви-кликати депресію без будь-якої гіпоксії.

Оцінка за Apgar тим більше прогностична, ніж «старше» новонароджений (табл.6).

Також несприятлива оцінка по Апгар менше 4 на 5 хвилині, як і початок спонтанного дихання у віці понад 10 хвилин. Те ж стосується інеобхідності проведення масажу серця у віці 10 хвилин і старше.

Прогностичне значення NApH
В якості визначення важкого ацидозу і, разом з тим, «важкої асфіксії» (див. табл. 1) часто застосовується значення рН артерії пупкового канатика 710. Ця межа відповідає подвійному стандартному відхиленню від середнього значення рН у здорових новонароджених. В якості критичних дефіцитівпідстав розглядаються значення 12-15 mval /l. При короткочасності критичного постачання киснем значення рН може впасти, а клінічний стан при цьому залишатися незмінним, як це визначає оцінка по Apgar. Тривалого впливу в цій ситуації не слід побоюватися. Так як патологічне значення рН саме по собі не тягне ніякого надійного прогностичного виводу.

Так як Оцінка за Apgar і NApH можуть змінюватися незалежно один від одного, то недивно, що кореляції між значеннями рН вище 710 і оцінками по Apgar не отме чає. Щоб описати стан новонародженого пропонується користуватися «комбінованої діагностикою стану», як це було запропоновано Saling, яке завжди враховує обидва критерії оцінку за Apgar і NApH.

Значення нейрологических показників
Нейрологічні симптоми більш надійно визначаються за значеннямиоцінки за Apgar і NApH, як привела Чи або чи може призвести гіпоксично-ішемічна ситуація до порушення церебральних функцій. Основні ознаки гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (HIE) представлені на таблиці 7.

Найважливішим відмінністю між HIE I і HIE II є розвиток судомних нападів; вирішальним прогностичним параметром є час настання цих припадків: конвульсії протягом перших 4:00 життяблизько корелюють з важкими нейрологическими поразками. Якщо протягом перших 24 годин не розвивається ніяких судомних нападів, тоді можна сподівається на restitutio ad integrum.

Значення sequenz асфіксії в пологах
Секвенція асфіксії в пологах (таблиця 8) відбиває наслідки шоку органів і дозволяє при цьому ретроспективно оцінити ступінь тяжкості і величину гіпоксично-ішемічної ситуації. Вбудь-якому випадку, перебіг і кінцевий стан постасфіксіческого зміни органів також залежить від постнатально вжитих терапевтичних заходів, так що між перебігом органних змін (наприклад ниркової недостатності) і нейрологічні змінами можна провести паралелі з великою натяжкою.

Наслідки

Уже кілька років минуло з тих пір, як American Academy of Pediatrics так і American College of Obstetricians and Gynecologist розробили і зіставили висновки на підставі результатів епідеміологічних і клінічних досліджень про те, які критерії повинні бути виконані, щоб могла бути встановлений зв'язок між гіпоксією або ішемією в пологах і пізнім нейрологічніпорушенням (таблиця 9).

Ці висновки обох товариств не повністю збігаються, однак, йдуть в одному напрямку: можна виходити з важкої «викликає поразки» асфіксії тільки тоді, колиновонароджений був клінічно значною мірою депрімірован, був виражений метаболічний ацидоз і через кілька годин спостерігалися явні нейрологічні симптоми. Розвиток церебарльних нападів, між тим, підтверджується як «conditio sine qua non».

У ранніх дослідженнях ці критерії застосовувалися як визначення «важкої асфіксії».

Реанімаційні та інші заходи після асфіксії в пологах

Реанімація

Якщо очікується поява новонародженого з важкою асфіксією, то до моменту народження повинна бути готова реанімаційна бригада. Особливо, при значних втратах крові дитиною (наприклад, передчасне відшарування плаценти) або при Hydrops бригада повинна складатися не тільки з неонаталогіческі досвідченого доглядає персоналу і одного неонатлога, але краще, щоб поряд з доглядаютьперсоналом в неї входив би один з досвідчених в неонатології лікарів:
Один лікар займається диханням, наприклад інтубацією і вентиляцією, у той час як другий лікар займається діагностикою та терапією кровообігу. Доглядає персонал захищає пацієнта від втрат тепла, допомагає при інтубації, медикаментозної терапії і катетеризації і документує оцінки за Apgar, температуру, кров'яний тиск, лабораторні дані та проведені заходи. У самому сприятливому випадку до пологівмає залишатися кілька хвилин для підготовки реанімації (таблиця 10).

Якщо передбачається дитина з важкою гіпоксією-ішемією в пологах, то рекомендується проведення наступних заходів:

• безпосередньо постнатально: дитина загортається в пелюшку, кладеться під променевої обігрівач (столик для реанімації), швидко обтирається, проводиться відсмоктування з рота і глотки.
• Оцінки: по Апгар в балах? Якщодитина кричить: то ніяких подальших терапевтичних заходів; спостереження (пульсоксиметрія).
• При апное, нерегулярному диханні: масочное дихання 100% киснем, при аускультативном контролі: шуми дихальні? Частота серцевих скорочень? ЕКГ, пульсоксиметр.
• Якщо частота серцевих сокращеій не стабілізується, дихання нерівномірне: інтубація, штучне дихання киснем.
• Частота серцевихскорочень все ще менше 50/мін.: масаж серця натисканням, адреналін інтратрахеально.
• Недостатня реакція: 1 mval натрію бікарбонату /kg повільно внутрішньовенно (1 mval /min з aqua ad injectionem 1:1 або в розведенні 1:2.
• Артеріальний катетер пупкового канатика, аналіз газів крові. Якщо можливо: пряме вимірювання тиску крові. Або Осцилометричне вимірювання тиску крові, час рекапіллярізаціі < 3 s.
• Принизькому кров'яному тиску (середнє артеріальний тиск менше 35-40 mmHg), кровотечі, Hydrps, фето-фетальної трансфузії, інших анеміях тільки повільна стабілізація: венозний катетер пупкового канатика, вимірювання ZVD (катетер як Steigrohr): позитивне? Якщо немає: переливання ерітроцітатрной маси 5 ml /kg більше 5 хвилин, потім перевірити кров'яний тиск і клінічний стан. Повтор поки не буде досягнута стабілізація кровообігу. Ніякої сліпий трансфузіїпри тяжкій асфіксії без анемії!

При проведенні цих заходів, особливо з подальшим лікуванням кровообігу перед транспортуванням дитини у відділення інтенсивної терапії новонароджених, ймовірно, можуть бути ослаблені дії постасфіксіческіх секвенцій. По крайней мере, що вимагає діалізу ниркової недостатності майже завжди можна уникнути. Зайве поспешаная транспортиров-ка без попередньої стабілізації - як, наприклад, принестабільному пораненні при нещасному випадку - поводится не повинна.

Заходи при гіпоксично-ішемічної енцефалопатії

Специфічна ефективна терапія набряку головного мозку до цих пір не розроблена. Раніше застосовувалося лікування типу манітол, фуросемідом або глюкокортикоїдами не приносили обумовленою користі. Експериментальні дослідження на тваринах дають підстави припускати, щоглюкокортикоїди після церебрального інсульту навіть можуть підвищувати захворюваність і смертність. Раніше застосування тіопенталу не могло перешкодити розвитку нападів. Це також відноситься і до фенобарбіталу. Однак, як здається, рання у високих дозуваннях терапія фенобарбіталом покращує нейрологический прогноз. Перш ніж давати загальні рекомендації до його застосування повинні бути отримані результати великих контрольованих досліджень.

Тим ретельніше має проводитьсябазове лікування: надходження кисню повинно бути надійно встановлено так, щоб напруга кисню знаходилося в фізіологічної області. При проведенні догляду при термонейтральной температурі середовища і достатньої вологості можна знизити додаткові потреби в кисні.

Напруга вуглекислого газу також повинно знаходитися у фізіологічних межах: немає доказів нейропротективного дії гіпервентиляції, а у недоношених воно можливо й шкідливо. Першівказівки на те, що гіперкапнія може надавати нейропротективное дію ще досить хиткі.
Необхідно ретельно усувати всякі водно-електролітні зміщення. Не слід нехтувати достатнім підбиттям калорій. При цьому рівень цукру в крові повинен підтримуватися в межах норми; раніше гіпоксично пошкоджений мозок в експериментах на тваринах надзвичайно чутливий до гіпоглікемії. Також і гіперглікемії можуть посилити ураження ЦНС.

Ввипадку шокових легенів (ARDS) всі заходи (зворотне співвідношення вентиляції при високому РЕЕР, лікування сюрфактатнтом, дихання NO і екстракорпоральна мембранна оксигенація) без сумніву виправдані, поки залишається ймовірним сприятливий церебральний прогноз.

Експериментальні додатки до терапії HIE (гіпоксично-ішемічної енцефалопатії)

Для кращого розуміння сучасних методівекспериментальної терапії HIE, перш за все, слід коротко окреслити патофізіологію нейронального ураження після гіпоксії-ішемії (таблиця 11).

При анаеробному гліколізі розвивається дефіцит в енергетичних фосфатах (АТР), що призводить до зупинки мембранних іонних насосів. Інтрацелюлярно збільшується вміст Na +, Ca + +, Cl-й води (цитотоксичний набряк головного мозку). Крім того, при гіпоксії-ішемії виділяються екзіторние амінокислоти (в основному глютамінова кислота), що викликають додатковий приплив Na + і Ca + + в цитоплазму. Цьому збагаченню Са + + при одночасно зниженому відтоку сприяє підвищена проникність мембран, пов'язана з пероксидації ліпідів мембрани кисневими радикалами.

Са + + призводить до зв'язування окису азоту в деяких нейронах, що, зі свого боку, діє цитотоксичних. Сукупна дії целлюлярного дефіциту енергії, ацидозу, токсичності NO, глютамінової кислоти, вільних кисневих радикалів, накопичення Ca + + і пероксидації ліпідів викликає смерть клітини.

Відповідно до цього механізму пошкодження вивчалися в експерименті специфічні лікувальні заходи (таблиця 12).

Внутрішньовенно вводяться антиоксиданти (супероксіддізмутаза, каталаза), на жаль, погано проникали через гемато-енцеліческій бар'єр, вони діяли тільки протективное, якщо вводилися за кілька годин до гіпоксично-ішемічного події. Алопуринол, як непрямий ігібітор освіти кисневих радикалів, захищає в експерименті, подібно індометацину, незрілих щурів від наслідків гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку. Подібні дії можуть надавати також антогоністи медіаторів запалення (наприклад Platelet-activating factor). Магній (Mg + +) може усувати токсичну дію глютаминовой ки-слоти, також як і різні антогоністи рецепторів глютамата. Після того як ретроспективні клінічні дані дали підстави припускати протективний ефект магнезіум терапії, ця гіпотеза вивчається в одному з контрольованих досліджень на асфіктичний новонароджених. - Са + + перебуває в центрі різних цитотоксичних механіз. Блокатори кальцієвих каналів зменшують надходження кальцію (Са + +); в експерименті на тваринах його протективное дія була тільки маргінальним.

Виражене гіпотензивну дію обмежує його клінічне застосування. NO утворюється при перетворенні аргініну в цитрулін. При придушенні синтезу NO в експерименті на дорослих тварин було досягнуто зниження втрати нейронів, але не при фетальному поразці. Ще чекають клінічні дослідження.

У надії зменшити реперфузійні ураження, які в основному викликаються кисневими радикалами, були проведені експериментальні на тваринах і перші клінічні дослідження з реанімації новонароджених повітрям приміщення замість 100% кисню. Ре-зультати дозволяють, з одного боку, визнати, що високі концентрації кисню можуть виявитися не зовсім обов'язкові для успішної реанімації, з іншого боку, до цих пір не підтверджено при цьому методі зниження, що викликаються гіпоксією-ішемією, порушень. Правила реанімації тому не можуть бути змінені.

Гіпертермія (38-39о) головного мозку посилює ішемічне ураження го