А.М. Соловйов, М.А. Гомберг, В.А. Аковбян
Центральний шкірно-венерологічний інститут,Московський медичний стоматологічний інститут
Куріння є одним з найчастіших причин смерті, яку людина в силах запобігти. Тим часом у світі щорічно тютюн забирає близько 3 млн людських життів[1].
Куріння чітко пов'язане з розвитком раку легенів, емфіземи, хронічного бронхіту, стенокардії, інсульту, викликає раптову смерть, аневризму аорти і захворювання периферичних судин, а також іншусерйозну патологію внутрішніх органів.
Менш відомі і ще менш вивчені зовнішні прояви і наслідки куріння. Хоча шкірні прояви як наслідку куріння і не настільки зловісно в порівнянні з хворобами внутрішніх органів, вони цілком реальні і є причиною значної кількості смертей. Знання про вплив куріння на шкіру дуже потрібні лікарям в якості ще одного аргументу для пояснення пацієнтам небезпеку куріння і для пропаганди здорового способу життя.Може бути, саме це дозволить деяким хворим зупинитися і викинути сигарети назавжди зі свого життя, особливо це стосується тих людей, які більш піклуються про свій зовнішній вигляд, ніж про потенційну небезпеку для внутрішніх органів.
Про важливість інформації, що стосується впливу куріння на шкіру, говорить той факт, що цій темі було присвячено цілий розділ одного з номерів журналу Американської академії дерматології[72].
Куріння і ризик розвитку злоякісних новоутворень шкіри і слизових
Меланома
Зрозуміло, що куріння не є причиною виникнення меланоми , Також немає досліджень, які доводять, що куріння збільшує ризик виникнення цього смертельного захворювання. Але ряд положень, що стосуються зв'язку паління та меланоми, не підлягає сумнівам:
1.У курців з більшою вірогідністю виявляли метастази при первинному зверненні з приводу меланоми, ніж у некурящих. При обстеженні 2583 хворих на меланому серед чоловіків виявили метастази у 229% курців і палили в минулому, і лише у 112% некурящих[2].
Серед жінок ці показники склали 126 і 58% відповідно. У осіб обох статей залежність між курінням і метастазуванням була лінійною: зі зростанням кількості щодня викурених сигаретріс відсоток виявлення метастазів при постановці діагнозу. D. Rigel і співавт.[3]розділили зверталися до них хворих на меланому (всього 178 осіб) на 2 групи: групу високого ризику, в яку увійшли палять, вживали більше 15 пачок сигарет на місяць, і групу низького ризику, складену з некурців, які кинули палити, і хворих, що викурювали менше 15 пачок сигарет на місяць. Незважаючи на те, що в 1-у групу ввійшло всього 185% хворих, 42% випадків метастазуваннядовелося саме на цю групу.
2. У курців знижена тривалість життя без рецидиву меланоми після встановлення діагнозу і проведення лікування. Протягом 5 років після постановки діагнозу ознак рецидиву хвороби не виявили у 535% курців і у 63% некурящих чоловіків (загальне число хворих 1908)[4]. Десятирічний період без ознак рецидиву встановили у 47% курців і 67% некурящих чоловіків[2].
3. У курців частіше виявляютьпервинні метастази у внутрішні органи - центральну нервову систему, печінку, легені, кістки та ін[2].
4. У курців з більшою вірогідністю розвиваються метастази протягом перших 2 років після діагностики меланоми. Клінічних ознак рецидиву меланоми в цей період не виявляють у 742% курців і 923% некурящих[3].
5. Ймовірність смерті від меланоми в 2 рази вище серед курців, ніж серед некурців, - 34% проти 151%(Спостереження велося протягом 72 міс)[5]. Встановлено, що куріння є одним з статистично достовірних критеріїв, що дозволяє передбачити загибель хворих, що мають I стадію меланоми.
Ризик розвитку злоякісних утворень аногенітальний області
Відносний ризик виникнення раку статевого члена у людей, що викурюють більше 10 сигарет в день, складає 222 попорівняно з некурящими[6]. У чоловіків, що викурюють більше 45 пачок сигарет на рік, ризик виникнення раку пеніса зростає в 32 рази[7].
Відзначено, що 538-556% жінок, хворих раком анальної області, На момент обстеження та виявлення хвороби курили[8, 9].
Подібні дані отримані при обстеженні чоловіків: серед гетеросексуальних чоловіків, хворих на рак анальної області , Що палять складають 553%[9].
Встановлено статистично достовірне переважання жінок, що палять серед хворих раком вульви в порівнянні з контрольною групою (493% курців і 296% в контрольній групі)[10]. Статистично достовірним ризик куріння був встановлений в групі жінок, що викурюють 10-20 сигарет в день. Виявили, що куріння є більш сильним фактором ризику неінвазивного раку (in situ), ніж інвазивної карциноми. Виявилидостовірне Кофакторная взаємодія між курінням і папіломавірусної інфекцією: у жінок, що палять, мають генітальні бородавки , Ризик розвитку раку вульви зростав в 35 разів у порівнянні з впливом якого-небудь одного з цих 2 факторів[10]. Показана важлива роль куріння у розвитку раку шийки матки. У цервікальної слизу виявили похідні нікотину, які зменшують число клітин Лангерганса в шийці матки, що призводить до персистенціївірусу папіломи людини (ВПЛ)[11]. Крім цього, продукти метаболізму нікотину можуть індукувати мутації, сприяючи процесу канцерогенезу[12]. Отже, присутні в тютюновому димі канцерогени можуть діяти на різних етапах ізольовано або в поєднанні з ВПЛ.
Таким чином, вважається, що хоча куріння пов'язане з розвитком раку будь аногенітальний локалізації, найбільш висока асоціація спостерігається з розвитком ракустатевого члена (462% курців проти 239% у контрольній групі), вульви (595% курців проти 268% у контрольній групі) і анальної області (579% чоловіків і 602% жінок проти 23 9 і 268% в контрольній групі відповідно)[13].
Плоскоклітинний рак
Встановлено достовірний зв'язок між курінням і ризиком виникнення плоскоклітинного раку (ПКК)[14]. У порівнянні з некурящимицей ризик найбільш високий у постійно палять (відносний ризик 201), в меншій мірі він присутній у тих, хто кинув курити (162)[15]. Ризик зростає із збільшенням кількості викурених сигарет і тривалості куріння. F. Grodstein і співавт.[16], Обстеживши близько 110 000 медсестер, встановили, що палять мають на 50% більший ризик ПКК, ніж некурящі.
Зв'язок куріння з розвитком раку на слизовій оболонці порожнини ротаі губ
Рак губи Основними факторами ризику виникнення раку губи вважаються вплив сонячних променів і тютюну[17]. Більшість досліджень показало, що куріння дійсно є чинником ризику[18-20]. Деякі автори вважають, що тільки спільний вплив інсоляції та куріння несе достовірний ризик виникнення раку губи (відносний ризик 154)[21]. Інші автори вважають, що інсоляція і куріння є незалежними факторами ризику появи на губах диспластичних і злоякісних поразок[22].
Ясно, що в процесі канцерогенезу беруть участь і інші чинники, оскільки величезна кількість людей курять, але рак губи виникає відносно не часто. Тим не менш явне більшість (приблизно 80%) хворих на рак губи постійно курять[19, 20].
Рак слизовоїоболонки порожнини рота
Рак на слизовій оболонці порожнини рота у переважній більшості випадків пов'язаний з тютюновим димом[23-25]. Надмірний прийом алкоголю діє синергічно з тютюновим димом, що значно посилює ризик виникнення раку[23-25]. Викурюють більше 50 пачок на рік мають у 775 рази більший ризик розвитку раку слизової порожнини рота, ніж некурящі[25].
Цікаво, що серед мормонів, які невживають алкогольні напої і не курять, рак порожнини рота практично не зустрічається[17]. Таким чином, всі типи тютюну та способи його вживання збільшують ризик розвитку раку в порожнині рота[26, 27].
Той факт, що курці мають набагато більш поганий прогноз щодо онкологічних захворювань, ймовірно, пов'язаний з побічним впливом сигаретного диму на імунну систему хворих, в тому числі на місцевий імунітет[28]. Так, наприклад, укурців (як практично здорових, так і хворих на меланому) виявили значно нижчу активність природних кілерів щодо культивованих клітин меланоми, ніж у некурящих людей[29]. Курять в порівнянні з некурящими мають більш низькі рівні IgG і IgA в сироватці крові[29]. Більшість дослідників вважають основним механізмом індукції онкологічних захворювань як пряме канцерогенну дію сигаретного диму на шкіру[14], Так ісистемний вплив, оскільки нікотин і інші компоненти тютюну виявлені в різних рідинах і тканинах організму[30, 31].
Ризик виникнення різних захворювань слизової оболонки порожнини рота і губ
Лейкоплакія Лейкоплакія являє собою зроговіння слизової оболонки порожнини рота або червоної облямівки губ, що супроводжуєтьсязапаленням, що виникає, як правило, у відповідь на хронічне екзогенне роздратування[32]. Певну роль у патогенезі лейкоплакії грають ендогенні фактори, але більш важливі зовнішні (механічні, термічні, хімічні) дратівливі чинники, особливо при їх поєднанні. Першорядне значення має вплив гарячого тютюнового диму, який викликає в епітелії збільшення ядер клітин, розмірів клітин і раннє ороговіння[32]. Прилокалізації лейкоплакії на червоній облямівці губ велике значення в її виникненні надається хронічної травми мундштуком, цигаркою або сигаретою (тиск), систематичного припікання губи при докурюванні сигарети до кінця, а також несприятливим метеорологічним умовам, в першу чергу інсоляції[32]. Хоча лейкоплакія розвивається не тільки у курців, паління часто відіграє значну етіологічну роль у розвитку цієї патології.
Цій проблемі присвячено безліч публікацій. Дослідження показують, що від 72 до 99% хворих лейкоплакією зловживали тютюном[33, 34].
Слід пам'ятати: незважаючи на те, що лейкоплакія вважається доброякісним захворюванням і зазвичай самостійно регресує в міру видалення шкідливих агентів, у 6-10% хворих спостерігається злоякісна трансформація поразок, тобто лейкоплакія розглядається як передракові захворювання[35].
Лейкоплакія курців Таппейнера (ЛКТ).
Це захворювання є різновидом лейкоплакії слизової оболонки порожнини рота. Виникає воно на слизовій оболонці твердого піднебіння, причому виключно у курців. У літературі можна зустріти інші назви цього патологічного процесу: нікотиновий лейкокератоз неба, нікотиновий стоматит, небо курця. Слизова оболонка твердого піднебіння, і іноді і примикає до неївідділу м'якого піднебіння, представляється злегка ороговілої, сірувато-білою, часто складчастої. На цьому тлі добре стають помітні червоні точки - зяючі гирла вивідних проток дрібних слинних залоз. При різко вираженому процесі ці червоні точки розташовуються на вершині невеликих вузликів полушаровидной форми[32]. Це захворювання особливо часто зустрічається у многокурящіх, а також у людей, що палять трубки або цигарки[32, 36]. Незважаючи на назву хвороби, основноюпричиною захворювання є вплив смол і високої температури, а не нікотину. На відміну від інших форм лейкоплакії це захворювання швидко проходить, протягом приблизно 2 тижнів після припинення паління. Теоретично можливо малігнізація лейкоплакії курців Таппейнера, втім, як і будь-якого процесу, що супроводжується значною гіперплазією епітелію, що виникає під впливом куріння.
Нікотиновий лейкокератоз мови
Нікотиновий лейкокератоз мови (НКЯ), відомий також під назвою "мова курця", - гомогенна лейкоплакія з напівсферичними вдавлениями, що вражає передні 2/3 спинки мови[37]. Захворювання виникає виключно у курців, частіше у курців цигарки, і, як правило, супроводжує ЛКТ. НКЯ, так само як і ЛКТ, найімовірніше пов'язаний з впливом смол і високих температур.
Гострий некротизуючийвиразковий гінгівіт
Відомий також під назвою "скопані рот", або хвороба Венсана, викликається бактеріальною флорою, але це захворювання незаразної. При цій формі гінгівіту найбільш характерні перфоровані виразки сосочків між зубами[38]. Хворі скаржаться на болючість, кровоточивість і неприємний запах з рота, а у важких випадках розвиваються лімфаденопатія і загальні явища інтоксикації[39]. Захворювання виникає виключно у курців і чітко залежить від кількості викурених сигарет (з числа обстежених хворих 75% викурювали не менше 3 пачок сигарет за добу)[40]. Таким чином, куріння - найважливіший фактор ризику цього захворювання. Іншими факторами ризику є стрес і погана гігієна порожнини рота.
Роль куріння в етіології і патогенезі псоріазу
Хоча і не доведена чіткий зв'язок між курінням і розвитком псоріазу, у ряді досліджень показана деяка асоціація між цими двома явищами.
Результати проведених в різних країнах досліджень дозволили встановити, що серед хворих на псоріаз постійно і випадково палії складають 582%, тоді як у контрольній групі таких людей 435%[41]. Постійно курців серед хворих на псоріаз 462-475%, а в контрольній групі - 236-355%[41, 42]. Крім цього, встановлено, що 241% хворих на псоріаз ніколи не брали в рот сигарет, в контрольній групі некурців виявилося майже в 2 рази більше - 428%[41]. В аналогічних групах у жінок відмінності були ще більш разючими.
Ряд авторів, які досліджували різні фактори ризику псоріазу, не виявили якої-небудь достовірної зв'язку між виникненням псоріазу і курінням. Зате відзначили, наприклад, що. псоріаз асоційований з прийомом алкоголю[43]. Деякі дослідники, не знаходячи відмінностей, що стосуються куріння між чоловіками, хворими на псоріаз, встановили такі відмінності серед жінок. Серед жінок, хворих на псоріаз, що палять становили 403%, тоді як в популяції жінок, що палять було 28%[44]. Встановлено, що у жінок, що викурюють 1 пачку сигарет в день, ризик виникнення псоріазу в 33 рази вище, ніж у некурящих жінок[45].
Дослідженняпоказали не тільки достовірну зв'язок між псоріаз та палінням у момент проведення дослідження, але і курінням до початку захворювання[42]. Крім цього, встановили зв'язок між кількістю викурених сигарет на день і ризиком виникнення псоріазу - найбільший ризик мали особи, що викурюють 20 сигарет і більше в день. Основними патологічними процесами, за допомогою яких тютюновий дим може впливати на генез псоріазу, ймовірно, є порушення в імуннійсистемі, порушення мікроциркуляції в шкірі, а також ослаблення антиоксидантного захисту організму, які спостерігаються у курців[46].
Долонно-підошовний пустульоз
Хоча ряд вчених вважають долонно-підошовний пустульоз (ЛПП) різновидом псоріазу, більшість дослідників розглядають його як самостійну нозологічну одиницю[47, 48]. Дані багатоцентрового дослідження (216хворих ЛПП і 626 - іншими дерматозами) показують, що 80% хворих ЛПП курили в період виникнення захворювання, а в контрольній групі тільки 36% були курцями[49]. Підрахований відносний ризик виникнення ЛПП у курців в порівнянні з некурящими, який виявився високим. Дані цього великого дослідження підтверджені результатами інших невеликих наукових робіт. Патогенез ЛПП вивчений дуже погано, і роль куріння до кінця неясна. Центральну роль в патогенезі ЛПП,ймовірно, грають нейтрофіли, і ЛПП є нейтрофільним дерматозом[46]. Відомо, що при курінні підвищується кількість нейтрофілів у периферичній крові і індукується їх функціональне і морфологічне пошкодження[50 - 52].
Можливо, в цьому і полягає патогенетична роль сигаретного диму в генезі ЛПП, хоча N. Cox і співавт.[53]не виявили яких-небудь достовірних відмінностей у морфології нейтрофілів у курців і некурящих людей.
Інші ураження, пов'язані з курінням
Ряд досліджень показав зв'язок тютюнопаління з такою патологією порожнини рота, як веррукозная карцинома , Чорний волосатий мову, меланоз порожнини рота, бородавчаста діскератома.
Куріння обтяжує перебіг таких внутрішніх хвороб, що мають шкірні прояви, як облітеруючий тромбангіїт, цукровий діабет, хвороба Крона, неспецифічнийвиразковий коліт , Системний червоний вовчак.
У курців хворих ці хвороби протікають більш важко, з різними ускладненнями, в тому числі і з боку шкіри.
Оскільки при онкологічних захворюваннях будь-якої локалізації може спостерігатися метастазування в шкіру, а куріння є фактором ризику пухлинних уражень внутрішніх органів (особливо органів дихання), то логічно очікувати переважання курцівлюдей серед хворих з метастазами в шкіру.
Встановлено, що споживання сигарет є достовірним чинником розвитку СНІДу у ВІЛ-інфікованих людей. Оскільки відомо, що куріння має імуносупресивної дії, ВІЛ-інфіковані палять мають набагато більший ризик розвитку СНІДу, ніж некурящі ВІЛ-позитивні пацієнти[54]. Тривалість періоду між інфікуванням і розвитком СНІДу у курців значно коротше, ніж у некурящих[55].
Вплив куріння на загоєння ран
Незважаючи на віковий клінічний досвід і десятки наукових досліджень, тільки в 1977 р. L. Mosley і F. Finseth науково довели і обгрунтували негативний вплив куріння на швидкість загоєння ран[56]. У 1978 р. ці ж автори в експериментальній моделі на тваринах показали, що системне застосування нікотину істотно погіршує процес загоєння ран[57].
Куріння погіршує післяопераційну загоєння ран. При обстеженні жінок, яким виконувалась лапаротомія, встановили, що при поздовжньому розрізі ширина рубця у курінні складає в середньому 74 мм, у некурящих - 27 мм, а при поперечному - 28 і 21 мм відповідно[58].
Ретроспективно проаналізувавши всі косметичні операції на обличчі, виконані в клініці за 6 років, Т. Rееs і співавт.[59]виявили102% ускладнень, які проявлялися в відшаруванні шкіри різних ступенів. Курять пацієнти склали 80% цієї групи. Автори встановили, що у курців пацієнтів, що піддаються косметичних операцій на обличчі, ризик відторгнення шкірних клаптів в 1246 рази вище, ніж у некурящих.
При виконанні ліфтингу на обличчі відшарування шкіри спостерігається у 5% некурящих пацієнтів, у 83% раніше курили і у 194% курців[60].
Через це була навіть розробленаспеціальна модифікація ліфтингу, при якому виконується дуже обмежене впровадження в шкіру[61]. Результати відразу покращилися: жодного випадку відшарування шкіри у пацієнтів, включаючи 32% курців. Однак навіть при такій делікатної методикою виявили статистично достовірне більш високе число випадків випадання волосся в області операційного поля у курців, ніж у некурящих.
Встановлена пряма залежність між кількістю викурених пачок сигарет на день ірозвитком некрозу шкірних трансплантатів при реконструктивних операціях. У пацієнтів, що викурюють більше 1 пачки сигарет на добу, в 3 рази частіше розвивався некроз, ніж у некурящих, а у викурюють 2 пачки - в 6 разів частіше[62].
Давно відомо судинозвужувальну дію сигаретного диму[63]. Хоча цей дим містить більше 4000 отруйних компонентів, встановлено, що основною речовиною, що надає судинозвужувальний ефект і порушує кровообіг, єнікотин. Істинний механізм цього впливу невідомий, але, можливо, вся справа в викликаної нікотином активації секреції вазопресину[63,64].
Куріння активує симпатичну нервову систему, що, в свою чергу, також призводить до звуження периферичних кровоносних судин. Крім того, катехоламіни, викид яких посилюється при активації симпатичної нервової системи, є кофакторами освіти кейлонов - глікопротеїдів, що гальмують епітелізацію[65].
Куріння знижує оксигенацію тканин. Воно також збільшує вміст карбоксигемоглобіну, який ще більше погіршує оксигенацію тканин, обмежуючи кисневу ємкість крові. Крім того, куріння викликає агрегацію тромбоцитів, зменшує утворення простацикліну, відкладення колагену, підвищує в'язкість крові[66-70].
Випалювання тільки 1 сигарети може викликати звуження судин шкіри на період до 90 хв[71]. При цьому,наприклад, на 24 - 42% знижується кровотік в пальцях кисті. J. Jensen і співавт.[66]встановили, що куріння в протягом 10 хв призводить до зниження майже на 1 год парціального тиску кисню в тканинах. Автори дійшли висновку, що середній курящий (1 пачка на добу) більшу частину доби проводить у стані гіпоксії.
З усього сказаного випливає, що вельми корисно радити кращим хворим утримуватися від цієї звички до і після будь-яких хірургічнихоперацій. Проте поки залишається неясною необхідна тривалість такого періоду стриманості. По можливості рекомендується утримуватися від куріння на термін від 1 дня до 3 тижнів до операції і від 5 днів до 4 тижнів після[72].
Вплив куріння на утворення зморшок
Куріння викликає передчасне старіння і утворення зморшок на обличчі. Вперше це було відзначено ще в 1856 р. У 1965 р. M. Ippen і співавт.[73]запропонували термін "сигаретна шкіра" для позначення блідо-сірої зморшкуватої шкіри. Таку шкіру вони виявляли у 79% курців і лише у 19% некурящих жінок у віці 35-84 років.
Робота Н. Daniell[74]в 1971 р. показала, що виражені зморшки на обличчі набагато частіше зустрічаються у курців, ніж у некурящих, незалежно від віку, статі і кліматичних умов. Встановлено, що кількість зморшок корелює з кількістю викурених за рік пачоксигарет. Автори вважають, що куріння робить більш виражений вплив на утворення зморшок, ніж сонячне випромінювання.
У 1985 р. D. Model[75]запропонував термін "обличчя курця" і визначив його діагностичні критерії. Для визначення "особи курця" достатньо одного з перелічених пунктів:
1. виступаючі лінії або зморшки на обличчі;
2. виснажені риси обличчя з підкресленою лінією кісток черепа;
3. атрофичная, злегка пігментована, сірувата шкіра;
4. набрякла шкіра, з помаранчевим, пурпурним або червонуватим відтінком.
У своєму дослідженні автор визначив наявність "шкіри курця" у 46% курців, у 8% палили в минулому і в жодного не палить. Кореляція між курінням і наявністю "обличчя курця" не залежала від часу перебування на сонці, віку, соціальної приналежності і недавнього схуднення.
Ризикпередчасної появи зморшок посилюється при збільшенні кількості викурених сигарет за рік, і викурюють більше 50 пачок на рік в 47 рази частіше мають зморшки, ніж некурящі тієї ж статі і віку[89]. Деякі автори вважають вплив сонячних променів більш потужним фактором появи зморшок, ніж куріння. Очевидно, що взаємодія цих факторів призводить до ще більш вираженого ефекту[74].
Дослідження показали, що організм жінокбільш чутливий до впливу сигаретного диму, ніж організм чоловіків[77]. До цих пір невідомі істинні механізми, за допомогою яких сигаретний дим викликає передчасне старіння шкіри, але найімовірніше це багатофакторний процес. Було встановлено, що еластин в шкірі у курців більш щільний і більш фрагментований, ніж у некурящих[78]. Ці зміни в еластичних волокнах подібні до змін, що відбуваються від впливу сонячних променів, з тією лишерізницею, що у курців вони зачіпають сітчастий шар дерми, а не сосочковий, як це має місце при актініческім Еластоз. Сигаретний дим підсилює активність еластази нейтрофілів, сприяючи цим утворення неповноцінного еластину[79]. In vitro сигаретний дим блокує поперечні зв'язки в еластині. Хронічна ішемія дерми, ймовірно, сприяє пошкодження еластичних волокон, а також зменшує синтез колагену[70]. Зморшки відкуріння можуть також з'являтися через прооксидантної дії сигаретного диму, а також внаслідок зниження рівня вітаміну А і, отже, захисту від вільних радикалів[80]. Виражене зниження насиченості водою рогового шару шкіри у курців також веде до передчасного і надмірного утворення зморшок[81].
Посилення гідроксилювання естрадіолу, викликане сигаретним димом, викликає у жінок стан відносної гіпоестрогенії,яке, можливо, служить причиною сухості та атрофії шкіри, потенційно сприяючи цим утворення зморшок[82]. Той факт, що не у всіх курців з'являється "обличчя курця", говорить про ймовірну роль генетичних факторів у механізмах утворення зморшок.
На закінчення слід повторити, що для деяких пацієнтів небезпека передчасного і вираженого морщінообразованія буде набагато більш потужною мотивацією до того, щоб кинути курити, ніж навітьнебезпека яких смертельних захворювань, викликаних курінням.
Література:
1. Peto R, Lopez AD, Boreham J, et al. Lancet 1992; 339:1268-78.2. Shaw HM, Milton GW. Int J Cancer 1981; 28:153-6.
3. Rigel DS, Friedman RJ. Levine J, et al. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7:889-91.
4. Shaw HM, Milton GW, McCarthy WH, et al. Med J Aust 1979; 1:208-9.
5. Koh HK, Sober AJ, Day CL, et al. Cancer 1984; 53:2570-3.
6. Hellberg D, Valentin J, Eklund T, et al. Br Med J 1987; 295:1306-8.
7. Maden C, Sherman KJ, Beckmann AM. J Natl Cancer Inst 1993; 85:19-24.
8. DanielI HW. JAMA 1985; 254:358.
9. Daling JR, Weiss NS, Hislop G, et al. N Engl J Med 1987317:973-7.
10. Brinton LA, Nasca PC, Mallin K, et al. Obstet Gynecol 1990; 75:859-66.
11.Barton SE, Hollingworth A, Maddox PH, et al. J Report Med 1989; 34:613-6.
12. Simons AM, Phillips DH, Coleman DV. BMJ 1993; 306:1444-8.
13. Daling JR, Sherman KJ, Hislop TJ, et al. Am J Epidemiol 1992; 135:180-9.
14. Ghadially FN, Barton BW, Kerridge KF, et al. Cancer 1963; 16:603-11.
15. Karagas MR, Stukel TA, Greenburg R, et al. JAMA 1992; 267:3305-10.
16. Grodstein F, Speizer FE, Hunter DJ. J Nat CancerInst 1995:87:1061-6.
17. Decker J, Goldstein JC. N EngI J Med 1982; 306:1151-5.
18. Smart CR, Lyon JL, Skolnick M, et al. Am J Surg 1974; 128:463-5.
19. Baker SR. Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 88:248-51.
20. Molnar L, Ronay P, Tapolcsani L. Oncology 1974; 25:101-21.
21. Lindqvist C. Am J Epidemiol 1979; 109:521-30.
22. King GN, Healy CM, Glover MT, et al. N Engl J Med 2995; 332:1052-7.
23. Rothman KJ, Keller AZ. J Chron Dis 1972; 25:711-6.
24. Brugere J, Quenel P, Leclerc A, et al. Cancer 1986; 57:391-5.
25. Maier H, Dietz A, Gewelke U, et al. Clin Invest 1992; 70:320-7.
26. Winn DM, Blot WJ, Shy CM, et al. N Engl J Med 1981; 304:745-9.
27. Stich HF, Parida BB, Brunnemann KD. Int J Cancer 1992; 50:172-6.
28. Syrjanen SM, Von Krogh G, Syrjanen KJ. Genitourin Med1989; 65:216-24.
29. Ferson M, Edwards A, Lind A, et al. Int J Cancer 1979; 23:603-9.
30. Carmella SG, Kagan SS, Kagan M, et al. Cancer Res 1990; 50:5438-45.
31. Petrakis NL, Gruenke LD, Beelen TC, et al. Science 1978; 199:303-4.
32. Захворювання слизової оболонки порожнини рота і губ. Під ред. Боровського ЕВ і Машкіллейсон AЛ. M., "Медицина" 1984; 333-44.
33.BanoczyJ, Rigo O. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19:265-7.
34. Pindborg JJ, Chawla TN, Misra RK, et al. J Dent Res 1965; 44:615.
35. Dorey JL, Blasberg B, Conclin RJ, et al. Int J Dermatol 1984; 23:638-42.
36. Saietz L. Community Dent Oral Epidemiol 19753:80-5.
37. Farman AG, Van Wyk CW. Int J Oral Surg 1977; 6:340-7.
38. Johnson BD, Engel D. J Periodontol 1986; 57:141-50.
39. Gallagher GT. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, etal. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill, 1993; 1355-417.
40. Alien CM, Camisa C. In: Sama WM, Lynch PJ, eds. Principles and practice ofdermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1990; 913-41.
41. Braathen LR, Botten G, Bjerkedal T. Acta Derm Venereol Suppl 1989; 142:9-12.
42. Mills CM, Srivastava ED, Harvey IM, et al. Br J Dermatol 1992; 127:212-7.
43. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J, et al. Br J Med 1990; 300:780-3.
44. Bell LM, Sedlack R, Beard M, et al. Arch Dermatol 1991; 127:1184-7.
45. Poikolainenk, Reunala T, Karvonen J, et al. Br J Dermatol 1994; 130:473-7.
46. Шкірні та венеричні хвороби. Керівництво для лікарів. Під ред. Скрипкіна ЮК. М " Медицина " 1995; 2:179-231.
47. Reitamo S, Erkko P, Remitz A, et al. Arch Dermatol 1993; 129:1273-9.
48. Патологія шкіри. Під ред. Мордовцева ВН і Цвєткової ГМ.M., "Медицина" 1993; 2:197-213.
49. O'DohertyCJ, Macintyre З. Br Med J 1985; 291:861-4.
50. Corre F, Lellouch J, Schwarts D. Lancet 1971; 2:632-4.
51. Yeung MC, Buncio AD. Am J Med 1984; 76:31-7.
52. Sonnex TS, Carrington P, Norris P, et al. Br J Dermatol 1988; 119:653-9.
53. Cox NH, Ray S. Int J Dermatol 1987; 26:445-7.
54. Berger LR. Ann Intern Med 1988; 108:638.
55. Nieman RB, Fleming J, Coker RJ, et al. AIDS 1993; 7:705-10.
56. Mosley LH, Finseth F.
1977; 9:97-101.
57. Mosley LH, Finseth F, Goody M. Plast Reconst Surg 1978; 61:570-5.
58. Siana JE, Rex S, Gottrup F. Scand J Plast Reconstr Surg 1989; 23:207-9.
59. Rees TD, Liverett DM, Guy CL. Plast Reconstr Surg 1984; 73:911-5.
60. Riefkohl R, Wolfe JA, Cox EB, et al. Plast Reconstr Surg 1986; 77:592-5.
61. Webster RC, Kazada G, Hamdan US, et al. Plast Reconstr Surg 1986; 77:596-602.
62. Goldminz D, Bennet RG. Arch Dermatol 1991; 127:1012-5.
63. Waeber B, Schaller MD, Nussberger J, et al. Am J Phisiol 1984; 247: H895-H901.
64. Rowe JW, Kilgore A, Robertson GL. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51:170-2.
65. Peacock EE, Van Winkle W. Wound repair. Philadelphia: WBSaunders, 1976:46.
66. Jensen JA, Goodson WH, Hopf HW, et al. Arch Surg 1991; 126:1131-4.
67. Aronow WS. Circulation 1973; 48:1169-72.
68. Hawkins Rl. Nature 1972; 236:450-2.
69. Mikhailidis DP, Barradas MA, Jeremy JY, et al. Lancet 1983; 2:627-8.
70. Hunt TK, Pai MP. Surg Gynecol Obstet 1972; 135:561-7.
71. Benowitz NL, Jacob P, Jones RT, et al. J Pharmacol Exp Ther 1982; 221:368-72.
72. Smith JB, Fenske NA. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (5) :717-32.
73. Ippen M, Ippen H. J Soc Cosmet Chem 1965; 16:305-8.
74. Daniell HW. Ann Intern Med 1971:75:873-80.
75. Model D. Br Med J 1985; 291:1760-2.
76. Kadunce DP, Burr R, Gress R, et al. Ann Intern Med 1991; 114:840-4.
77. Emster VL, Grady D, Miike R, et al. Am J Public Health 1995; 85:78-82.
78. Frances C, Boisnic S, Hartmann DJ, et al. Br J Dermatol 1991; 125:43-7.
79. Weitz JI, Crowley KA, Landman SL, et al. Ann Intern Med 1987; 107:680-2.
80. Joffe I. Ann Intern Med 1991115:659.
81. Wolf R, Tur E, Wolf D, et al. Int J Cosmet Sci 1992; 14:83-8.
82. Frances C. Int J Dermatol 1992; 31:779 - 80.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.