У пацієнтів з множинними конкрементами загальної жовчної протоки завжди потрібно намагатися видалити всі конкременти за одне оперативне втручання. При наявності великої кількості конкрементів після їх видалення корисновиконати холедохоскопія, після чого в загальний жовчний протік поміщають Т-образщто трубку і виробляють контрольну холангіографія. Якщо конкременти все ще присутні, Т-подібну трубку видаляють, а що залишилися конкременти витягають. Цей прийом можна повторювати до тих пір. поки з помощю холедохоскопія або інтрао-пераціонной холангиографии хірург не переконається у відсутності конкрементів у загальній жовчній протоці. Якщо, незважаючи на всі ці заходи, на після операційних холангіограмах виявлені конкременти,їх можна видалити через Свіщевої хід, сформований довгою частиною Т-подібної трубки. Для переважної більшості хірургів - це операція вибору при наявності множинних конкрементів загальної жовчної протоки. Однак, коли кількість конкрементів дуже велике, деякі хірурги, видаливши конкременти за загальноприйнятою методикою, виконують холедоходуоденостомія або сфінктеропластіка як метод лікування надісланих або заново сформувалися конкрементів загальної жовчної протоки. Автор, як і іншіхірурги вважає, що ці профілактичні заходи навіть у досвідчених руках збільшують смертність і ускладнюють перебіг захворювання. Логічно припустити, що у менш досвідчених хірургів ці цифри будуть ще вищими. Автор вважає, що такий обхідний біліодігестівние анастомоз або сфінктероп-ластику показані при стриктурах сфінктера Oddi або ретропанкреатіческіе частини загального жовчного протока або папіентам. у яких хірург не зміг видалити з загальної жовчної протоки все конкременти. Це може відбутися такожпри наявності конкрементів у жовчних протоках, про що буде згадано пізніше.
Конкременти загальної жовчної протоки, Згідно з даними переважної більшості авторів, мігрують туди з жовчного міхура. Тим не менш, деякі автори стверджують, що конкременти можуть формуватися і в узагальненому жовчному протоці, в таких випадках їх називають первинними конкрементами. Ці конкременти мають дуже типові морфологічні характеристики.Згідно з даними ряду авторів, первинні конкременти розвиваються при наявності холестазу, особливо в розширених загальних жовчних протоках. Другпе автори допускають можливість утворення конкрементів і без холестазу. Деякі хірурги стверджують, що первинні конкременти обшего жовчної протоки зустрічаються досить часто, і тому радять виконувати в таких випадках холедоходуоденостомія або сфінктерогшастіку щоб уникнути часто виникають рецидивів первинного камені освіти в загальному протоці.Інші хірурги, проте, вважають, що холедоходуоденостомія і сфінктерогшастіку слід виконувати лише пацієнтам з первинним холелітіазом, які мають склероз сфінктера Oddi або стеноз ретропанкреатіческіе частини загального жовчного протока.
Вибір методу операції (Холедоходуоденальний анастомоз або сфінктеропластіка) залежить від кількох факторів:
1. Калібр загальної жовчної протоки.
2. Вік пацієнта.
3. Загальний стан папіента.
4. Наявність стриктури, обмеженої сфінктером Oddi.
5. Налпчпе стриктури, що розповсюджується проксимальніше сфінктера Oddi.
6. Наявність стенозу ретропанкреатіческіе частини загального жовчного протока.
Формування холедоходуоденального анастомозу показано при діаметрі загальної жовчної протоки більше 20 мм папіентам похилого віку або в тяжкому стані, а також пацієнтам зі стенозомретропанкреатіческоой частини загального жовчного протока. Сфінктеропластіка показана тільки при незначному розширенні протоки, пацієнтам більш молодого віку, пацієнтам в задовільному стані, у яких стриктура обмежена сфінктером Oddi.
МЕГАХОЛЕДОХ
Зустрічаються пацієнти зі значно розширеним загальним жовчним протоком, Але без наявності конкрементів або стриктури в його дистальному сегменті. Цей стан відомо як мегахоледох. Деякі хпрургі зазвичай виконують таким пацієнтам холедоходуоденостомія або сфінктерогшастіку. На думку автора, при такому значно розширеному загальному жовчному протоці без стриктури його дистального сегмента, що підтверджено за допомогою інтраопераційної холангиографии, інструментальної ревізії або холедохоскопія, немає необхідності накладати обхідний біліодігестівние анастомоз або виробляти сфінктерогшастіку. У таких пацієнтів, як і у пацієнтів після інструментальної ревізії загальної жовчної протоки, залишають Т-подібну трубку, яка дозволить переконатися, що всі конкременти вилучені і рентгеноконтрастне речовина вільно поступає в дванадцятипалу кишку.
Конкременти внутрішньопечінкових проток
Внутрішньопечінковий конкременти, Не вколоченние і не застрягли в дивертикулярная кишені або за стриктурою проток, можна видалити за допомогою різних інструментів, що використовуються для видалення каменів із загального жовчного протока. Це ложечки різних розмірів, модифіковані катетери Fogarty, корзинчаті катетери Dormia різних розмірів, щипці для каменів Desjardins або Randall, катетери, якими можна маніпулювати через супрадуоденальной холедохотомпческое отвір. Можна використовувати також розширення пластмасовими катетерами, зрошення ізотонічними розчинами, аспірацію тощо
Для екстракції внутрішньопечінкових конкрементів успішно застосовуються гнучкі холедохоскопія. Зручно також використовувати рентгеноскопію з електронно-оптичним посиленням зображення. Найчастіше конкременти локалізуються в лівій гілки загального печінкового протоку, тому що її діаметр більше і вона розташовується більш горизонтально, ніж права гілка. Крім того, іноді в місці з'єднання лівого печінкового протоку з загальним печінковим протокою відзначається стриктура, що сприяє утворенню каменів у лівому печінковому протоці.
Видалення конкрементів з розташованих над стриктурою проток або застрягли в мішкоподібні розширення сегмента лівого печінкового протоку під час хірургічного втручання може бути складно, а іноді й неможливо. Такі конкременти зазвичай видаляють в післяопераційному періоді через свищ, сформований Т-подібної трубкою. Цю маніпуляцію повинен виконувати досвідчений хірург, у кілька прийомів, після послідовного розширення звужених сегментів.
Якщо хірург не зміг видалити конкременти і залишив їх у жовчних протоках, рекомендується завершити операцію холедоходуоденостомія, якщо діаметр загальної жовчної протоки дозволяє це зробити, або сфінктер опластікой (при малому діаметрі загальної жовчної протоки), у розрахунку на те, що деякі конкременти можуть після операції мимовільно пройти через загальний жовчний протік в дванадцятипалу кишку. Перш ніж приступати до інструментального видалення внутрішньопечінкових конкрементів, краще почекати, по крайней мере, 4 місяці: за цей час вони можуть мимовільно перейти в загальний жовчний протік.
У деяких пацієнтів конкремент великого розміру може залишатися в лівій гілки печінкового протоку. Іноді можна видалити такий конкремент під час оперативного втручання, розкривши лівий печінковий протік з перебувають в ньому конкрементом і видаливши його, як буде показано далі.
Внутрішньопечінковий конкременти - Не часте явище в країнах Заходу, але зате вони часто зустрічаються на Далекому Сході, особливо в Китаї, Кореї або Японії. Цьому сприяють досить часто зустрічаються в цих країнах і ускладнюють перебіг захворювання холангіти. що в деяких випадках призводить до необхідності видалення сегмента або частки печінки.