- АТ на обох руках (Різниця систолічного тиску> 15 мм рт. Ст. Є патологічною), наявність пульсу на магістральних артеріях і його симетричність (якщо виявляється патологія, припускайте розшаруванняаорти).
- Центральне венозний тиск (якщо підвищений - можливі ТЕЛА або випіт у порожнину перикарда з тампонадою серця).
- Серцеві шуми (при вислуховуванні раннього діастоли-тичного шуму аортальної регургітації треба в першу чергу виключити розшарування аорти).
- Шум тертя перикарда або плеври.
- Ознаки пневмотораксу, легеневою інфільтрації або рідини в плевральній порожнині.
- Хворобливість в області грудної клітини або спини (даний симптом важливий тільки тоді, коли біль, викликана пальпацією, має точно такий же характер, як і спонтанна біль).
- Підшкірна емфізема навколо шиї (може виникнути при розриві стравоходу або пневмотораксі).
- Груба неврологічна симптоматика (передбачає розшарування аорти або осколковий перелом хребта).
- Біохімічні маркери некрозу міокарда повинні бути оцінені при підозрі на гострий коронарний синдром.
- Кардіальні тропоніну Т і I є специфічними маркерами некрозу міокарда. Підвищені рівні Тропонін Т або I в зразках плазми, узятої через 12 год і більше після початку нападу болю в грудях, вказують на гострий інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію з високим ризиком.
Якщо діагноз все ще не ясний, слід зіставити клінічну картину з клінікою всіх загрожують життю захворювань, що протікають з гострим болем у грудях.
Не пропустили ви гострий коронарний синдром?
- Пам'ятайте, що біль при ішемії міокарда і захворюваннях стравоходу (внаслідок рефлюксу або спазму) може бути невиразна. При обох захворюваннях біль може віддавати в спину або руку і за характером бути пекучої або стискає. При обох захворюваннях може спостерігатися тимчасове полегшення після блювоти. Приступ стенокардії може виникати після прийому їжі, але зазвичай - при фізичному навантаженні після прийому їжі.
- Наявність на ЕКГ депресії сегмента ST або інверсії зубця Т більшою мірою характерно для гострого коронарного синдрому, ніж для патології стравоходу. Нормальна ЕКГ не виключає нестабільну стенокардію.
- Першою ознакою гострого інфаркту міокарда може бути високий загострений зубець Т, на який часто не звертають увагу. При наявності такого зубця повторіть ЕКГ через 20-30 хвилин після прийому аспірину і нітратів.
- Якщо анамнез захворювання нагадує ішемію міокарда або пацієнт знаходиться в групі середнього або високого ризику ІХС, госпіталізують його для подальшого спостереження. Повторіть ЕКГ через 1 год.
Не пропустили ви розшарування аорти?
У першу чергу виключіть розшарування аорти, якщо:
- Біль у грудях мала блискавичний початок;
- Присутній відповідна неврологічна симптоматика;
- У пацієнта є синдром Марфана, встановлена дилатація гирла аорти або наявність двостулкового аортального клапана, або пацієнтка вагітна.
Пам'ятайте, що при розшаруванні аорти пульс і рентгенограма органів грудної клітини можуть бути незміненими, щонайменше, у 50% пацієнтів. Якщо ви підозрюєте розшарування аорти, узгодьте подальше ведення з кардіологом.
Не пропустили ви ТЕЛА?
- У 80-90% пацієнтів з ТЕЛА спостерігається один або більше фактор ризику венозної тромбоемболії. При відсутності факторів ризику більш імовірно, що біль у грудях викликана пневмонією або плевритом.
Не пропустили ви пневмоторакс?
- Повторно проаналізуйте рентгенограму органів грудної клітини. Легко припустити невеликий верхівковий пневмоторакс.
Не пропустили ви розрив стравоходу?
- Спонтанний розрив стравоходу зустрічається дуже рідко. Зазвичай біль виникає після блювоти (у той час як при гострому інфаркті міокарда блювота виникає слідом за больовим синдромом).
- Проаналізуйте рентгенограму органів грудної клітини на наявність газу в медіастинальної просторі (рентгенонегатівних смужка у формі півмісяця, яка може бути розташована ретрокардіального або уздовж правого контура серця), рідини в плевральній порожнині або розширення тіні середостіння.
- Якщо ви підозрюєте розрив стравоходу, призначте пацієнтові голод і почніть антибактеріальну терапію з використанням амоксициліну /клавуланату (ко-амоксиклавом) і метронідазолу. Обговоріть подальше ведення з гастроентерологом або хірургом.