І.В. Куценко
Головний дерматовенеролог Управління охорони здоров'я Донецької області

Грибковіураження нігтів (оніхомікози) відносяться до найбільш поширених дерматологічних захворювань. Вони зустрічаються у 10-15% населення, а серед осіб старше 60 років - майже у 30%. Оніхомікоз являє собою довгостроково існуючий вогнище грибкової інфекції, що сприяє її поширенню і сенсибілізації організму, тому основна мета лікування грибкових інфекцій - повна елімінація збудника.

Етіологія

Збудниками оніхомікозу є наступні гриби:

1. Дерматофіти, серед них на першому місці стоїть T. rubrum, що викликає ураження нігтів стоп, кистей і будь-якої ділянки шкірного покриву. Потім T. mentagrophytes var. interdigitale, що вражає нігті на I і V пальцях стоп. З тріхофітоном ураження нігтів викликають T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum.
2. Дріжджоподібні іцвілеві гриби, з останніх частіше Scopulariopsis brevicaulis, викликають ураження нігтів переважно на перших пальцях стоп, потім різні види Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium та інші. Значення цвілевих грибів, як збудників оніхомікозу, зовсім недавно заперечуване, в даний час доведено і більше не викликає сумнівів.

Епідеміологія
Зараження оніхомікозів може відбутися через предмети побуту: килимки у ванній, мочалки, манікюрні приладдя, взуття, а також при відвідуванні басейну, лазні, сауни, душа, спортзалу. Інфекції піддаються пацієнти будь-якого віку, в тому числі і діти, причому в останні десять років захворюваність серед дітей та підлітків зростає.

Інфікування нігтів сприяють їх травми, переломи кісток стоп, кистей, порушення кровопостачання кінцівок (серцеванедостатність, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно, варикозне розширення вен та інші). Захворюванню і важкого поширенню процесу більш схильні особи, що страждають важкими соматичними та ендокринними захворюваннями, а також імунними порушеннями, аномаліями рогообразования; отримують кортикостероїдні гормони, імуносупресивну і масивну антибіотикотерапію. Частота мікозів стоп з поразкою нігтів майже в 3 рази вище, ніж у загальній популяції, у хворих на цукровий діабет.

Для оніхомікозу характерні не тільки зміна нігтів, але й алергічна перебудова організму. Крім того, гриби можуть виділяти токсини, доведена можливість лімфогематогенного поширення інфекції.

Клініка

Клінічні прояви оніхомікозу різноманітні, це залежить від виду збудників. Частіше уражуються нігті на стопах (до 80%), рідше кистях, спостерігається і одночасне ураження стоп і кистей.Необхідно відзначити, що зовнішній вигляд нігтів в деяких випадках може бути однаковим як при оніхомікозі, так і при захворюваннях негрібковой природи. При подібному схожості можливі діагностичні помилки.

В залежності від характеру змін пластини нігтя, розрізняють такі форми ураження: нормотрофіческая, гіпертрофічна, атрофічний і по типу онихолизис.

При нормотрофіческой формі тривало зберігається нормальна конфігураціяуражених нігтів, вони тьмяні, мають жовтувате забарвлення у дистального краю, потовщення в кутах пластин за рахунок піднігтьового гіперкератозу. При гіпертрофічній формі нігтьова пластина потовщена, спочатку жовтуватого забарвлення, поступово нігті стають деформованими, з поперечною смугастість, тьмяним, грязносерой забарвлення, розпушений у вільного краю. Нерідко нігті набувають клювовидную форму або змінюються за типом оніхогріфоза, частіше на перших пальцях стоп. При атрофической форміпластини значно руйнуються, деформуються і виглядають як би з'їдений у дистального краю, нігтьове ложе частково оголене, покрито нашаруванням кришаться пухких рогових мас, нігті тьмяні, жовтуватого або сіруватого кольору. При ураженні за типом онихолизис пластини стоншуються, відокремлюються від нігтьового ложа, втрачають блиск, стають грязносерого або жовтуватого кольору, проте в області матриксу зберігається нормальна забарвлення. У деяких хворих може бути комбінована формаоніхомікозу.

Поразка нігтів при оніхомікозі у дітей має деякі особливості: поверхня нігтів шорстка, конфігурація не завжди змінена, пластина вражена частіше у дистального краю, рідше зустрічається піднігтьового гіперкератоз.

При оніхомікозі, обумовленому T.rubrum, ураження нігтів буває множинним. Захворювання на пальцях стоп починається з появи жовтих плям або поздовжніх смуг по бічних краях пластин. На нігтях кистей рук вонивиникають в центрі пластини і забарвлення їх більш світла - білувата або сірувата, нігті тьмяні. При оніхомікозі, викликаному T.interdigitale, спостерігається нормотрофіческая форма ураження, в центрі пластини з'являються плями або смуги яскраво-жовтого кольору, іноді потовщується ніготь у вільного краю, деформується пластина, яка виглядає як би поїденою.

При ураженні дріжджоподібними грибами роду Candida процес починається з заднього або бічних валиків, переважнона пальцях кистей. Валики стають потовщеними, набряклими, гіперемована, по краю видно сріблясті лусочки, зникає епоніхіон, при пальпації відчувається хворобливість, іноді виділяється крапелька гною. Нігтьові пластини зазвичай нерівні, з поперечними борознами, що йдуть паралельно задньому валику, іноді пластина руйнується в проксимальної області. Однак ці зміни нігтя викликають трофічні порушення в області валика. При кандидозних уражень нігтьова пластина стоншується з бічнихкраїв, рідше з дистальної частини, не приростає до ложа, має жовтувате забарвлення. Поразка нігтя може бути і без зміни валика.

При оніхомікозі, обумовленому пліснявими грибами, колір нігтьової пластини змінюється в залежності від виду збудника, вона буває жовтого, зеленого, синього, коричневого, чорного кольорів.

В залежності від локалізації ураження необхідно розрізняти оніхомікоз :

• дистальний,
• латеральний,
• дистально-латеральний,
• проксимальний,
• тотальний,
• поверхневий.

Причому латеральне поразка може поширюватися по краю пластини на третину, дві третини нігтя, до матриксу і глибше. Це вкрай важливо враховувати при призначенні терапії.

Діагностика

Діагноз оніхомікозу встановлюється на підставі клінічних проявів, виявлення гриба при мікроскопічному дослідженні патологічного матеріалу і виділення культури гриба на живильних середовищах.

Для цього дрібні шматочки нігтя, піднігтьові рогові нашарування заливають в центрифужной пробірці 15-20% розчином KOH або NaOH, залишають на добу при кімнатній температурі. Потім пастерівською піпеткою переносять осад на предметне скло, накривають покривнимсклом і переглядають під мікроскопом при малому і великому збільшенні. У препараті при наявності грибкового ураження виявляється міцелій гриба у вигляді ниток, які можуть бути тонкими і товстими, рівними, розгалуженими, септірованние або спорулірованнимі, а також групи брунькуються суперечка чи міцелій з брунькуванням (при кандидозних уражень).

Вид гриба визначається при посіві на живильне середовище Сабуро. Досвідчений лаборант при мікроскопічному дослідженніпатологічного матеріалу може відрізнити міцелій дерматофітной від дріжджового або цвілевий.

Диференціальна діагностика

Оніхомікоз слід диференціювати із змінами нігтів, які спостерігаються при псоріазі, червоному плоскому лишаї, екземі, а також з оніходістрофіі неясної етіології. Зміна нігтів при шкірних захворюваннях може передувати висипань на шкірі і тривалий час бутиізольованим.

При псоріазі часто спостерігається відшаровування нігтів від ложа у дистального краю (онихолизис), потовщення пластин за рахунок піднігтьового гіперкератозу, у деяких хворих - наперстковідним істиканность пластин з лущенням в ямках. Іноді нігті руйнуються, набувають жовтувате забарвлення, але найбільш характерною ознакою є ущільнення шкірного валика у зміненого дистального краю пластини, що ніколи не спостерігається прионіходістрофіі.

При червоному плоскому лишаї часто утворюється глибока тріщина в центрі нігтя, зміни можуть бути і у вигляді поздовжніх гребінців, тріщин, з вираженим піднігтьового гіперкератозом, у дистального краю пластини обламуються. Внаслідок розщеплення, ламкості іноді настає часткова або повна втрата нігтя.

При екземі на пальцях кистей або стоп нігті стають нерівними за рахунокутворення поперечних борозен, вони розм'якшуються, відшаровуються у дистального краю. Як правило, потовщений нігтьової валик, може бути відсутнім епоніхій, як при кандидозних уражень, запальні явища незначні.

Ониходистрофия або трофічні зміни нігтів розвиваються внаслідок безпосереднього впливу різних факторів: контакту з пральним порошком, миючими засобами, професійні шкідливості, а також при патології внутрішніх органів.

Лікування

При мікотіческом ураженні нігтьових пластинок застосування одних лише протигрибкових засобів місцевої дії малоефективно. Розраховувати на успіх можна лише при комплексному, патогенетичному лікуванні захворювання. Воно включає системні антімікотікі, зовнішнє лікування, препарати, що покращують зростання нігтьових пластинок і кровообіг. На час лікування доцільно виключити прийом інших лікарських препаратів, крімжиттєво необхідних. Для попередження побічних ефектів протигрибкових препаратів у вигляді різноманітних алергічних уражень шкіри може бути корисною гіпоалергенна дієта, особливо у осіб з обтяженим анамнезом щодо лікарської і аліментарної переносимості. Перед початком лікування доцільно провести загальний і біохімічний аналізи крові.

Системні антімікотікі
З впровадженням в практику антимикотиков системного діїз'явилася реальна можливість допомогти хворим, що страждають оніхомікозів. Сьогодні існує широкий вибір цих препаратів. Лікар визначає необхідність їх призначення, встановлює режим і тривалість прийому.

Гризеофульвин використовується в мікологічної практиці близько 40 років і є першим антимикотиком системної дії, який застосовують для лікування оніхомікозів. У перший місяць лікування препарат призначають по 6-8 таблеток на добу(750-1000 мг), у другій - у такій же дозі через день, потім, аж до відростання здорових нігтьових пластинок, 2 рази на тиждень. Гризеофульвин приймають в 3 прийоми з чайною ложкою рослинного масла. Тривалість лікування при оніхомікозі кистей складає 4-6 місяців, при оніхомікозі стоп - 9-12 і навіть 18 місяців. Велика кількість побічних ефектів, а також високий відсоток рецидивів захворювання обмежують застосування препарату.

Кетоконазол (Нізорал) застосовують у добовій дозі 200 мг (1 таблетка) під час їжі. Тривалість терапії при ураженні нігтьових пластинок кистей становить 4-6 при оніхомікозі стоп - 8-12 місяців.

Ітраконазол (Орунгал) призначають по пульсової методикою: 7 днів по 400 мг /добу (по 200 мг вранці і ввечері), потім 3-тижневу перерву і 7-денний курс лікування; при оніхомікозі кистей - 2 курси пульс-терапії, при оніхомікозі стоп - 3-4 курсу.

Тербінафін (Ламізил) використовують щодня у добовій дозі 250 мг (1 таблетка), при оніхомікозі кистей - 15 місяця, при оніхомікозі стоп - 3 місяці.

Флуконазол (Дифлюкан) призначають у дозі 150 мг 1 раз на тиждень протягом 6 місяців при оніхомікозі кистей і 8-12 місяців при оніхомікозі стоп. В даний час на українському ринку з'явився флуконазол - Микосист. Для лікування мікотіческой інфекції нігтів препарат використовуютьпорівняно недавно.

Тербінафін (Екзіфін) являє собою алліламіновое похідне з широким спектром протигрибкової дії, виявляє фунгіцидну дію відносно дерматофітів, цвілевих грибів і деяких диморфних грибків.

1 таблетка містить 250 мг тербінафіну гідрохлориду. При прийомі всередину Екзіфін швидко дифундує через дермальний шар шкіри і накопичується в ліпофільному роговому шарі. Екзіфін такожсекретується в шкірний жир, в результаті чого створюються його високі концентрації у волосяних фолікулах, волоссі та шкірі. Протягом перших декількох тижнів після початку прийому препарату всередину активна речовина накопичується в шкірі і нігтьових пластинках у концентраціях, що забезпечують фунгіцидну дію. Препарат виводиться переважно з сечею, головним чином у вигляді метаболітів. Їжа не впливає на біодоступність Екзіфін. Показання для застосування Екзіфін наступні: дерматомікози(Епідермофітія шкіри та нігтьових пластинок, рубромікоз, Трихофітії , Мікроспорії), кандидози шкіри, слизових оболонок.

Зовнішнє лікування

Комбінуючи системне і зовнішнє лікування оніхомікозів, вдається досягти більш швидкого одужання. Перед обробкою нігтьової пластинки протигрибковими розчинами, лаками обов'язково потрібно видалити уражену ділянку нігтя механічним шляхом або за допомогоюкератолітичний пластирів.

Батрафен лак для нігтів (Активна речовина - ціклопірокс) застосовують для змащування нігтьових пластин 1 раз в день тонким шаром протягом 6 днів, на 7-й день лак знімають рідиною для зняття лаку і знову наносять лак. Середня тривалість лікування становить 6 місяців для нігтів на руках і 9-12 місяців для нігтів на ногах.

Лоцеріл лак для нігтів (Активна речовина -аморолфіна гідрохлорид, 5% по 5 мл) наносять на уражені нігті пальців рук або ніг 1-2 рази в тиждень. Середня тривалість лікування - 6 місяців для нігтів на руках і 9-12 місяців для нігтів на ногах.

На сьогоднішній день не викликає сумніву факт, що комбінована терапія - найефективніший спосіб лікування оніхомікозів, тому ключовим моментом стає вибір оптимальної комбінації системного і зовнішнього антіфунгальних препаратів.

Критеріємизлеченности хворих оніхомікозів служить зникнення клінічних проявів, повне відростання нігтів і 3-кратні негативні аналізи на гриби, проведені після закінчення лікування, потім через 2 і ще через 2 місяці. Диспансерне спостереження за хворими з оніхомікозів рекомендується проводити раз в 3 місяці протягом року.

Вкрай важливими в комплексному лікуванні пацієнтів, які страждають оніхомікозів, є протиепідемічні заходи. Так, пацієнту, яка отримує лікуванняз приводу оніхомікозу, необхідно обробити взуття, колишню у вживанні, яка підлягає дезінфекції. Ватним тампоном, змоченим 40% розчином формаліну, протирають внутрішню поверхню взуття і залишають його в шкарпетці. Взуття поміщають в поліетиленовий мішок на ніч, потім тампон виймають, взуття провітрюють до зникнення запаху дезінфектанту. Панчохи і шкарпетки кип'ятять. При обробці взуття необхідно дотримуватися запобіжних заходів, так як формалін - токсична речовина.

У цьому повідомленні представлені результати клінічного дослідження тербінафіну (Екзіфін, «Др. Редді'с Лабораторіс Лтд", Індія) в таблетках, що містять 250 мг тербінафіну гідрохлориду. Дослідження проводилося в міському клінічному шкірно-венерологічному диспансері # 1 м. Донецька. Екзіфін був призначений 63 хворим оніхомікозів (з них - 14 жінок, 45 чоловіків і 4 дітей). Вік пацієнтів - від 4 до 73 років. Давність захворювання складала від 5 місяців до 40 років. Діагноз у всіх хворих бувпідтверджений мікроскопічно, і у 46 - культурально (отримано зростання Trichophyton rubrum). Поразка нігтьових пластин стоп зазначалося у 48 пацієнтів, кистей - у 9 стоп і кистей - у 6. Гіпертрофічна форма - у 36 чоловік, нормотрофіческая-у 19 ураження нігтів за типом онихолизис - у 8; множинне ураження нігтів - у 54 одиничне - у 9 пацієнтів.

Перед початком терапії всім пацієнтам було проведено біохімічне дослідження функції печінки. У дослідження не включали вагітних, годуючих матерів, хворих з хронічною патологією печінки і нирок, а також тих, хто недавно лікувався місцевими і системними антимікотиками. Дорослі отримували Екзіфін по 250 мг щодня, діти з масою тіла до 20 кг - 625 мг, від 20 до 40 кг - 125 мг, більше 40 кг - 250 мг. Усім дорослим пацієнтам призначали судинні препарати і препарати поліпшують зростання нігтьових пластинок, зовнішню терапію. Тривалість лікування у 38 пацієнтів склала 3 місяці, у 17 пацієнтів - 4 у 8-2. Клінічне і мікологічного вилікування було досягнуто у 38 пацієнтів, 17 пацієнтів знаходяться під спостереженням після тримісячної терапії (до повного відростання нігтьових пластин перших пальців стоп), і у 8 пацієнтів лікування триває. Всі пацієнти терапію екзіфіном переносили добре.

Наші спостереження дозволяють зробити висновок, що Екзіфін є високоефективним препаратом при лікуванні хворих оніхомікозів, обумовленим Trichophyton rubrum. Термін лікування - від 3 до 6 місяців. Препарат добре переноситься, порівняно низька вартість його дозволяє проводити лікування більшого числа хворих.

Профілактика
Профілактика при оніхомікозах зводиться до особистих і суспільних заходів, а так-же до санітарно-освітньої роботи. Важливе значення має диспансерне спостереження хворих.

Диспансеризацію хворих мікозами стоп проводять дерматологи, вона включає наступні заходи: раннє виявлення і лікування хворих у сім'ї, на виробництві, в дитячих установах; контроль за систематичністю лікування та подальше спостереження за пацієнтами, що закінчили його, проведення протиепідемічних та дезінфекційних заходів в осередках інфекції; санітарно -просвітня робота.

Велике значення має дотримання правил особистої гігієни по догляду за шкірою стоп: профілактика мікротравм, усунення підвищеної пітливості і попрілості (присипка борною кислотою і тальком, чистим уротропіном, обробка 40% розчином уротропіну), а також усунення сухості шкіри, мозолів. При відвідуванні лазні, сауни, душа, басейну слід користуватися закритими гумовими тапочками; після миття насухо витирати ноги, щодня міняти шкарпетки (панчохи), на пляжі користуватися тапочками, так як гриби тривало зберігаються в піску і гальці, не носити чужий взуття; лікувати дистрофічно змінені нігті, так як саме вони більш схильні до впровадження збудників інфекції. Тільки ретельне дотримання правил особистої гігієни може запобігти неприємне захворювання, яким є оніхомікоз.

Література

1. Шкірні та венеричні хвороби. Керівництво для лікарів, т. 4. Під ред. Ю.К. Скрипкіна. М., Медицина, 1996 352 с.
2. Владимиров В.В., Зудін Б.І. Шкірні та венеричні хвороби. М., 1996.
3. Радіонов О.М., Грибкові захворювання шкіри. Керівництво для лікарів. Санкт-Петербург, 1998.
4. Абрамович Я.А. Поширеність мікозу стоп у великому промисловому місті, особливості генетичного статусу хворих оніхомікозів і їх комплексне лікування з використанням низькоінтенсивного гелій неонового лазера. Автореф. канд. дис. М., 1994 15 с.
5. Потапов Л.В. Мікози стоп у робітників вібронебезпечних професій. Автореф. канд. дис. Єкатеринбург, 1999 22 с.
6. Nowicki R. Mycoses. 1996; 39 (9-10): 399-402.
7. Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol. 1992; 126 (39): 23-7.
8. Sais G., Jucgla A., Peyri J. Prevalenct of dermatophyte onychomycosis in Spain: a cross-sectional study. Br J Dermatol. 1995 132 (5): 758-61.

Джерело: http://rusmg.ru