Видалення конкрементів загальної жовчної протоки лапароскопічним методом - безсумнівно, більш складна і більш ризикована операція, ніж відкрите втручання. Незважаючи на значний прогрес у розвитку лапароскопічної хірургії, доведено, що всі конкременти ззагальної жовчної протоки видалити неможливо. Тому слід зазначити, що техніка видалення конкрементів лапароскопічним шляхом знаходиться ще на стадії розвитку.
Конкременти загальної жовчної протоки іноді можна видалити через протоки міхура, в інших випадках - за допомогою холедохотоміі.
Перш ніж розкрити загальний жовчний протік, Необхідно спробувати видалити конкременти чреспузирная методом. Такий спосіб прийнятний, алемає значні обмеження. Деякі з цих обмежень наведено нижче:
1. Цим прийомом можливо видалити тільки дрібні, вільно лежать конкременти.
2. Просвіт протоки міхура повинен бути достатнім для екстракції конкрементів.
3. Якщо просвіт протоки міхура недостатньо широкий, його потрібно розширити.
4. Важко або неможливо видалити конкременти, якщо протоки міхура має стриктури, фіброзно змінений пли не піддаєтьсярозширення.
5. Наявність великої кількості клапанів Гапстсра може зробити видалення конкрементів важким або неможливим.
6. Цим способом неможливо або дуже важко видалити вколоченние конкременти.
7. Через протоки міхура можна видалити один або два конкремента, і рідко - більше.
8. Можна видаляти лише конкременти загальної жовчної протоки, але не конкременти загального печінкового протоку або його гілок.
9. Для видалення конкрементів обшего жовчної протоки через протоки міхура останній повинен впадати під гострим пли прямим кутом в правий край загального протоки.
10. Важко пли неможливо видалити конкременти із загального жовчного протока, якщо протоки міхуравпадає в лівий край загального протоки, йде паралельно або по спіралі, коли він проходить попереду або позаду загального протоки.
Екстракція конкрементів загальної жовчної протоки шляхом холедохотоміі під час лапароскопічної операції також має обмеження. Ось деякі з них:
1. Необхідно, щоб чітко була видна супрадуоденальную частина загальної жовчної протоки.
2. Загальний жовчний протік повинен мати діаметр не менше 10 мм.
3. Він не повинен бути оточеним запальної тканиною.
4. Проток не повинен бути оточений надмірно розвиненим венозним сплетенням.
5. Вколоченние конкременти видалити дуже важко або неможливо навіть за допомогою катетера для емболектоміі.
6. Великі конкременти вдається витягти вкрай рідко.
7. Зазвичай важко герметично закрити холедохотоміческое отвір і ввести Т-подібну трубку, що збільшує ризик дуже серйозних ускладнень:розвитку стриктур загальної жовчної протоки і утворення жовчних нориць.
8. Застосування таких інструментів, як тонкий гнучкий холедохоскопія ззгинальних кінцевий частиною, дуже корисно, але не замінює хірурга тактильних відчуттів.
Видалення конкрементів через протоки міхура
Конкременти загальної жовчної протоки можна видаляти через протоки міхура за допомогою кошиків Dormia під рентгенологічним контролем з електронним підсилювачем зображення. Однак витяг конкрементів кошиками Dormia може привести до серйозних ускладнень, таких, як пошкодження загальної жовчної протоки і фатерова сосочка. Ревізія загальної жовчної протоки і видалення конкрементів кошиком Dormia повинні виконуватися дуже досвідченими хірургами з граничною обережністю.
Перш ніж захопити конкремент кошиком Dormia, необхідно переконатися, що вона пройшла через протоки міхура, а не перфорована його. Замість кошики Dormia можна використовувати спіральну кошик 4-5 F (Model GU 6354 Baxter, Deerfield, III), яка буде описана нижче.
Останнім часом все частіше використовують волоконні холедохоскопія ззгинальних кінцевий частиною. Для видалення конкрементів кошик Dormia проводять через холедохоскопія під контролем зору.
Видалення конкрементів за допомогою холедохотоміі
Досить часто видалити конкременти загальної жовчної протоки через протоки міхура неможливо. У таких випадках конкременти потрібно видаляти шляхом супрадуоденальной холедохотоміі. Для виконання холедохотоміі необхідно зберігати первісний натяг жовчного міхура, щоб утримати зміщену печінку і отримати доступ до супрадуоденальном відділу загальної жовчної протоки. Найкращий огляд цієї області досягається при використанні лапароскопа з кутовою оптикою в 30-45 °. Перед виконанням холедохотоміі необхідно виділити сегмент супрадуоденальной частини холедоха довжиною 12-15 мм, потім скальпелем № 11 закріпленим на лапароскопічному голкотримач, або мікроножиці виконати поздовжній розріз передньої стінки довжиною 10 мм.
Конкременти можна витягти через холедохотоміческое отвір за допомогою кошики Dormia, спіральної кошики для каменів 4-5 F або за допомогою кошики Dormia, введеної через гнучкий холедохоскопія. На відміну від чреспузирной доступу, холедохотомія дає можливість видалити конкременти із загального жовчного протока, загального печінкового протоку, а іноді і з його гілок. Природно припускати, що за допомогою кошики Dormia, введеної через гнучкий холедохоскопія, можна видалити лише дрібні конкременти. Користуючись холедохоскопія, дуже корисно мати дві відеокамери: одну для лапароскопічного зображення, а іншу - для холедохоскопіческого. Закриття холедохотоміческого отвори і введення Т-подібної трубки можуть виявитися досить складними маніпуляціями, тому дуже зручно використовувати провідник Т-подібної трубки (Gerald Medical, Charlton, Mass.) Холедохотоміческое отвір закривають вузловими вікріловимі швами за допомогою лапароскопічного голкотримач. Пацієнтам, яким виконана холедохотомія і введена Т-подібна трубка, в подпеченочном просторі залишають дренажну трубку для тривалої аспірації.
Пацієнтам з підозрою на наявність конкрементів загальної жовчної протоки або клінічними проявами, підтвердженими при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), перед операцією зазвичай виконують ендоскопічну сфінктеротомію з екстракцією конкрементів. Якщо немає можливості виконати ендоскопічну сфінктеротомію або витягти з її допомогою все конкременти не вдалося, необхідно вдатися до відкритої операції.
Пацієнтам, у яких до операції наявності конкрементів в загальній жовчній протоці не передбачалося, але вони були виявлені при лапароскопічної холангиографии, досвідчені хірурги можуть спробувати видалити їх під час операції чреспузирная доступом або шляхом холедохотоміі. Якщо витягти конкременти не вдалося, переходять до відкритої операції. Хірургам, не мають досвіду лапароскопічного видалення конкрементів загальної жовчної протоки, слід відразу переходити до відкритої операції. Виконувати екстракцію конкрементів загальної жовчної протоки шляхом післяопераційної ендоскопічної сфінктеротоміі, на думку деяких хірургів, недоцільно.