Професор А.А. Агаджанова
Науковийцентр акушерства, гінекології та перинатології РАМН
Тактика ведення вагітності у хворих зі звичним невиношуванням представляє собою актуальну проблему сучасного акушерства. Особливу важливість набуває пренатальне спостереження, своєчасна діагностика та корекція виявлених порушень з метою запобігання викидня або народження глибоко недоношеної дитини.

В даний час встановлено, що. 1520% всіх клінічно діагностуються вагітностей закінчується спонтанним перериванням, З них 75-80% в терміни до 12 тижнів. Подібне явище, що отримало назву дуже ранні втрати вагітності, має місце в популяції, ймовірно, як фактор природного добору, що перешкоджає розвитку генетично аномальних плодів.

При спорадическом викидень дію пошкоджуючих факторів носить тимчасовий характер, без порушення репродуктивної функції жінкив подальшому. Разом з тим в групі жінок, які втратили першу вагітність, існує категорія хворих (35%), в організмі яких присутні ендогенні фактори, що перешкоджають нормальному розвитку ембріона /плода. В подальшому це призводить до повторних перериваннях вагітності, тобто до симптомокомплексу звичного викидня.

Так, встановлено, що ризик втрати вагітності після першого викидня становить 13-17%, що відповідає частоті спорадичного викидня впопуляції, тоді як після 2х попередніх мимовільних переривань ризик втрати бажаної вагітності зростає більш ніж в 2 рази і становить 36-38%.

У жінок, які не мають живих дітей, тобто страждають первинним звичним невиношуванням вагітності вірогідність викидня вище і складає 40-45% після третього мимовільного переривання.

Відповідно до визначення ВООЗ звичним викиднем прийнято вважати наявність в анамнезі у жінки поспіль трьох ібільше самовільних переривань вагітності в терміни до 22 тижнів.

Однак з огляду на вищевказаний зростаючий зі збільшенням числа невдач ризик втрати бажаної вагітності, більшість фахівців, що займаються проблемою невиношування, в даний час приходять до висновку, що достатньо двох послідовних викиднів, щоб віднести подружню пару до категорії звичного викидня з подальшим обов'язковим обстеженнямі комплексом заходів з підготовки до вагітності.

В етіологічній структурі звичного викидня виділяють генетичні, анатомічні, інфекційні, ендокринні та імунологічні фактори. При виключення всіх перерахованих вище причин, що ведуть до втрат вагітності, залишається група хворих, генез звичного викидня яких представляється неясним (ідіопатичні).

Частка генетичних порушень в структурі причин звичногоневиношування відносно мала і становить 36% у жінок з трьома і більше викиднями в анамнезі.

У пар зі звичним викиднем в 36% випадків мають місце структурні зміни хромосом (всередині і міжхромосомні). У результаті мейозу можуть утворитися так звані незбалансовані хромосомні перебудови, при яких ембріон або нежиттєздатний, або є носієм важкої хромосомної патології.

Необхідно звернути увагу на особливостісімейного анамнезу наявність в сім'ї вроджених аномалій, дітей із затримкою розумового розвитку, родичів з безпліддям і невиношуванням вагітності неясного генезу, випадків перинатальної смертності.

Доцільно у пар з 2 і більш викиднями (особливо за відсутності здорових дітей) проводити ретельний збір сімейного анамнезу, дослідження каріотипу подружжя, цитогенетичний аналіз абортусів, генетичне консультування і при наявності показань пренатальнудіагностику.

Згідно з існуючими в даний час уявленнями, крім генетичних і, частково, інфекційних причин, що ведуть до закладки аномального ембріона, реалізація пошкоджуючої дії інших факторів (анатомічних, ендокринних, імунологічних) полягає у створенні несприятливого фону для розвитку генетично повноцінного плодового яйця, що веде до виснаження резервних можливостей хоріона і зупинки розвитку (ембріогенезу).

Подібне явище, при якому загибель ембріона передує експульсіі плодового яйця, у світовій літературі отримало назву розвивається вагітність (missed abortion). Критичними термінами в I? Триместрі вагітності є: 6-8 тижнів загибель ембріона, 10-12 тижнів експульсія плодового яйця.

Ендокринні порушення в структурі причин звичного викидня становлять 8-20%. Найбільш значущими з них є: гіперандрогенія, недостатністьлютеїнової фази (НЛФ), дисфункція щитовидної залози, цукровий діабет.

Гиперандрогения патологічний стан організму, обумовлене надлишковою продукцією андрогенів, що синтезуються в надниркових залозах і яєчниках (адреногенітальний синдром, полікістоз яєчників, гіперандрогенія змішаного генезу). На відміну від більш виражених клінічних випадків при безплідді причиною невиношування є стерті некласичні формигіперандрогенії, які виявляються при навантажувальних пробах або під час вагітності.

При гіперандрогенії будь-якого генезу найбільш часто переривання вагітності настає в I триместрі за типом вагітності або анембріонія. У 24% жінок з гіперандрогенією зазначено передлежання гіллястого хоріона, оскільки імплантація відбувається переважно в нижніх відділах матки.

Якщо вагітність не перервалася на ранніх етапах, наступним критичниммоментом є розвиток функціональної истмикоцервикальной недостатністю (ІЦН), що має місце у 40% жінок.

На більш пізніх термінах (24-26 28-32 тижні) можливий розвиток важкої плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку, в окремих випадках призводить до антенатальної загибелі плоду.

Після самовільних викиднів приблизно у 1/3 хворих з гіперандрогенією поглиблюються гормональні порушення, що не тільки погіршуєрезультат наступної вагітності, але і може призводити до вторинного безпліддя, до порушення менструальної функції аж до аменореї, посиленню гірсутизму. У зв'язку з цим своєчасна діагностика та корекція гіперандрогенії шляхом підбору адекватної терапії є профілактикою подальших порушень репродуктивної функції, зокрема, невиношування вагітності.

При гіперандрогенії наднирковозалозної генезу підготовкапочинається з дексаметазоновой проби: з 5 дня менструального циклу дексаметазон призначається в дозі 05 мг (1 таблетка) 4 рази на добу протягом 3 днів, потім дозу зменшують під контролем рівнів андрогенів. При настанні вагітності лікування дексаметазоном необхідно продовжити протягом всього гестаційного періоду в низьких дозах 1/4-1/2 таблетки щодня.

При гіперандрогенії яєчникового генезу лікування більш тривале:протягом 2-3 місяців призначають гестагени для підготовки ендометрія до імплантації переважно Дюфастон в добовій дозі 20 мг, потім проводиться стимуляція овуляції клостілбегітом з одночасним призначенням дексаметазону. Дюфастон (Дидрогестерон), будучи структурним аналогом натурального прогестерону, має переваги перед іншими гестагенними препаратами, оскільки не володіє андрогенну і кортікоідних впливом, не порушує ліпідний івуглеводний обмін, що особливо важливо для пацієнток з гіперандрогенією та метаболічними порушеннями.

При відсутності ефекту протягом 3 місяців слід зробити перерву, після чого повторити курс лікування, починаючи з гестагенів (Дюфастона). Після другої невдалої спроби показано оперативне лікування клиноподібна резекція полікістозних яєчників, бажано лапароскопічним доступом.

Гиперандрогения змішаного генезу вимагає більш тривалої підготовки і починається з нормалізації обмінних процесів корекції порушень жирового обміну. У разі виражених порушень менструального циклу показано призначення гормональної контрацепції препаратом Діане35 після чого проводиться стимуляція овуляції клостілбегітом на тлі прийому дексаметазону в циклі зачаття.

З перших тижнів вагітності необхідно проводити профілактику плацентарної недостатності за допомогою призначенняметаболічної терапії.

У цієї групи хворих вагітність нерідко ускладнюється гіпертонією і розвитком гестозу, у зв'язку з чим обов'язкові контроль рівня артеріального тиску, споживаної солі і рідини, дієтотерапія.

До анатомічним причин звичного викидня відносять: вроджені аномалії розвитку матки (подвійна, дворога, сідлоподібна, однорога матка, часткова або повна внутрішньоматкова перегородка) і придбаніанатомічні дефекти внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана), субмукозні міому матки. Частота анатомічних аномалій у пацієнток зі звичним викиднем коливається в межах 3-16%, що, ймовірно, пов'язано з різними діагностичними можливостями дослідних центрів.

Переривання вагітності при анатомічних аномаліях матки може бути пов'язано з невдалою імплантацією плодового яйця (часто на внутрішньоматкової перегородки, поблизу субмукозного вузла міоми),недостатньо розвиненою васкуляризацією і рецепцією ендометрію, тісними просторовими взаємовідносинами, часто супутньої ІЦН, гормональними порушеннями (гіпоестрогенії, недостатність лютеїнової фази).

В даний час для постановки діагнозу проводять гістеросальпінгографію, гістероскопію, в окремих складних випадках для верифікації діагнозу використовують ядерномагнітний резонанс органів малого таза.

Оперативне лікування найбільш ефективнепри наявності внутрішньоматкової перегородки і синехій. Перевага віддається гістерорезектоскопії. Частота наступних викиднів у даної групи жінок становить 10% в порівнянні з 90% до операції. Видалення внутрішньоматкової перегородки проводиться гістерорезектоскопія при обов'язковому контролі з боку черевної порожнини за глибиною розтину за допомогою лапароскопа.

При веденні вагітності у подібних хворих на ранніх термінах доцільний постільний або напівпостільнийрежим, призначення спазмолітичних (ношпа) і рослинних седативних препаратів, терапія Дюфастоном до 16-20 тижнів гестації в добових дозах 2030 мг. Обов'язковим є призначення комплексу метаболічної терапії для нормалізації обмінних процесів і профілактики гіпотрофії плода, а також препаратів, що поліпшують кровообіг у судинах плаценти ессенціалефорте, актовегин, троксевазин.

Дослідження останніх роківпоказали, що у жінок зі звичним невиношуванням бактеріальновірусная колонізація ендометрію зустрічається достовірно частіше, ніж у жінок з нормальним акушерським анамнезом. Так, поза вагітністю діагноз хронічного ендометриту гістологічно верифікований у 73% хворих, в 87% випадків спостерігається персистенція умовно мікроорганізмів в ендометрії.

Змішана вірусна інфекція (вірус простого герпесу, Коксакі А, Коксакі В, ентеровіруси 68-71цитомегаловірус) поєднується з персистенцією 2-3 і більше анаеробних і аеробних бактерій.

Персистенція мікроорганізмів характеризується залученням у вогнище хронічного запалення мононуклеарних фагоцитів, природних кілерів, Тхелперов, що синтезують різні цитокіни. Здається, подібний стан ендометрію перешкоджає створенню локальної імуносупресії в преімплантаційної період, необхідної для формування захисного бар'єру і запобігання відторгненнянаполовину чужорідного плода.

Обстеження поза вагітності хворих зі звичним невиношуванням обов'язково має включати бактеріологічне дослідження виділень цервікального каналу і при виявленні патогенних мікроорганізмів визначення їх чутливості до антибіотиків.

Проведення антибактеріальної терапії, підібраною індивідуально, допомагає нормалізувати імунологічні процеси в ендометрії, створити сприятливі умови дляподальшої імплантації та запобігти інфекційне ураження ембріона. Доцільно поєднувати антибактеріальну терапію з прийомом метронідазолу або кліндаміцину, що впливають на анаеробну флору.

При веденні хворих з персистуючою вірусною інфекцією основна увага приділяється нормалізації імунних процесів для уникнення загострень під час вагітності. Небезпека для плода представляє тільки перша зустрічорганізму з вірусами простого герпесу і цитомегаловірусу у серонегативного жінок.

Поза вагітності при частих загостреннях герпетичної інфекції призначається протирецидивний курс противірусними препаратами: ацикловіром, фамцикловіром, валацикловіром. Використовуються імуномодулюючі препарати ларіфан, рідостін, деринат, імунофан.

У першому триместрі вагітності при загостренні вірусної інфекції доцільно внутрішньовеннекрапельне введення імуноглобуліну в дозі 250 мл через день трикратно або препарату октагам в дозі 25-5 г (50-100 мл). У вірусоносіїв з частими загостреннями необхідно провести подібні курси в II і III триместрах вагітності.

В даний час відомо, що близько 80% всіх раніше непояснених випадків повторних втрат вагітності пов'язано з імунологічними порушеннями. Імунна система, еволюційно призначена для розпізнавання іелімінації чужорідних антигенів, нерідко служить причиною неадекватного відповіді організму матері на розвиток вагітності.

Виділяють аутоімунні і аллоіммунние порушення, що ведуть до відторгнення ембріона /плода.

При аллоіммунних порушеннях імунну відповідь жінки спрямований проти антигенів дитини, отриманих від батька і є потенційно чужорідними для організму матері. В даний час доаллоіммунним процесам, провідним до відторгнення плоду, відносять: наявність у подружжя підвищеної кількості загальних антигенів системи HLA (родинні шлюби); низький рівень блокуючих антитіл в сироватці матері; підвищений вміст природних кілерів в ендометрії і периферичної крові матері як зовні, так і під час вагітності.

При аутоімунних процесах мішенню для агресії імунної системи стають власні тканиниматеринського організму. У цій ситуації плід страждає вдруге в результаті пошкодження судин розвивається плаценти. З аутоімунних порушень, що є причиною акушерської патології, загальновизнаним є антифосфоліпідний синдром (АФС). Частота зустрічальності АФС серед пацієнток зі звичним викиднем становить 27-42%, причому без проведення лікування загибель ембріона /плода спостерігається у 90-95% жінок, які мають аутоантитіла до фосфоліпідів.Мікротромбозу в судинах формується плаценти порушують її функцію, що веде до плацентарної недостатності і в ряді випадків закінчується загибеллю ембріона /плода.

У світовій літературі описані наступні основні напрямки медикаментозної терапії хворих з АФС:

• кортикостероїди в поєднанні з антикоагулянтами і антиагрегантами;
• призначення кортикостероїдів спільно з ацетилсаліциловою кислотою;
• корекція системи гемостазу антикоагулянтами і антиагрегантами;
• монотерапія ацетилсаліциловою кислотою;
• монотерапія гепарином;
• високі дози імуноглобуліну внутрішньовенно.

За даними зарубіжних дослідників, при застосуванні різних видів медикаментозної терапії найбільш високі позитивні результати по пролонгації вагітності відзначені при використанні високих дозімуноглобулінів, найбільш низькі при монотерапії ацетилсаліциловою кислотою (42%).

Без проведення терапії народження життєздатних дітей спостерігається лише в 6% випадків.

Ми вважаємо оптимальною схему ведення хворих з антифосфоліпідним синдромом, що включає такі основні напрямки:

• терапія кортикостероїдами в низьких дозах (5-10 мг в розрахунку на преднізолон);
• корекціягемостазіологічних порушень антиагрегантами та антикоагулянтами за показаннями (перевага віддається низькомолекулярним гепарину);
• профілактика плацентарної недостатності - метаболічна терапія;
• профілактика реактивації вірусної інфекції при носійстві ВПГ II і ЦМВ.

• Комплексна терапія кортикостероїдами, імуноглобулінами, антикоагулянтами і антиагрегантами не завжди приводить до бажаного ефекту через наявність в ряді випадків непереносимості лікарських засобів, недостатню ефективність використовуваних доз, а також внаслідок виникаючих побічних ефектів. Крім того, залишається категорія хворих, резистентних до лікарської терапії.

  Таким хворим рекомендується проведення сеансів лікувального плазмаферезу. Ряд специфічних ефектів плазмаферезу детоксикація, реокоррекція, імунокорекція, підвищення чутливості до ендогенних та медикаментозним речовин створює передумови для його використання у хворих антифосфоліпідним синдромом.

  Узагальнюючи вищевикладені дані, необхідно зазначити, що невиношування вагітності представляє собою поліетіологічність проблему, яку складно, а іноді і неможливо вирішити під час вагітності. У зв'язку з цим необхідно всебічне обстеження хворих з 2 і більше викиднями в анамнезі до настання бажаної вагітності.

  Обстеження поза вагітності має включати:

• Оцінку анамнестичних даних
• Проведення гістеросальпінгографії для виявлення аномалій розвитку матки
• Гормональне обстеження - тести функціональної діагностики
• УЗД
• Бактеріологічне, вірусологічне дослідження.
• Оцінка системи згортання крові
• Визначення аутоантитіл
• HLA типування
• За свідченнями - медико-генетичне консультування та аналіз спермограми чоловіка.

• Корекція виявлених порушень повинна бути своєчасно розпочато і проведена ще до зачаття.

  При настанні вагітності з ранніх термінів необхідне призначення спазмолітичних препаратів, з яких найбільш ефективним і безпечним є дротаверин (як при пероральному, так і при парентеральному введенні).

  Використання Дюфастона, Раніше застосовуваного для корекції гормональних порушень (недостатності лютеїнової фази, при лікуванні гіперандрогенії та ін), в даний час набуло нового значення у зв'язку з описаним імунокоригуючою ефектом цього препарату. Так, встановлено, що Дюфастон модулює імунну відповідь вагітної жінки від відторгнення плоду до його захисту шляхом забезпечення достатньої активації прогестеронових рецепторів і подальшої індукцією PIBF (прогестерон індукованого блокуючого фактора). PIBF являє собою протеїн масою 35 кілодальтон, що продукується CD56 клітинами і мононуклеарами периферичної крові після активації рецепторів до прогестерону. PIBF, в свою чергу, визначає: зниження активності аллоіммунних реакцій, в тому числі придушення природних кілерів та забезпечення імунної відповіді за типом превалювання Тхелперов 2 типу. Таким чином, призначення Дюфастона в дозі 20 мг на добу на ранніх етапах гестації має імуномодулюючу дію і запобігає реакції відторгнення ембріона.

  Хворі зі звичним невиношуванням представляють собою групу ризику по розвитку фетоплацентарної недостатності, гіпотрофії плода, хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода. У зв'язку з цим з ранніх строків доцільно, крім патогенетичної і симптоматичної терапії, проводити комплекс заходів, спрямованих на профілактику плацентарної недостатності, а також оцінку функціонування фетоплацентарного комплексу.

  Наш досвід показує, що при попередньому обстеженні та своєчасно проведеному адекватному лікуванні, ретельному моніторингу гестаційного процесу у хворих зі звичним невиношуванням народження доношених життєздатних дітей становить 98%.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.