У більшості випадків конкременти загальної жовчної протоки локалізуються над його інтрамуральної, або звуженої, частиною. В деяких випадках конкременти можуть локалізуватися в звуженої зоні дистального сегмента обшего жовчногопротоки і в великому дуоденальному сосочку. Зазвичай неущемленние конкременти фатерова сосочка відносно легко видаляються за допомогою ложечок, іноді таким чином можна видалити навіть ущемлені камені. Якщо зрощення, защемлений у великому дуоденальному сосочку, не вдається видалити відразу, слід відмовитися від подальших спроб. В такому випадку краще виконати трансдуоденальную сфінктеротомію. При повторних спробах видалення ущемлених конкрементів шляхом супрадуоденальной холедохотоміі можнатравмувати сосочок, що призводить до його набряку, гематоми, розриву фатерова сосочка або утворення помилкового ходу. Коли конкремент ущемляється у великому дуоденальному сосочку, спочатку це призводить до спазму і набряку сосочка, а пізніше - до склерозування і утворення своєрідної пастки для конкремента.
Іноді кілька дрібних які обмежили конкрементів, З'єднуючись між собою і будучи м'якими по консистенції, утворюють тестоподобную замазку. У цихвипадках, навіть повністю видаливши цей тестоподобний матеріал, не можна бути впевненим, що сосочек вільний від конкрементів. Техніка видалення ущемлених конкрементів великого дуоденального сосочка буде описана нижче.
Локалізація конкрементів в дівертікулоподобном кишені нижнього кінця загальної жовчної протоки спостерігається нечасто. Діагностика та видалення таких конкрементів ускладнені. Досліджує інструмент вільно проходить через загальний жовчний протік іфатер сосочок. Іноді ці конкременти можна пропальпувати, але, так як зонди проходять в дванадцятипалу кишку безперешкодно, хірург вважає, що це вузлики хронічного панкреатиту. Достовірний і об'єктивний діагноз при цій локалізації каменів можна отримати тільки за допомогою інтраопераційної холангиографии, яка виявить наявність одного або декількох конкрементів, що застрягли в дивертикулярная кишені. Іноді ці конкременти щільно зрощені зі стінкою дивертикула, що ускладнює їх звільнення. Спроби видалення цих конкрементів шляхом супрадуоденальной холедохостомія дуже небезпечні і можуть спричинити за собою серйозні ускладнення. Незважаючи на те. що дівертікулярная кишені зазвичай розвиваються над звуженою зоною дистального загальної жовчної протоки, з плином часу розширення зазвичай поширюється і на цю звужену зону.
Найбільш прийнятна техніка видалення конкрементів з таких дивертикулів - трансдуоденальне сфінктеротомія, яка буде описана далі.
У переважній більшості випадків конкременти ретропанкреатіческіе частини загального жовчного протока, включаючи ущемлені, можна видалити за допомогою супрадуоденальной холедохотоміі. Однак, в окремих випадках один або більше ретропанкреатіческіе конкрементів можуть бути так щільно срашени зі стінкою загальної жовчної протоки, що їх видалення стає важким і небезпечним. У таких випадках рекомендується використовувати ретродуоденатьний панкреатичний доступ через вирізку або задню поверхню підшлункової залози, розсікаючи загальний жовчний протік в тій же ділянці, де ущемлений конкремент. Ці конкременти зазвичай великого розміру. Технічні деталі їх видалення будуть дані нижче.
Витяг каменів через протоки міхура.
У пацієнтів із загальним жовчним протоком нормального калібру, що містить один або два конкремента, можна спробувати видалити їх через протоки міхура, щоб уникнути виконання холедохотоміі на звуженому загальній жовчній протоці.
Для виконання цього технічного прийому необхідно, щоб протоки міхура був розширений або розтягнутий. Крім того, загальний жовчний протік повинен містити один або два конкремента, локалізація яких чітко встановлена за допомогою інтраопераційної холангиографии. Неможливо застосувати цю методику, коли протоки міхура з'єднується із загальним жовчним протоком під дуже гострим кутом або йде паралельно загальному жовчному протоці. Видалення конкрементів неможливо і в разі, коли протоки міхура з'єднується із загальним жовчним протоком по його внутрішньому краю, на його передній або задній стінці, а також, коли протоки міхура має спіральний хід. Недоцільно використовувати цю техніку, якщо загальний жовчний протік містить більше двох конкрементів. Не слід намагатися видалити через протоки міхура також конкременти загального печінкового або внутрішньопечінкових проток. Конкременти загальної жовчної протоки видаляють тонкої ложечкою з м'якого металу. За допомогою цієї методики можна дослідити великий дуоденальний сосочок.
Коли конкременти вилучені, виробляють контрольну інтраопераційну холангіографія через протоки міхура, щоб упевнитися, що загальний жовчний протік не містить конкрементів і пасаж ре нтте неконтрастного речовини в дванадцятипалу кишку вільний. Якщо вдається це підтвердити, операцію закінчують перев'язкою міхурової протоки, залишаючи дренажну трубку в подпеченочном просторі і ушівая черевну стінку. Рекомендується, однак, ввести в загальний жовчний протік через протоки міхура тонку трубку для часткового відтоку жовчі назовні в ранньому післяопераційному періоді на випадок гіпертензії в загальній жовчній протоці, викликаної можливим набряком або спазмом сфінктера Oddi Деталі цього технічного прийому будуть дані нижче.
Видалення конкрементів загальної жовчної протоки чреспузирная доступом - цікавий вибір. Це технічно нескладна методика, яка при ретельному відборі пацієнтів і технічно грамотному виконанні дає гарні результати. Якщо конкременти неможливо видалити через протоки міхура, потрібно виконувати супрадуоденальную холедохотомію. Автор завжди використовує горизонтальну (поперечну) холедохотомію. яка запобігає розвитку стенозу при невеликому діаметрі загальної жовчної протоки. Деякі хірурги видаляють конкременти із загального жовчного протока нормального калібру шляхом трансдуоденальне сфінктеротоміі.