Ж. Степанова, докт. мед. наук Центральний шкірно-венерологічний інститут
Без перебільшенняможна сказати, що ми живемо в світі грибів: у навколиш-щей людини середовищі нараховується, за неповними даними, понад 100 тис їх різновидів. Крім корисних грибів, існує близько 500 видів, що представляють загрозу здоров'ю людини. Це так називаючи-емие паразитичні гриби - збудники грибкових захворювань.
Мікози стоп можна віднести до найбільш поширених в світі грибкових захворювань, що супроводжуються ураженням нігтів ( Оніхомікоз ).За даними зарубіжних досліджень, мікози стоп з поразкою нігтів у Великобританії зустрічаються в 47% випадків, у Фінляндії - в 84%, в Канаді - в 91%, в США - в 10%, в Іспанії це число досягає 432%. У нашій країні протягом року реєструється 140-150 тис хворих мікозом стоп, серед них зустрічаються діти і підлітки. Лікування оніхомікозу пов'язане з певними труднощами. Про нього-то і піде мова в цій статті.
Збудники захворювання
Термін мікоз стоп об'єднує в основному два етіологічно різноманітних захворювання зі своєрідністю клініки, патогенезу та підходу до терапії. Це мікоз, обумовлений Trichophyton rubrum (руброфітія, рубромікоз), і мікоз, що викликається Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). Крім того, причиною може бути Epidermophyton floccosum, а також дріжджові і цвілевігриби.
В Україні, за даними В.П. Федотова і Т.В. Святенко, спостерігається збільшення числа хворих оніхомікозів, обумовленим змішаної флорою (дерматофіти та /або цвілеві, дріжджоподібні гриби). В Канаді при обстеженні понад 2000 пацієнтів з оніхомікозів дерматофіти були виділені в 929%, плісняві гриби - в 43%, дріжджові - в 28% випадків. За даними наших власних досліджень, оніхомікоз стоп і кистей був обумовлений T. rubrum в 712%, T. interdigitale - в 55%,дріжджоподібними грибами роду Candida - у 192%, пліснявими грибами - в 41% випадків.
Зараження мікозом стоп може відбутися в родині при безпосередньому контакті з хворим або через взуття, одяг, предмети побуту (килимки у ванній, мочалки, манікюрні приладдя та ін), а також при відвідуванні спортзалу, лазні, сауни, басейну.
Потрапляючи на шкіру, гриби не завжди викликають клінічні прояви. Іноді спостерігаються незначні зміни абоміконосітельство. У патогенезі захворювання мають значення місцеві та загальні фактори. Проникнення грибів у шкіру частіше відбувається через садна, тріщини в міжпальцевих складках. Цьому сприяють потертості, пітливість або сухість шкіри, погане висушування після водних процедур, вузькість міжпальцевих складок, плоскостопість , Розлад кровообігу при судинних захворюваннях кінцівок і ін Розвиток мікозу стоп провокуєнаявність супутньої патології (ендокринних захворювань, частіше цукрового діабету, імунних порушень, генодерматозов, захворювань крові), а також прийом антибактеріальних препаратів, кортикостероїдів, цитостатиків.
На підставі даних літератури і власних спостережень, проф. А.Ю. Сергєєв розглядає сам процес як своєрідну боротьбу між розвивається колонією гриба і структурами нігтя, що перешкоджають інвазивного росту. В останні роки оніхомікоз все більшепов'язують з пліснявими грибами, у яких теж описані фактори вірулентності (перфорується органи і літичні ферменти), подібні до наявних у дерматофітів.
Прояви мікозів
Клінічні прояви при мікозах стоп залежать від виду збудника. Так, T. rubrum, крім шкіри і нігтів стоп вражає і кисті, а також будь-який інший ділянку шкірного покриву, іноді - Пушкова і довге волосся; T. interdigitale - тільки шкіру інігтьові пластини стоп.
При мікозі, обумовленому T. rubrum, захворювання починається з міжпальцевих складок, потім в процес втягується шкіра підошов, бічних і тильних поверхонь стоп (долонь) і нігтьові пластини. Шкіра стає сухою, потовщеною, з вираженим малюнком шкірних борозен і муковідное, кільцеподібним або пластинчастим лущенням. Для руброфітіі характерним є множинне ураження нігтів стоп і кистей. Іноді з'являються лейконіхіі - плями і смугибілого кольору. У частини хворих спостерігається свербіння.
Існує кілька форм руброфітіі, що мають свої клінічні особливості. Так, Сквамозна форма характеризується наявністю лущення на шкірі міжпальцевих складок, підошов, долонь. При інтертригінозний формі спостерігається незначне почервоніння і лущення бічних дотичних поверхонь пальців або мацерація, наявність ерозій, поверхневих або глибоких тріщин у всіх складках. Ця форма може переходити вдісгідротіческую, при якій утворюються бульбашки або бульбашки в області склепінь, по зовнішньому і внутрішньому краю стоп і в міжпальцевих складках. Поверхневі бульбашки розкриваються з утворенням ерозій, які можуть зливатися, утворюючи осередки з чіткими кордонами. При приєднанні бактеріальної інфекції виникають пустули, лімфаденіти і лімфангоіти, можливий розвиток вторинних алергічних висипань на бічних і долонних поверхнях пальців кистей, долонях, передпліччях, стегнах, рідше за іншихділянках. У деяких випадках захворювання набуває хронічного перебігу з загостренням в весняно-літній час року. При сквамозно-гіперкератотіческой формі шкіра підошов (долонь) стає червонувато-синюшного кольору, в шкірних борозенках відзначається отрубевидное лущення, яке переходить на підошовну і долонну поверхні пальців. На долонях і підошвах може бути кільцеподібні або пластинчасте лущення. У частини хворих воно буває незначним за рахунок частого миття рук.
У дітей поразка гладкої шкіри на стопах характеризується мелкопластінчатим лущенням внутрішньої поверхні кінцевих фаланг пальців, частіше в 3-х і 4-х міжпальцевих складках або під пальцями, гіперемією і мацерації. На підошвах шкіра може бути не змінена або посилений шкірний малюнок, іноді спостерігається кільцеподібне лущення. Захворювання супроводжується свербінням. У дітей частіше, ніж у дорослих, виникають ексудативні зміни як в області стоп, так і кистей.
Примікозі, обумовленому T. interdigitale, спостерігається поразка 3-х і 4-х міжпальцевих складок, верхньої третини підошви, бічних поверхонь стопи і пальців, склепіння стопи. Клінічні форми ті ж, що і при руброфітіі, але захворювання частіше протікає з більш вираженими запальними явищами, розвитком алергічних висипань на шкірі верхніх і нижніх кінцівок, тулуба, обличчя.
Для мікозу стоп характерно ураження нігтів, причому воно буває множинним при руброфітіі іодиничним (I і V пальці стоп), якщо мікоз викликаний T. interdigitale. Поразка нігтів може бути дистальним (процес починається від вільного краю), дистально-латеральним і проксимальним. Зустрічається кілька форм ураження нігтів. При гіпертрофічної (спостерігаються частіше) формі ніготь на всьому протязі за рахунок піднігтьового гіперкератозу потовщений, тьмяний, брудно-сірого кольору, вільний край його розпушені. При нормотрофіческой формі зберігається нормальна конфігурація нігтя, він також тьмяний, зжовтуватим відтінком у вільного краю, в області кутів нігтьової пластини є потовщення, обумовлені скупченням рогових мас. При атрофической формі нігті значно зруйновані, як би поїдені у вільного краю, ложе частково оголене, покрито нашаруванням пухких і сухих крошашіхся мас. Поразка за типом онихолизис характеризується відділенням нігтьової пластини, яка іноді набуває брудно-сірий колір, від ложа, біля основи зберігається нормальна забарвлення нігтя. В одного хворого можезустрічатися кілька форм ураження нігтів. При оніхомікозі, викликаному T. interdigitale, ураження нігтьових пластин більш поверхневе, ніж при руброфітіі.
Клінічні прояви мікозів у дітей також мають свої особливості: конфігурація нігтя може бути не змінена, але поверхня шорстка або шарується, рідко спостерігається піднігтьового гіперкератоз, забарвлення нігтів може зберігатися або з'являються смужки, іноді зливаються в плями жовтого або буро-жовтого кольору.
Хіміотерапія мікозів
В останні роки з появою в аптечній мережі широкого асортименту антімікотіческіх препаратів ефективність лікування мікозів кінцівок з ураженням нігтів значно підвищилася. Однак при виборі методу лікування необхідно враховувати етіологію захворювання, тип і форму ураження нігтів, поширеність процесу, вік і загальний стан хворого. Для місцевої терапії важливо правильно вибратилікарську форму препарату.
В даний час для лікування хворих оніхомікозів застосовуються в основному п'ять антімікотіческіх препаратів системної дії: ітраконазол, тербінафін, флуконазол, кетоконазол і гризеофульвін. До високоефективним можна віднести перші три, так як, на відміну від двох останніх, вони характеризуються хорошою переносимістю і мінімальною кількістю побічних ефектів.
При призначенні антимікотиками необхідно враховувати спектр йогодії. Азолові з'єднання діють на дерматофіти, плісняві та дріжджоподібні гриби, а з'єднання класу аліламінів ефективні при мікозах, викликаних дерматофітами. Якщо не представляється можливим уточнити етіологію оніхомікозу, слід призначати антимикотик широкого спектра дії - ітраконазол, флуконазол, кетоконазол.
Ітраконазол (капсули по 100 мг) - нове похідне триазолу. У нашій країні препарат почали пріменть з 1996 року. За фармакокінетиці вінвідрізняється від антімікотіческіх препаратів інших груп. Через 7 днів після припинення лікування ітраконазол не виявляється в плазмі крові, терапевтична концентрація його в кератині нігтів досягається через тиждень і зберігається до 6 місяців, в шкірі - від двох-чотирьох тижнів після 4-тижневого прийому. Ітраконазол призначають по переривчастою схемою, а саме - по 200 мг 2 рази на день після їжі протягом 7 днів, потім робиться 3-тижневу перерву, тривалість лікування залежить від площі іглибини ураження, а також швидкості росту нігтів. Як правило, достатньо 3 циклів, 4-й потрібна пацієнтам похилого віку і при повільному зростанні нігтів у пацієнтів, що мають супутню патологію нижніх кінцівок. При оніхомікозі кистей будь-якої етіології одужання може настати через 2-3 місяці. На підставі власного досвіду застосування препарату у 195 хворих оніхомікозів ми зробили висновок, що при комбінованому методі (видалення інфікованих ділянок нігтя після розм'якшення20% уреапласта) відсоток одужання підвищується, і лікування досягає 948%. Побічні ефекти, які не потребують відміни препарату, спостерігалися у 43% хворих (незначні порушення функції шлунково-кишкового тракту, свербіж шкіри, висипання на шкірі, відчуття тяжкості в голові).
При мікозі стоп з поразкою нігтів, викликаному дерматофітами, особливо в осіб похилого віку, які мають супутні захворювання (але в стадії ремісії), а також одержують іммуносупрессанти,бажано призначати тербінафін.
Тербінафін (таблетки по 125 і 250 мг) - похідне аліламін; має фунгістатичною і фунгіцидною дією. Дорослим його призначають по 250 мг 1 раз на добу щодня. Звичайна тривалість лікування - 3 місяці, але при ураженні нігтів I пальців стоп, особливо в осіб похилого віку, препарат приймають до 6 місяців і більше. При комбінованій терапії тривалість лікування можна скоротити. Тербінафін можна призначатидітям, починаючи з однорічного віку, в дозі, яка залежить від маси дитини: до 20 кг - 625 мг /добу, від 20 до 40 кг - 125 мг /добу; більше 40 кг - 250 мг /добу. Основна схема лікування - як і у дорослих, тривалість лікування від 1 до 3 місяців. Дітям до трьох років антимикотик можна призначати по переривчастою схемою: 10 днів прийом, 10 днів перерву, тривалість курсу - 1-2 місяці. При лікуванні тербінафіном 118 хворих оніхомікозів, у тому числі і дітей, лікування спостерігалося в 94% випадків,препарат переносився задовільно, побічні ефекти, які не потребують скасування, відзначалися у 76% (незначна дисфункція шлунково-кишкового тракту, важкість у голові, головний біль, слабкість, нездужання, сонливість, свербіж шкіри).
Флуконазол (капсули по 50 100 і 150 мг) - похідне триазолу. Тривалий час його успішно застосовували при оніхомікозі, викликаному дріжджоподібними грибами роду Candida. В останні роки була встановлена ефективність препарату при оніхомікозах,обумовлених дерматофітами. Флуконазол призначають по 150 мг 1 раз на тиждень, тривалість терапії 3-12 місяців. На підставі власного досвіду тримісячного лікування 19 хворих оніхомікозів ми зробили висновок, що препарат ефективний у випадку тотального ураження нігтів пальців рук, II-V пальців стоп, дистально-латерального поразки 2/3 площі пластини I пальців стоп. Переносимість препарату задовільна.
Наші спостереження показали також високу ефективністьіндійського препарату Форкан при лікуванні оніхомікозу стоп і кистей, в тому числі і у дітей. Препарат малотоксичний і зручний у застосуванні (одноразово на тиждень).
Кетоконазол (таблетки по 200 мг) - похідне триазолу. У нашій країні препарат впроваджено в середині 80-х років. Застосування препарату при оніхомікозі обмежена, що пов'язано з його гепатотоксичність і більш тривалим курсом лікування. Приймають кетоконазол щоденно по 200 мг 1 раз на добу натщесерце або через 30-40 хвпісля їжі, запиваючи кислим соком, в середньому 5-6 місяців. При радикальному видаленні нігтів курс можна скоротити до 3 місяців, що знизить ризик розвитку побічних явищ. Терапевтичний ефект препарату зростає при збільшенні добової дози в перші 2 тижні до 400 мг. Найближчим часом з'явиться вітчизняний препарат.
Гризеофульвин (таблетки по 0125 г) - вітчизняний протигрибковий антибіотик. Призначається при оніхомікозі, обумовленому дерматофітами. Для отриманнястійкого терапевтичного ефекту лікування повинно бути комбінованим (видалення нігтів, місцеве застосування антимикотиков). Дорослі з масою тіла до 50 кг повинні отримувати по 5 таблеток на добу, від 50 до 60 кг - 6 таблеток, від 60 до 70 кг - 7 таблеток, понад 70 кг - 8 таблеток гризеофульвіну.
Добова доза для дітей і підлітків призначається з розрахунку 16 мг на 1 кг маси тіла (див. таблицю).
Перед призначенням антимикотиков системного дії слідпоцікавитися про наявність супутніх захворювань, при необхідності проводяться біохімічне дослідження функції печінки, УЗД, консультація суміжних спеціалістів. Лікування не можна проводити пацієнтам з гострими захворюваннями печінки і нирок, вагітним і в період лактації. При виявленні супутніх захворювань призначається коригуюча терапія.
Пацієнтам з дистальним і латеральним поразкою нігтів, за умови, якщо не інфікована матрикс, можна проводити лікуванняантимікотичним препаратами для зовнішнього застосування. Попередньо уражені ділянки нігтів видаляють за допомогою 20%-ного пластиру з сечовиною (уреапласта) або біфоназолу в наборі для лікування нігтів, потім на нігтьове ложе наносять антімікотікі у вигляді лаку (аморолфіна 5%, ціклопірокс 8%), крему або розчину (клотримазол, Канізон 1% крем, оксіконазол, кетоконазол, еконазол, тербінафін, біфоназол, нафтифина тощо), процедуру повторюють до відростання здорових нігтів, періодично проводять чистку нігтьового ложа.
При мікозах стоп, що протікають з гострими запальними явищами на шкірі, і вираженому свербежі лікування проводять, як при екземі: призначають десенсибілізуючі засоби (внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять 10% розчин кальцію хлориду, 30% розчин натрію тіосульфату, 10% розчин кальцію глюконату (або перорально кальцію пантотенат), призначають антигістамінні засоби. З зовнішніх ЛЗ спочатку застосовують примочки (2% розчин борної кислоти, розчин марганцевокислого калію 1:6000 05% розчин резорцину), 1-2% водні розчини метилового синього або брильянтового зеленого, фукорцин. Потім переходять на пасти - борно-нафталановую, іхтіол-нафталановую, ACD-ФЗ з нафталаном, при ускладненні бактеріальної флорою - линкомициновую (2%). Можна використовувати препарати комбінованої дії, у які, крім протигрибкового засобу, входять коріткостероіди та /або антибактеріальний препарат широкого спектра дії (ізоконазол + мазіпредон; гідрокортизон + натаміцин + неоміцин, нафтифина, бетаметазон + клотримазол + гентаміцин).
При сквамозні і інтертригінозний формах ураження використовують лікарські препарати у вигляді крему, мазі, лініменту, розчину, спрею. В даний час застосовують такі антимікотичним засоби: анмаріна лінімент 1%, анмаріна розчин 025%, крем кетоконазолу, крем оксіконазол, мазь мікосептін, крем і розчин клотримазолу, крем біфоназолу, крем і розчин нафтифина, крем і спрей тербінафіну, крем і розчин Ціклопірокс. Ці препарати наносяться на очищену і підсушену шкіру 1 або 2 рази на день, тривалість лікування в середньому 2 тижні.
При лікуванні мікозів стоп (кистей) обов'язковим компонентом є дезінфекція взуття (рукавичок). В якості дезінфектантів можна використовувати розчин хлоргексидину біглюконат 1% або розчин формаліну 25%. Внутрішню поверхню взуття чи рукавичок протерти одним із розчинів за допомогою тампона, помістити в поліетиленовий пакет на 2:00 при використанні першого дезінфектанта і на 2 доби - другого, зав'язати. Потім добре просушити і провітрити протягом 2 - 3 днів.
Профілактика мікозів
При мікозах стоп профілактика зводиться до особистих і суспільних заходів, а також санітарно-просвітньої роботи. Важливе значення має диспансерне спостереження за хворим.
Диспансеризація хворих мікозами стоп здійснюється лікарями-мікології або дерматологами і включає наступні заходи: раннє виявлення і лікування хворих у сім'ї (ураженість досягає більше 50%, основне джерело зараження дітей також сім'я), на виробництві, в дитячих установах; контроль за систематичністю лікування та подальше спостереження за особами , що закінчили його, проведення протиепідемічних та дезінфекційних заходів в осередках інфекції; санітарно-просвітня робота.
Важливою ланкою в епідеміологічної ланцюга з профілактики мікозів стоп є здорові люди. Для цієї категорії населення велике значення має дотримання правил особистої гігієни: 1) виконувати гігієнічні правила по догляду за шкірою стоп - профілактика мікротравм, усунення підвищеної пітливості і попрілості (присипка з борної кислоти і тальку; чистого уротропіну, обробка 40% розчином уротропіну, присипка гальманіновая, октатіоновая, використання рідини формідрон, гелю «Комфорт», «Корвет» ), а також усунення сухості шкіри (мазь PADEвіт, ретинолу пальмітат та ін), омозолелостей (гель «Комфорт»), 2) при відвідуванні лазні, сауни, душовою, басейну слід користуватися закритими гумовими тапочками; після миття необхідно насухо витерти ноги, особливо складки, змастити їх профілактичним протигрибковим кремом «Ефект» або іншими антимікотичним засобами (кетоконазол, мікосептін тощо), щодня міняти шкарпетки (панчохи), на пляжі користуватися тапочками, так як гриби тривало зберігаються в піску і гальці, 3) не надягати чуже взуття, 4) лікувати дистрофічно змінені нігті, так як саме вони більш схильні до впровадження збудників інфекції.
Тільки ретельне дотримання правил особистої та суспільної профілактики може запобігти неприємне захворювання.
Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник"