Жанна Василівна Степанова
Докт. мед. наук, проф. ГУ ЦНІКВІ

Перше місце серед грибкових захворюваньзаймає мікоз стоп. Захворювання поширене повсюдно. Частота зустрічальності мікозу стоп у загальній популяції коливається від 5 до 20% і досягає 50% серед хворих з імунодефіцитом, ендокринними порушеннями, соматичними розладами. Нерідко захворювання спостерігається у хворих, що страждають різними дерматозами. При мікозі стоп в 40-50% випадків уражаються нігтьові пластини. За даними зарубіжних дослідників, оніхомікоз зустрічається у 26-35% осіб від 55 років і старше. Оніхомікоз у дітей реєструється рідко, його поширеність становить від 02 до 044%, за даними вчених з Бельгії, Канади і США, і від 06 до 15% - на думку вітчизняних дослідників. Про етіології, клінічних проявах грибкових захворювань стоп і сучасних антімікотіческіх препаратах, які використовуються в їх лікуванні, розповідає докт. мед. наук, проф. ГУ ЦНІКВІ Жанна Василівна СТЕПАНОВА.

Мікоз стоп - цезбірна назва, яке прийнято використовувати в основному для позначення двох захворювань, що викликаються Trichophyton rubrum (Т. rubrum) і Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Т. interdigitale).

Основними збудниками оніхомікозу є дерматоміцети (від 60 до 95%): з них на першому місці стоїть Т. rubrum, що викликає ураження нігтів стоп, кистей і будь-якої ділянки шкірного покриву; на другому - Т. interdigitale, що вражає нігті напершому і п'ятому пальцях стоп і шкіру третьої і четвертої міжпальцевих складок, бокових поверхонь пальців, верхньої третини підошви і звід стопи. Поразка нігтів може бути обумовлено Т. violaceum, Т. tonsurans, Т. schoenleinii, Т. mentagrophytes var. gypseum, Т. verrucosum, рідко грибами роду Microsporum. З інших збудників оніхомікозу можна вказати Epidermophyton flocossum, дріжджоподібні та плісняві гриби. З цвілевих грибів частіше за інших зустрічаються Scopulariopsis brevicaulis,викликає переважно ураження нігтів на перших пальцях стоп у літніх людей, потім різні види Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scutalidium та ін При цьому все частіше стали з'являтися повідомлення про поразку нігтів, обумовленому не дерматоміцети і має незвичайну клінічну картину.

Зараження мікозом стоп і кистей може відбуватися при безпосередньому контакті з хворим в сім'ї або в колективі або здійснюватисячерез взуття, одяг, предмети побуту (килимки у ванній, мочалки, манікюрні приладдя та ін.) Збудники захворювання у великій кількості зустрічаються в шматочках уражених нігтьових пластин або лусочках з вогнищ на шкірі. Найчастіше грибкового захворювання схильні особи, які постійно користуються лазнею, душем, басейном. При ходьбі босоніж хворий мікозом стоп залишає на підлозі, в тазику для ніг інфіковані грибом лусочки, які легко прилипають до вологої після миття шкірі, особливо в областіміжпальцевих складок. Проникненню грибів в епідерміс сприяє порушення цілісності шкірного покриву, обумовлене пітливістю або сухістю шкіри, попрілістю, потертістю, дрібної травмою, поганим висушуванням міжпальцевих складок після водних процедур та ін

Інфікування грибами нерівномірно-значної захворюванню, тому, потрапляючи на шкіру людини, вони не завжди викликають клінічно виражені зміни. У частини людей зустрічаються малосимптомні ураження або міконосітельство.Інфікування сприяють травми нігтів, переломи кісток стоп, кистей, порушення крово-постачання кінцівок. Більш схильні до ризику захворіти особи із супутніми патологіями - ендокринними, особливо цукровий діабет, важкими соматичними, імунними та іншими порушеннями.

Низьку захворюваність дітей оніхомікозів пояснюють швидким зростанням нігтів; меншою площею поверхні нігтя, доступною для проникнення гриба; більш рідкісною травматизацією нігтів; невеликийпоширеністю мікозу гладкої шкіри стоп у цій віковій групі.

Клінічні прояви оніхомікозу різноманітні і залежать від виду збудників. Частіше уражуються нігті на стопах (до 80%), рідше - на кистях, зустрічається і одночасне ураження. Необхідно відзначити, що зовнішній вигляд нігтів в деяких випадках, як при оніхомікозі, так і при захворюваннях негрібковой природи, може бути однаковим, у зв'язку з чим можливі діагностичні помилки.

Прионіхомікозі, обумовленому Т. rubrum, ураження нігтів частіше буває множинним. Захворювання на пальцях стоп починається з появи жовтих плям або поздовжніх смуг в області бічних країв пластин. На кистях вони виникають в центрі пластини і мають більш світле забарвлення - білувату або сірувату, нігті стають тьмяними. В залежності від характеру змін пластини розрізняються наступні форми ураження: нормотрофіческая, гіпертрофічна, атрофічний і поразка за типом онихолизис. Принормотрофіческой формі тривало зберігається нормальна конфігурація уражених нігтів, вони стають тьмяними, набувають жовтувате забарвлення у дистального краю, з потовщенням в кутах пластин за рахунок піднігтьового гіперкератозу. При гіпертрофічній формі нігтьова пластина потовщена, спочатку зазначається жовтувата забарвлення; поступово нігті деформуються, з'являються поперечна смугастість, тьмяна, брудно-сіре забарвлення, розпушення у вільного краю. У частини хворих нігті набуваютьклювовидную форму або змінюються за типом оніхогріфоза, частіше на перших пальцях стоп. При атрофической формі пластини значно руйнуються, деформуються і виглядають як би з'їдений у дистального краю, нігтьове ложе частково оголене, покрито нашаруванням кришаться пухких рогових мас, нігті стають тьмяними, жовтуватого і сіруватого кольору. При ураженні за типом онихолизис пластини стоншуються, відокремлюються від нігтьового ложа, втрачають блиск, стає тьмяним, брудно-сірого або жовтуватогокольору. Однак в області матриксу зберігається нормальна забарвлення. В одного хворого може зустрічатися комбіноване ураження нігтів.

Поразка нігтів при оніхомікозі, обумовленому Т. rubrum, у дітей має деякі особливості: конфігурація нігтя може бути не змінена, але поверхня його шорстка або шарується; поразку нігтя частіше у дистального краю (рідше - латерального) у вигляді невеликого потовщення або онихолизис; зміна по типу оніходістрофіі (нігті горбисті,сірого кольору); забарвлення нігтів може бути не змінена; подногтевой гіперкератоз спостерігається рідко. Поразка гладкої шкіри на стопах може бути відсутнім або характеризується мелкопластінчатим лущенням на внутрішній поверхні кінцевих фаланг, частіше третє або четверте, іноді спостерігаються поверхневі, рідше - глибокі тріщини, переважно в третіх і четвертих міжпальцевих складках.

При оніхомікозі, викликаному Т. interdigitale, частіше спостерігається нормотрофіческая формаураження; в товщі пластини, в центрі її, з'являються плями або смуги яскраво-жовтого кольору, іноді спостерігається потовщення нігтя у вільного краю, деформація пластини, яка виглядає як би поїденою.

Поразка нігтів, обумовлене антропофільнимі тріхофітонамі (Т. violaceum, Т. tonsuraus, Т. schoenleinii), спостерігається, як правило, при одночасному ураженні волосистої частини голови та гладкої шкіри. При поверхневій трихофітії захворювання частішепочинається з ураження нігтів на кистях, пізніше залучаються до процесу і нігті стоп. У дистального краю і на бічних частинах нігтя з'являються плями або смуги сірого кольору, пластина стає потовщеною, з борозенками, кришиться. При фавусе в товщі нігтя утворюється жовтуватого кольору пляма, яка, поступово збільшуючись, захоплює всю пластину. Конфігурація нігтя тривалий час не змінюється, потім пластина потовщується, деформується і починає кришитися. Зазвичай уражаються нігті кистей і стоп- У хворих, що довгостроково страждають фавусом.

Поразка нігтів, обумовлене зоофільнимі тріхофітонамі і мік-роспорумамі, зустрічається вкрай рідко. У літературі є одиничні повідомлення, в т.ч. опис двох дітей з мікроспорійним оніхомікозів, що спостерігаються автором. Клінічна картина нагадувала оніходістрофію, захворювання починалося з лейконіхіі, потім з'явилися зміни конфігурації нігтя, пізніше відзначалося руйнування пластини від дистального або проксимального краю, вонане приростала до ложа, забарвлення була нормальною або жовтуватого кольору.

При оніхомікозі, викликаному дріжджоподібними грибами роду Candida, поразка починається з заднього або бічних валиків, переважно на пальцях кистей. Валики стають потовщеними, набряклими, гіперемована, по краю видно сріблясті лусочки, зникає епоніхіон, при пальпації виникає хворобливість, іноді відділяється крапелька гною. Нігтьові пластини зазвичай нерівні, на них з'являються поперечніборозни, що йдуть паралельно задньому валику, іноді пластина руйнується в проксимальної області. Однак ці зміни нігтя обумовлені трофічними порушеннями в області валика. При кандидозних уражень нігтьова пластина стоншується частіше з бічних країв, рідше в дистальній частині, не приростає до ложа, жовтуватою забарвлення. Може бути поразку нігтя без зміни валика.

Оніхомікоз, обумовлений пліснявими грибами, як правило, розвивається вдруге на тлі оніходістрофіірізної етіології, ураження носить поверхневий характер. Колір нігтьової пластини змінюється в залежності від виду збудника: може бути жовтою, зеленою, синьою, коричневою або чорною.

В залежності від локалізації ураження необхідно розрізняти дистальний, латеральний, дистально-латеральний, проксимальний, тотальний і поверхневий оніхомікози. Причому латеральне поразка може поширюватися по краю пластини на 1/3-2/3 а також до матриксу і глибше. Це вкрай важливо враховувати при призначенні лікування.

Діагностика оніхомікозу базується на клінічних проявах і виявленні гриба при мікроскопічному дослідженні патологічного матеріалу. Вид гриба визначається при посіві на живильне середовище Сабуро.

При ураженні одиничних нігтів з дистального або бічних країв на 1/3-1/2 пластини можна вилікувати тільки за допомогою зовнішніх протигрибкових засобів і чисток. За першою методикою зовнішньо до відростання здорових нігтів застосовують крем: кетоконазол 2 рази /добу., Тербінафін 1-2 рази /добу., Клотримазол (або р-р) 2 рази /добу., Оксіконазол 1 раз /сут.

Чистки проводять за допомогою кератоліческіх засобів.

Хворим з множинним ураженням нігтів і шкіри, з дистально-латеральним типом поразки і залученням в процес матриксу, проксимальним, тотальним типом показано лікування антимікотиками системної дії.

В даний час є п'ять протигрибкових препаратів для перорального застосування (гризеофульвін, кетоконазол, тербінафін, ітраконазол, флуконазол), високоефективними можна вважати три засоби: ітраконазол, тербінафін і флуконазол.

Ітраконазол - протигрибковий препарат, що належить до класу азолів. Лікарський засіб широкого спектра дії випускається в капсулах по 100 мг, його застосовують у хворих оніхомікозів, обумовленим дерматофітами, дріжджовими і пліснявими грибами. Ітраконазол найбільш ефективний при призначенні за методом пульс-терапії, тобто його необхідно призначати по 400 мг у два прийоми (по дві капсули вранці та ввечері) протягом семи днів, потім після тритижневої перерви курс повторюється. Тривалість терапії - 3-4 курсу.

Тербінафін - протигрибковий препарат фунгіцидної дії, належить до класу аліламінів, випускається в таблетках по 250 і 125 мг. Добова доза для дорослих складає 250 мг, для дітей розраховується залежно від маси тіла дитини: при масі тіла до 20 кг призначають 625 мг /сут., Від 20 до 40 кг - 125 мг /сут., Понад 40 кг - 250 мг /сут. Застосовують препарат при оніхомікозі, обумовленому дерматофітами, при дозі 250 мг - 1 раз /сут. і при дозі 125 мг - 2 рази /добу., щодня. Тривалість лікування становить при ураженні нігтів на пальцях кистей шість тижнів, стоп - 12 тижнів. Термін лікування може становити більше шести місяців при оніхомікозі на перших пальцях стоп, гіпертрофічної формі, повільному зростанні нігтів.

Флуконазол - препарат, що належить до класу триазольних протигрибкових засобів, випускається в капсулах по 50 100 150 і 200 мг. Його на-значущих по 150 мг один раз на тиждень, у фіксований день, до відростання здорових нігтів. Препарат ефективний при оніхомікозі кистей, оніхомікозі стоп (кистей) у дітей, оніхомікозі стоп без ураження матриксу, одиничному ураженні нігтів у хворих віком до 40 років.

Кетоконазол - протигрибковий препарат з класу азолів, ефективний щодо дерматоміцетів і дріжджових грибів. При оніхомікозі його приймають по 200 мг /сут. (У перший день 400 мг /сут.) Після їжі щодня до відростання здорових нігтів.

Гризеофульвин - протигрибковий антибіотик, що володіє фунгістатичною активністю щодо дерматоміцетів, в таблетках по 0125 р. Дітям препарат призначають в добовій дозі 16 мг на 1 кг маси тіла; дорослим з масою тіла до 50 кг - п'ять таблеток, далі на кожні 10 кг понад 50 кг додають по одній таблетці. Добова доза - не більше восьми таблеток (10 г). Антибіотик застосовують у три прийоми з чайною ложкою рослинного масла в перший місяць щодня, у другій - через день, далі два рази на тиждень до відростання здорових нігтів.

Лікування мікозу гладкої шкіри стоп і інших локалізацій проводиться антимікотичним засобами для зовнішнього застосування.

Незалежно від методу терапії мікозу стоп (кистей) і оніхомікозу обов'язково проводиться дезінфекція взуття (рукавичок) один раз на місяць, до відростання здорових нігтів, з використанням в якості дезінфектантів 1%-ного розчину хлоргексидину біглюконат або 25%-ного розчину формаліну.

Стаття опублікована в журналі вісник