Ж.В. Степанова, Ю.К. Скрипкін Центральний шкірно-венерологічний інститут Мінздраву РФ,Москва

Experience of orungal use in treatment of nails 'and skin's mycoses
Zh.V. Stepanova, Yu.K. Skripkin

Грибкові захворювання сотавляет значну частину інфекційної патології людини, і серед них найбільш поширений оніхомікоз. Так, при проведенні на Україну акції по активному виявленню пацієнтів, які страждають мікозами, виявилося,що більше 31% населення страждає грибковими захворюваннями, з них 52% - онихомикозом[2]. У Великобританії, Фінляндії, США, Канаді, Італії захворювання виявлено у 47-26% обстежених[6, 7, 9, 10].

У численних дослідженнях, що проводяться в різних країнах, встановлено, що при значній поширеності оніхомікозу має місце зміна грибкової флори. Поряд з дерматофітами нерідко в якості збудників ви-ступаютьумовно-патогенні гриби - цвілеві і дріжджові. З цвілевих грибів збудниками можуть бути Scopulariopsis brevicaulis, деякі види Aspergillus, рідше Alternaria, Cephalosporium sp., Acremonium sp., Fusarium sp. та ін Ще в 70-і роки Л.Т. Шецірулі виділила дріжджові гриби при оніхомікозі у 132% хворих[1]. За даними В.П. Федотова і Т.В. Святенко[4], При обстеженні 86 хворих оніхомікозів Trichophyton rubrum і T.interdigitale були виділені у 516%, впоєднанні з дріжджоподібними грибами - у 29%, T.rubrum і цвілеві гриби - у 151%, T.rubrum, дріжджоподібні та плісняві - у 348%. В США при культуральному дослідженні хворих оніхомікозів з ураженням стоп зростання дерматофітів отриманий у 82%, цвілевих грибів - у 11%, Candida albicans - у 7%[8]. За даними австрійських учених[5], З 1992 по 1994 р. оніхомікоз стоп був обумовлений дерматофітами у 86% хворих, пліснявими грибами - у 9%, дріжджовими - у 7%; при ураженніпальців кистей дерматофіти зустрічалися у 45% обстежених, дріжджі - у 52%, цвілеві гриби - у 03%, змішана форма - у 3%. Суперечливі дані про видовий склад збудників свідчать про недосконалість культурального методу дослідження, крім того, не завжди правильно оцінюється виділяється при посіві цвілевих і дріжджових флора.

Критеріями діагностики цвілевого і дріжджового оніхомікозу повинні бути відповідна клініка та виявлення збудникапри мікроскопічному дослідженні патологічного матеріалу.

Цвілеві гриби зазвичай впроваджуються в змінену нігтьову пластину внаслідок травми, судинних порушень, спадкової патології та ряду інших причин, і поразка виникає частіше на великих (перших) пальцях стоп, рідше - на інших пальцях. Якщо оніхомікоз обумовлений тільки цвілевим грибом, то конфігурація нігтя, як правило, не змінена, але від дистального краю розвивається подногтевойгіперкератоз, місцями пластина забарвлена в зеленуватий, блакитнувато-зелений, світло-коричневий або чорний колір. У літніх людей зміна нігтя може бути по типу оніхогріфоза.

При одночасному ураженні дерматофітами і цвілевих грибів клінічна картина не відрізняється від такої при оніхомікозі, обумовленому дерматофітами. У зішкребок з нігтьової пластини мікроскопічно визначається міцелій, що відрізняється від дерматофітной: широкий і /або тонкий, септірованние,гіллястий, з нерівномірним діаметром, нитки довгі чи короткі. Можуть зустрічатися суперечки округлої, овальної або неправильної форми. Якщо збудник Scopulariopsis brevicaulis, то суперечки і нитки кремового кольору. Оніхомікоз, обумовлений Scopulariopsis brevicaulis, можна діагностувати на підставі виявлення гриба в патологічному матеріалі. Що стосується інших збудників, то при виявленні цвілевого міцелію можна тільки припустити наявність цвілевого оніхомікозу абопоєднаного ураження, а вид збудника визначається при виділенні культури. Але для рекомендації лікування достатньо даних мікроскопічного дослідження.

При оніхомікозі, обумовленому дріжджоподібними грибами, поразка починається з нігтьового валика, а потім змінюється пластина; рідко спостерігається тільки поразка нігтя, і в цьому випадку захворювання діагностувати складніше. Зміна пластини відзначається частіше у латерального, рідше дистального краю, вонастоншується, не приростає до ложа, набуває жовтувате забарвлення. Основним збудником є Candida albicans. При мікроскопічному дослідженні в соскобе з нігтьової пластини виявляються псевдоміцелій і групи брунькуються бластоспор. Вони можуть розташовуватися на міцелії чи поза ним. Псевдоміцелій гірше заломлює світло, ніж дерматофітной міцелій.

Знання особливостей лабораторної діагностики мікозів дозволяє зробити правильний вибір лікарськогопрепарату. Необхідно відзначити, що в останні роки нерідко в одного пацієнта діагностуються кілька грибкових захворювань і псевдомікози еритразми, збільшилася кількість хворих, що страждають поширеними формами різнобарвного лишаю, які важко піддаються місцевої терапії.

Наведені дані свідчать про те, що лікування оніхомікозу можливо, якщо мати на озброєнні лікарські препарати широкого спектра дії. Великим досягненнямє створення пероральних антимикотиков - похідних імідазолу і триазолу, що володіють цією властивістю. З групи триазолу в 70-80-ті роки широко застосовувався кетоконазол. Як зарубіжними, так і вітчизняними дослідниками була продемонстрована його терапевтична ефективність і переносимість. Нове похідне триазолу - ітраконазол в Росії запроваджено в 1996 р. З тих пір накопичений достатній досвід застосування ітраконазолу в терапії різних грибкових захворювань, і якщо вперші роки проводилися дослідження з вивчення його ефективності, побічних ефектів, можливості виникнення рецидивів, то надалі вони були спрямовані на розширення показань до призначення препарату при наявності у хворого онихомикозом інших захворювань. Так, уже доведена безпека лікування ітраконазолом грибкових захворювань шкіри і нігтів у хворих на цукровий діабет[11], А також рецидивирующей пикою нижніх кінцівок[3].

Вцьому повідомленні представлені результати лікування орунгалом (ітраконазолом, компанія «Янссен-Сілаг», Швейцарія) 254 хворих з грибковими захворюваннями, в тому числі 195 - оніхомікозів, 49 - різнобарвним лишаєм, 10 - кандидозом (таблиця). Вік пацієнтів коливався від 17 до 72 років, чоловіків було 148 жінок - 106 давність захворювання становила від півроку до 27 років.

У 178 з 195 хворих оніхомікозів захворювання було обумовлено дерматофітами, у 14 -дріжджоподібними грибами роду Candida, у 3 - пліснявими грибами. У всіх хворих діагноз був підтверджений мікроскопічно, а у сімдесят третьому культурально. Зростання Trichophyton rubrum був отриманий у 52 пацієнтів, з них у 18 в поєднанні з цвілевий та /або дріжджовий флорою, зростання T.interdigitale - у 4 Candida sp. - У 14 Scopulariopsis brevicaulis - у 2 Cephalosporium acremonium - у 1. З 178 хворих оніхомікозів, обумовленим дерматофітами, у 25 (14%) діагностовано інші грибкові захворюванняабо поверхневий псевдомікози: у 2 - кандидозний онихия і пароніхія на кистях, у 2 - кандидоз і еритразма , У 16 - еритразма гладкої шкіри пахово-стегнових областей, у 3 - різнобарвний лишай (Поширена форма), у 2 - себорея волосистої частини голови.

За клінічними проявами хворі оніхомікозів, викликаним дерматофітами, розподілялися наступним чином:гіпертрофічна форма - у 98 нормотрофіческая - у 14 по типу онихолизис - у 2 змішана - у 64. Матрикс був по-спричиняючи в процес у 95% хворих, у решти спостерігалося ураження 2/3 площі пластини.

Антімікотік призначали після ретельного з'ясування наявності супутніх захворювань, при необхідності - біохімічного обстеження, консультації інших фахівців.

Хворим онихомикозом будь-якої етіології рекомендували орунгал пометоду пульс-терапії, як правило, три циклу. 6 хворих без ураження матриксу отримували 2 циклу, 4 хворих - 4 циклу. У 85% хворих видалили інфіковані ділянки нігтів після розм'якшення уреапласта у відділенні мікології або вони це зробили самостійно за допомогою Мікоспору в наборі для лікування нігтів. За свідченнями призначали патогенетичну терапію.

Контрольний огляд в перші роки застосування препарату проводився після кожного циклу, в наступніроки перший огляд - через 15-2 міс, потім через 3 міс від початку лікування, після відростання нігтів або раніше (якщо в цьому була необхідність), через 9 місяців, через рік. Критерієм вилікування вважали відростання здорових нігтьових пластин і негативні аналізи на гриби при мікроскопічному дослідженні. Віддалені результати від 1 до 3 років після закінчення терапії вивчені у 123 хворих.

Клінічні прояви на шкірі у хворих оніхомікозів вирішувалися через 5-8тиж. Зростання здорових нігтьових пластин на пальцях кистей починався через 5-6 тиж., На пальцях стоп - через 6-8 тижнів. Лікування на кистях спостерігали через 2-3 міс, на стопах - через 3-6 міс у осіб молодого і середнього віку і через 6-10 міс - у осіб старше 50 років, в окремих випадках (при повільному відростанні нігтів) - після закінчення року.

При контрольному огляді через 9 міс одужання було констатовано у 181 (923%) з 195 хворих оніхомікозів, поліпшення - у14 через рік - у 185 (948%). Часткове відростання здорових нігтів мало місце у 8 хворих з супутньою патологією нижніх кінцівок, 2 пацієнта самостійно припинили лікування після двох циклів (не зробили дезінфекцію всієї взуття), одна хвора отримала три цикли терапії, але дезінфекцію взуття провела одноразово.

У хворих сухий себореєю волосистої частини голови через 5 тижнів. наступило повне вирішення клінічних проявів. При огляді через 6-8 тижнів.спостерігалося лікування кандидозу, еритразми на гладку шкіру, висипань різнобарвного лишаю.

Наводимо спостереження.

У хворого Ш., 28 років, виявлено три захворювання. Хворий протягом 10 років. Спочатку помітив лущення в міжпальцевих складках стоп, потім тріщини, став турбувати свербіж. Пізніше змінилися нігтьові пластини. 2 роки тому з'явилися осередки в пахових складках. До лікаря звернувся вперше. Займається спортом, відвідує душову.Соматично здоровий.

При огляді у всіх міжпальцевих складках стоп спостерігалися мацерація, гіперемія, а також тріщини і лущення на бічних поверхнях пальців, всі нігті були змінені за нормотрофіческом типу, на деяких пальцях з во-потягом в процес матриксу. В пахово-стегнової області ліворуч було вогнище розміром 6'4 см, з чіткими кордонами, безперервним валиком по периферії, гіперемією, лущенням, справа - вогнище розміром 4'3 5 см з гіперемієюі муковідное лущенням, без валика. При мікроскопічному дослідженні в соскобе з нігтів і лусочок з міжпальцевих складок стоп виявлений дерматофітной міцелій, в лусочках з вогнища в пахово-стегнової області ліворуч - псевдоміцелій і групи брунькуються бластоспор, справа - збудник еритразми при фарбуванні 2% метиленовим синім, а при огляді люмінесцентної лампою Вуда визначалося коралово-червоне свічення. При культуральному дослідженні отримано зростання гриба T.rubrum з нігтів іміжпальцевих складок стоп, з вогнища на лівому стегні - Candida albicans. На підставі клінічної картини даних мікроскопічного і культурального досліджень і світіння під лампою Вуда діагностовано три захворювання: руброфітія нігтів і шкіри стоп, кандидоз і еритразма гладкої шкіри пахово-стегнових областей. Проведено лікування орунгалом за схемою пульс-терапії, 3 циклу, зовнішньо - крем «Нізорал». При огляді через 15 міс пахово-стегнові області та міжпальцевихскладки стоп були чистими. Через 3 міс спостерігалося зростання здорових нігтів на 1/2 і 2/3 через 45 міс констатовано повне лікування.

При різнобарвному лишаї в 1996-1998 рр орунгал призначали по 200 мг від 7 до 14 днів, за цією схемою проведено лікування 9 хворих. У 1999 р. у відділенні мікології запропонована нова схема: по 100 мг на добу протягом 15 днів (40 хворих). Терапевтичний ефект отриманий у всіх 49 хворих, у 4 з них проведено два курси з 2-тижневим перервою.

У 13 з 14 хворих кандидозної оніхії була поразка нігтьового валика, у 1 хворий - у поєднанні з бактеріальною флорою. Після першого циклу лікування зменшилися набряклість, болючість і гіперемія. Лікування наступало після 3 циклів пульс-терапії.

При кандидозі геніталій орунгал призначали по 200 мг 2 рази на добу 1 день (1 хвора), по 200 мг на добу 2 дня (1), по 200 мг на добу 3 дні (5). 1 хвора з кандидозом геніталій і слизової оболонки порожнини рота брала по 200 мг на добу протягом 7 днів. 2 хворих з кандидозом мигдалин і кишечника отримували орунгал по 100 мг на добу протягом 15 днів. Клінічне і мікологічного вилікування спостерігали у всіх хворих.

Переносимість орунгала була задовільною. Побічні ефекти спостерігали у 11 (43%) хворих: незначні порушення шлунково-кишкового тракту (у 7), свербіж шкіри (у 1), висипання на шкірі (у 1), важкість у голові (у 2), не вимагають відміни препарату.

При вивченні віддалених результатів пульс-терапії орунгалом 123 хворих оніхомікозів випадків рецидиву захворювання не спостерігалося. У 1 хворий діагностована реінфекція мікозу через 2 роки після закінчення лікування.

На підставі 4-річного застосування орунгала у хворих з різними грибковими захворюваннями та вивчення віддалених результатів (від 1 року до 3 років) можна зробити наступні висновки.

1. При правильному підборі хворих оніхомікозів для лікування орунгалом і призначення в більшості випадків комбінованого методу вдалося підвищити відсоток лікування з 898 в 1996-1998 рр до 948 в 1999-2000 рр, а також знизити частоту побічних ефектів з 10 до 43%.

2. При оніхомікозі, обумовленому дріжджоподібними і пліснявими грибами, одужання настає в 100% випадків.

3. Рецидивів оніхомікозу не спостерігалося.

4. Орунгал є високоефективним препаратом при оніхомікозі будь етіології, різнобарвному лишаї, різних формах кандидозу, а також при наявності 2-3 грибкових захворювань і поверхневого псевдомікози еритразми. Застосування препарату за схемою пульс-терапії не тільки зручно для хворого, а й запобігає розвитку серйозних побічних ефектів.

ЛІТЕРАТУРА

1. Арієвич А.Н., Шецірулі Л.Т. Патологія нігтів. - Тбілісі, 1976. - С. 89-92.

2. Ахіллес-проект //Дерматологія. Косметологія. Сексопатологія. - Дніпропетровськ, 2000. - Т.1 № 3. - С. 205-206.

3. Перламутров Ю.М., Степанова Ж.В., Тихонова О.В. //Рос. журнал шкірних і венеріч. хвороб. - 1999. - С. 50-52.

4. Федотов В.П., Святенко Т.В. //Дерматологія. Косметологія. Сексопатологія. - Дніпропетровськ, 2000. - Т. 1 № 3. - С. 196-197.

5. Ginter J., Rieger E., Heigl K., Propst E. //Mycoses. - 1996. - V. 39 (Suppl. 1). - P. 118-122.

6. Gupta A.K., Jain H.C., Lynde C.M. et al. //Intern. J. Dermatol. - 1997. - V. 36 N 10. - P. 783-787.

7. Heikkila H., Stulb S. //Brit. J. Dermatol. - 1995. - V. 133 N 5. - P. 699-703.

8. Kemna M.E., Elewski B.E. //J. Amer. Acad. Dermatol. - 1996. - V. 35 N 4. - P. 539-542.

9. Mercantini R., Marsella R., Moretto D. //Mycopathologia. - 1966. - V. 136 N 1. - P. 25-32.

10. Shear N.H., Gupta A.K. //Arch. Dermatol. - 1995. - V. 131 N 8. - P. 37-42.

11. Verspeelt J. et al. Переносимість і безпека орунгала у хворих на цукровий діабет: Тези. - Сідней, 1997. - С. 25.

Стаття опублікована в журналі Медичні новини