Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Ранні втрати вагітності - нове розуміння гормональних порушень | Акушерство, вагітність і пологи


Академік РАМН, професор В.Н. Сєров, професор В.М. Сидельникова, д.м.н. А.А. Агаджанова, к.м.н. Н.К. Тетруашвілі Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

В етіологічній структурі звичного викидня роль ендокринних факторів залишається актуальною. Проте в даний час все більше дослідників приходять до висновку про тісний взаємозв'язок і взаиморегуляции між ендокринної та імунної системами, що реалізується в ендометрії на ранніх етапах імплантації[1,3,8,10].

Прогестерон сприяє повноцінної секреторноїтрансформації ендометрія, необхідної для впровадження бластоцисти. Крім того, під час вагітності гестагени забезпечують ріст і розвиток міометрія, його васкуляризацію і релаксацію шляхом нівелювання впливу окситоцину і зниження синтезу простагландинів[7,8,9].

Недостатність лютеїнової фази (НЛФ) за тестами функціональної діагностики має місце у 85% жінок зі звичними ранніми втратамивагітності.

Дані порушення можуть бути наслідком як неповноцінного стероїдогенезу, так і недостатності рецепторного апарату ендометрія. Ця патологія спостерігається у жінок з вродженими аномаліями розвитку матки, з генітальним інфантилізмом, з внутрішньоматковими синехії, а також часто зустрічається при хронічному ендометриті[2,5]. У подібних ситуаціях терапевтичний підхід повинен враховувати етіологію формування неповноцінною лютеїновоїфази і нівелювати несприятливі сприятливі фактори. Так, при хронічному запальному процесі в матці і яєчниках першим етапом має бути призначення індивідуально підібраною антибактеріальної, імуномодулюючої терапії (у ряді випадків на тлі системної ензимотерапії), що дозволить нормалізувати стан ендометрію і забезпечити адекватний фолікулогенезу. При вадах розвитку матки і генітальний інфантилізм можливе використання голкорефлексотерапії, електрофорезу міді, атакож циклічної гормональної терапії, зокрема, препаратом Фемостон з метою створення адекватної проліферативної і подальшої секреторної трансформації ендометрія. У всіх вищевказаних випадках заключним етапом підготовки до вагітності має бути призначення гестагенной підтримки, так як є дані про збільшення експресії рецепторів до прогестерону під дією наростання його концентрації в крові. З цією метою призначення препаратуДюфастон в дозі 20 мг на добу в другій фазі менструального циклу не тільки грає роль замісної терапії, а й сприяє нормалізації рецепторного апарату ендометрія.

Дюфастон (дидрогестерон) являє собою високоселективний гестаген, активний при пероральному прийомі. Особливо важливо, що препарат у терапевтичних дозах не блокує овуляцію, отже, може використовуватися в передбачуваному фертильному циклі.Дюфастон не має андрогенної, естрогенної або кортикостероидной активності.

Він не робить фемінізірующее ефекту на плід чоловічої статі і маскулінізірующего ефекту на плід жіночої статі. Крім того, як було показано, Дюфастон не викликає сонливості і добре переноситься.

В останні роки доведено іммунокоррігирующєє дію гестагенів, зокрема, препарату Дюфастон. Сполучною ланкою між імунної та ендокринної системами на ранніх етапах гестації є прогестерон індукований блокуючий фактор (PIBF). PIBF являє собою протеїн, масою 35 кілодальтон, який продукується СD 56 клітинами в матково-ембріональному просторі у відповідь на активацію рецепторів до прогестерону. Наступною ланкою є захисна імуномодуляція під впливом PIBF, яка полягає в зниженні активності природних кілерів і лімфокін-активованих клітин, індукції синтезу регуляторних цитокінів (інтерлейкінів 4 10), пригнічують процеси відторгнення ембріона і забезпечують нормальну інвазію трофобласта[7,8,10,11]. З іншого боку, пригнічується продукція цитокінів, що викликають запальні і тромбофіліческіе реакції (факторів некрозу пухлини, інтерлейкіну-1 та ін.) Крім того, прогестерон та його похідні стимулюють в ендометрії продукцію протеїнів, зокрема, білка Tj6 який викликає апоптоз природних кілерів.

В останні роки обговорюється роль неадекватного розвитку плідного яйця, яке в належній мірі не стимулює материнський організм до продукції гормонів[8,9]. Гіпоестрогенії на етапі селекції домінантного фолікула приводить до зниження овуляторного піку ЛГ і зниження рівня естрадіолу, уповільненню темпів розвитку преовуляторного фолікула, передчасної індукції мейозу, внутріфоллікулярному перезрівання і дегенерації ооцита. Зниження продукції естрадіолу і як наслідок - недостатня продукція прогестерону ведуть до відсутності належної секреторної трансформації ендометрія. У цих умовах без стимуляції фолікулогенезу одним постовуляторний призначенням прогестерону неможливо досягти формування повноцінного плодового яйця і подальшої вдалої імплантації. Призначення циклічної гормональної терапії препаратом Фемостон з додаванням в другій фазі циклу з 16 дня додатково 10 мг Дюфастона нормалізує взаємовідносини в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники і як наслідок - сприяє повноцінному фолікулогенезу. Стимуляція овуляції, що проводиться через 2-3 менструальних циклу на цьому тлі дає позитивний терапевтичний ефект. Після настання вагітності лікування Дюфастоном в добовій дозі 20 мг слід продовжити до 16-18 тижнів гестації, що сприяє повноцінному формуванню плаценти.

Література:

1. Ванько Л.В., Сухих Г.Т. //Фактор некрозу пухлини-a в імунології репродукції. - Акушерство та гінекологія - 1993. - № 4. - С. 9-15.

2. Демидова Є.М. //Звичний викидень (патогенез, акушерська тактика). Дісc. д.м.н. - Москва. - 1993.

3. «Імунологічні аспекти репродуктивного здоров'я» під ред. Сухих Г.Т., Гріффін П.Д. - М.: ТОО «Гендальф» - 1995. - С.112-118.

4. Ковальчук Л.В. //Новий клас біологічно активних пептидів - иммуноцитокинов в клінічній практиці. - Російський медичний журнал. - 1997 - № 1 - С.59-61.

5. Bick RL, Madden J., Heller KB, Toofanian A. //Recurrent miscarriage: causes, evaluation, and treatment. - Medscape Women `s Health-1998-Vol.3-№ 3-P.2-13.

6. Hill JA, Polgar K., Anderson DJ //T-helper 1-type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion. - JAMA-1995-Vol. 273 - № 24 - P.1933-1936.

7. Klentzeris LD //The role of endometrium in implantation. - Hum. Reprod. - 1997-Vol.12-P.170-175.

8. Lim K.J., Odukoya O.A., Li T.C., Cooke I.D. //Cytokines and immuno-endocrine factors in recurrent miscarriage. - Human Reprod. Update - 1996 - Vol.2 - № 6 - P. 469-481.

9. Rodger L. //Recurrent miscarriage: causes, evaluation and treatment. - Medscape Women s Healht - 1998 - № 3 - 3.

10. Szekeres-Bartho J., Faust Z., Varga P. et al. //The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production. - Am. J. Reprod. Immunol.-1996-Vol. 35 - № 4 - P.348-351.

11. Szekeres-Bartho J., Par G., Dombay G. et al //The antiabortive effect of progesterone-induced blocking factor in mice is manifested by modulating NK activity. - Cell Immunol. - 1997-Vol. 177 - № 2-P.194-199.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00352)