В.Є. Радзинський, Є.Ю. Запертова

Звичне невиношування вагітності (ПНБ) - мультифакторна, генетично детерміноване захворювання. Проблема ПНБ залишається однією з найбільш актуальних проблем в акушерстві та гінекології, тому що веде за собою не тільки зниження народжуваності, а й чинить негативний вплив на репродуктивне здоров'я жінки. Частота мимовільних викиднів становить від 15 до 20% від всіх бажаних вагітностей (Сидельникова В. М. 2002).

За даними Колегії МОЗ РФ(2002), 50% викиднів відбувається в першому триместрі, 25% з них припадає на ПНБ. Більш того, мимовільно в РФ переривається кожна п'ята бажана вагітність, що призводить не тільки до медичних, але і демографічних втрат - в країні не народжується 180 000 бажаних дітей. У США діагноз звичного невиношування (habitual pregnancy loss, recurrent miscarriage) ставиться при трьох і більше мимовільних аборти поспіль і спостерігається у 1% всіх подружніх пар (Lee R. M., 2000). Багатодослідники вважають, що мимовільні викидні першого триместру є інструментом природного відбору, так як при дослідженні абортусів знаходять від 60 до 80% ембріонів з хромосомними аномаліями (Norwitz E., Wilson T., 2000). Переважна більшість плодів (95%) гинуть до 8 тижнів вагітності.

Самовільний аборт на терміні після 12 тижнів вагітності рідко обумовлений хромосомними аномаліями. Вивчення цих причин в останні роки стало долеюімуногенетики та ендокринології. У літературі описано протективное вплив прогестерону на розвиток вагітності шляхом опосередкованого впливу через систему цитокінів. Прогестерон - гормон, який грає надзвичайно важливу роль у підтримці вагітності. Ще до запліднення прогестерон викликає децидуальної перетворення ендометрію і готує його до імплантації, сприяє росту і розвитку міометрію, його васкуляризації, підтримує міометрій в стані спокою шляхом нейтралізації діїокситоцину, зниження синтезу простагландинів. Прогестерон є одним з основних гормонів, який інгібує опосередковану через Т-лімфоцити реакцію відторгнення плоду. У момент взаємодії прогестерону з рецепторами Т-клітини CD8 + продукують прогестероніндуцірованний блокуючий фактор (PIBF), який, впливаючи на NK-клітини, спрямовує імунну відповідь матері на ембріон в бік менш активних NK-клітин - великих гранулярних лімфоцитів, які несуть маркери CD56 + CD16 +. При наявності цихклітин імунна відповідь матері здійснюється через Т-хелпери II (Th II) типу, які продукують регуляторні інтерлейкіни (il) il-3 il-4 il-10 il-13. При низькому вмісті прогестерону або ураженні рецепторів прогестерону буде мало прогестерониндуцированного блокуючого фактора. В цих умовах імунна відповідь матері на трофобласт зсувається в бік лімфокінактівірованних кілерів (LAK), які несуть маркери CD56 + CD16 +, імунна відповідь матері зсувається в бік більш активного відповідічерез Т-хелпери I типу (Th I) з продукцією в основному прозапальних цитокінів (TNF?,? IFN, il -1 il -6). Так, за нашими дослідженнями, в основі ПНБ лежить хронічний ендометрит, що має для імплантації і подальшого відторгнення плідного яйця більше значення, ніж дефіцит прогестерону. Зазначене положення підтверджують результати гормональних досліджень, які не виявили абсолютної гіпопрогестеронемія у 30 жінок (100%).

Роль цитокінів як факторів, що реалізуютьзапальний процес, до кінця не вивчена. Разом з тим відомо, що запальний процес розвивається при безпосередньому їх участі. Система цитокінів грає важливу роль в регуляції запальних реакцій і міжклітинних взаємодій в ендометрії, що, в свою чергу, обмежує інвазію трофобласта, порушуючи нормальне формування. При хронічному запальному процесі (в тому числі аутоімунному) прозапальні цитокіни збільшуються в кількості, перевищуючи нормальні показникибільш ніж в два рази. Крім того, надмірна кількість прозапальних цитокінів веде до активації протромбінази, що обумовлює тромбози, інфаркти трофобласта і його відшарування, і в кінцевому підсумку - викидень I триместру. При збереженні вагітності надалі формується первинна плацентарна недостатність. Мета дослідження: виявити вплив прогестерону на розвиток вагітності шляхом опосередкованого впливу на систему цитокінів.

Контингент, матеріали таметоди.

Було обстежено 30 вагітних у термінах до 12 тижнів вагітності, проаналізовано їх соматичний та гінекологічний анамнез, а також особливості перебігу вагітності. Всім жінкам проводилося дослідження внутрішньоклітинного синтезу цитокінів в крові, для цього визначалося співвідношення Th I і Th II. Серед супутніх соматичних захворювань звертають на себе увагу часті ГРВІ, ГРЗ - 28 (93%), запальні захворювання сечовивідних шляхів - 25 (833%), хронічний гастрит і панкреатит - 14 (466%). Менструальна функція досліджуваних жінок тільки в 5 випадках (167%) була порушена за типом дисфункції яєчників. Гінекологічні захворювання в досліджуваних групах розподілилися наступним чином: запальні захворювання органів малого таза - 27 (90%), кольпіт - 8 (266%), бартолініт - 1 (33%). Особливостями акушерського анамнезу були: штучний аборт в анамнезі - 18 (60%), звичне невиношування в анамнезі - 30 (100%). Перебіг даної вагітності в 100% випадків протікало із загрозою переривання, і залежно від застосування прогестерону для лікування загрози контингент був розділений на дві групи: - вагітні, які одержували аналог прогестерону - Дюфастон (дидрогестерон) під час даної вагітності - 13 жінок (433 %); - вагітні, які відмовилися приймати препарати прогестерону - 17 жінок (566%). У першій групі вагітних, які брали Дюфастон, дана вагітність у 100% випадків закінчилася фізіологічними пологами без перинатальних втрат.

Серед вагітних, які не отримували прогестерон, дану вагітність зберегли тільки 3 людини (99%), в інших випадках вона мимоволі переривалася в терміни до 12 тижнів. При аналізі перебігу цієї вагітності в першій групі жінок анемія була виявлена в 8 випадках (615% від загальної кількості вагітних у цій групі), ранній токсикоз різного ступеня тяжкості - 12 випадків (923%), ГРВІ - 2 (156%). Слід зазначити, що гінекологічна захворюваність в обох групах розподілилася приблизно однаково: запальні захворювання органів малого таза - 12 осіб (923%) у першій групі і 15 осіб (882%) у другій, кольпіт - 2 випадки (153 %) та 6 випадків (353%) у першій та другій групах відповідно і один випадок бартолініта у другій групі вагітних, які не брали препарати прогестерону.

Перебіг цієї вагітності в групі жінок, яким не проводилася терапія прогестероном, також ускладнилося анемією у 14 випадках (823%), раннім токсикозом у 13 випадках (765%), ГРВІ - 1 випадок (59%). Таким чином, групи були порівнянні за основними клініко-статистичними показниками, анамнезу і особливостям цієї вагітності. Припустивши наявність ендометриту після неодноразових вискоблювання у обстежених жінок і отримавши непряме підтвердження цього за результатами мікробіологічних, бактеріоскопічне та бактеріологічних досліджень (підвищений обсіменіння патогенною мікрофлорою, третя і четверта ступеня чистоти піхвового вмісту), а також даних сонографії і допплерометрії (Духін Т.А., 2001) - наявність хорионамнионита у 9 (692%) у першій та 13 (722%) у другій групах, ми порівняли результати вагітності в залежності від застосування Дюфастона. Причому застосування останнього було продиктовано не його прогестеронзаместітельним дією, а відомим протизапальним ефектом. Після трьох тижнів застосування Дюфастона в першій групі нами було проведено дослідження крові на співвідношення Т-хелперів першого та другого типу та їх кількісне порівняння з результатами у жінок другої групи, які відмовилися приймати препарат. Середнє співвідношення Т-хелперів першого та другого типу в групі жінок, які брали дидрогестерон, дорівнювало 19 а в групі жінок, які не отримували препарати прогестерону - 23. В обох випадках це співвідношення перевищувало нормальні значення (N до 11), але очевидно було значно вище в другій групі дослідження. Висновки. Оскільки високі значення співвідношення Th I до Th II характерні для жінок зі звичним невиношуванням, отримані результати були прогнозовані. Однак більш високі цифри у другій групі, мабуть, корелюють з відносною гіпопрогестеронемія. У патогенезі звичного невиношування, як уже описувалося вище, серйозна роль належить запальному компоненту (ендометрит), ступінь вираженості якого визначалася за рівнем цитокінів, а саме кількості Th I в крові, оскільки при підвищенні останнього виникає відносна гіпопрогестеронемія навіть при його нормальних лабораторних значеннях.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.