- Включає клінічні синдроми, які за тяжкістю варіюють від погіршення перебігу стенокардії напруги до передінфарктному стенокардії з тривалою болем у спокої.
- Причиною зазвичай служить розрив атероматозної бляшки в коронарної артерії і формуваннянеокклюзіонного, багатого тромбоцитами, «білого» тромбу.
- Ризик виникнення інфаркту міокарда або раптової смерті (близько 12% випадків протягом 6 місяців з моменту розвитку) визначається клінічними особливостями, даними ЕКГ і плазмовими маркерами некрозу міокарда: визначення ступеня ризику, засноване на даних характеристиках, лежить в основі вибору лікування.
Детальний анамнез:
Зберіть детальний анамнез щодо болю в грудній клітці, обстежте пацієнта і запишіть ЕКГ. При наявності болю в грудній клітці в спокої дайте під язик нітрогліцерин.
Ознаки, Що підтверджують діагноз нестабільної стенокардії, наведені нижче:
- Схожа біль у грудній клітці раніше виникала при фізичному напруженні.
- Захворювання коронарних артерій в анамнезі (попередній інфаркт міокарда або ангіографічно підтверджена ІХС).
- Фактори ризику ІХС (множинні чинники або єдиний значимий фактор, такий як інсулінозалежний цукровий діабет або сімейна гіперхолестеринемія).
- Патологічна ЕКГ з депресією сегмента ST і /або інверсією зубця Т. Динаміка змін ST /T під час больового нападу є особливо важливою діагностичною ознакою. Навіть невеликі зміни у пацієнтів з високим або середнім ступенем ризику ІХС повинні сприйматися як підозрілі.
Якщо у пацієнта немає жодного з цих ознак, нестабільна стенокардія малоймовірна, і необхідно розглянути інші причини болю в грудній клітці.
Визначте, до якої з трьох груп відноситься пацієнт:
Низька ступінь ризику:
- Вперше виникла або прогресуюча стенокардія напруги при відсутності виражених чи тривалих (> 20 хв) нападів болю в грудній клітці в попередні два тижні;
- Нормальна ЕКГ або тільки невеликі зміни зубця Т;
- Відсутність плазмових маркерів некрозу міокарда.
Середній ступінь ризику:
- Один або більше нападів вираженої і тривалої болю в грудній клітці протягом попередніх 2 тижнів; - зміни на ЕКГ (депресія сегмента ST, глибока інверсія зубця Т у відведеннях V2-V5 блокада лівої ніжки пучка Гіса); - наявність плазмових маркерів некрозу міокарда.
Високий ступінь ризику:
- Тривала біль у грудній клітці із змінами ST /T;
- Недавній інфаркт міокарда (до 6 тижнів);
- Нестабільна гемодинаміка (набряк легенів, артеріальна гіпотензія);
- Зміни на ЕКГ (депресія сегмента ST, глибока передня інверсія зубця Т, блокада лівої ніжки пучка Гіса) і наявність плазмових маркерів некрозу міокарда.
Першочергові дії:
Пацієнти з групи низького ризику:
- Відправте додому і рекомендуйте прийом аспірину, блокаторів або антагоністів кальцію, при необхідності нітратів під язик.
- Проінформуйте пацієнта, що він повинен звернутися в лікарню при погіршенні симптоматики.
- Організуйте подальше амбулаторне спостереження сімейним лікарем протягом 3 днів.
- Організуйте проведення проби з фізичним навантаженням і подальше спостереження в амбулаторних умовах протягом 2 тижнів.
Пацієнти з групи помірного ризику:
- Госпіталізують в загальну палату.
- Призначте аспірин, гепарин та блокатори або антагоністи кальцію. Необхідно досягти ЧСС в спокої близько 50/мін.
- При поновленні болю в грудній клітці ведення таке ж, як і пацієнтів з групи високого ризику.
Пацієнти з групи високого ризику:
- Госпіталізують в кардіологічне реанімаційне відділення.
- При болях у грудній клітці в спокої введіть нітрати внутрішньовенно інфузійно або в буккальной формі.
- Призначте аспірин, гепарин та блокатори глікопротеїну IIb /IIIа-рецепторів. Призначте також блокатори або антагоністи кальцію.
- Не призначайте блокатори до купірування гострого нападу та проведення ехокардіографії для оцінки функції лівого шлуночка.