Професор В.М. Сидельникова
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН
У 1984 р. автор цієї статті була членом групи ВІЗ по темі "Використання медикаментів при вагітності". На стіл експертів лягли рекламні матеріали по використанню діетілстільбестрола. Протягом 30 років цей препарат застосовувався в усьому світі для збереження вагітності. І тільки коли були зареєстровані випадки розвитку рака піхви в молодих жінок, було виявлено, що внутрішньоутробний вплив цього препарату викликає істотні порушення в розвитку ембріона й залишаєнаслідки на все життя.
Тому, на наш погляд, застосування гормонів при вагітності можливо тільки з лікувальною метою, і має бути чітко обгрунтованим. Гормональні засоби можна і потрібно використовувати на етапі підготовки до вагітності.
В етіології самовільного переривання вагітності в I триместрі більшу роль грають гормональні порушення в організмі матері. Найбільш значущими з них є неповноцінна лютеїнова фаза ігиперандрогения різного генезу. Слід зазначити, що при виражених ендокринних порушеннях, як правило, спостерігається безплідність. Для невиношування вагітності характерні стерті форми гормональних порушень, що виявляються при навантажувальних пробах і у зв'язку з підвищеними гормональними навантаженнями.
Аналіз особливостей менструальної функції у жінок з невиношуванням вагітності показав, що у більшості з них за тестами функціональної діагностикиє неповноцінна II фаза менструального циклу і чергування овуляторних циклів з ановуляторними. За даними багатьох дослідників, недостатність жовтого тіла не грає великої ролі в перериванні вагітності, так як є інші джерела прогестерона: наднирники, трофобласт, а надалі - плацента. Механізм переривання вагітності при неповноцінної лютеїнової фази менструального циклу пов'язаний як з недостатнім рівнем прогестерону, так і зі змінами, які відбуваються вендометрії при порушенні процесів секреторної трансформації, обумовленою недостатністю продукції прогестерона. В ендометрії спостерігається недорозвинення залоз, строми, судин, недостатнє накопичення глікогену та інших речовин, необхідних для розвитку плідного яйця. Ці зміни створюють несприятливі умови для розвитку трофобласта й харчування зародка, що обумовлює переривання вагітності в I триместрі або розвиток плацентарної недостатності при прогресуванні вагітності.
Існує й інша точка зору: неадекватне розвиток плодового яйця не стимулює нормальний рівень продукції прогестерона.
Недостатність лютеїнової фази (НЛФ) може бути обумовлена різними причинами: гіперсекрецією лютеїнізуючого (ЛГ) і гіпосекреціей фолікулостимулюючого гормонів (ФСГ) в I фазу циклу; гіпоестрогенії на етапі селекції домінантного фолікула приводить до зниження овуляторного піку ЛГ і зниженнярівня естрадіолу, уповільненню темпів розвитку преовуляторного фолікула, передчасної індукції мейозу, внутріфоллікулярному перезрівання і дегенерації ооцитів. Зниження продукції естрадіолу веде до недостатньої продукції прогестерона й відсутності належної секреторної трансформації ендометрія. У зв'язку з цими даними використання гормональних засобів для збереження вагітності в постовуляторний період не має сенсу.
Тести функціональної діагностики не завждивідображають гормональний баланс в організмі, тому не можна ставити діагноз НЛФ тільки на підставі цих тестів без гормональних досліджень в I і в II фазу менструального циклу. Проведені нами дослідження у хворих зі звичним невиношуванням і явищами НЛФ показали, що у ряду жінок в динаміці менструального циклу рівень стероїдних гормонів в крові знаходиться в межах норми. Вивчення стану ендометрію у жінок з невиношуванням в анамнезі показало істотні зміни рецепторноголанки ендометрію. Найбільші зміни виявлені у жінок з генітальним інфантилізмом, з пороками розвитку матки, при хронічному ендометриті. Таким чином, у ряду хворих з невиношуванням вагітності при достатній продукції статевих гормонів може зберігатися морфологічна неповноцінність одного з важливих ланок репродуктивної системи матки. Для біологічної дії гормонів на тканини важливий не тільки рівень стероїдів в організмі, але і збереження всіх можливих шляхів реалізаціїгормонального ефекту. Проведені дослідження показали необхідність диференційованого підходу до терапії невиношування вагітності у жінок з гормональними порушеннями.
Обстеження жінок з невиношуванням вагітності
Для вибору оптимальної терапії на етапі підготовки до вагітності і в процесі вагітності необхідне обстеження жінки, яка страждає невиношуванням, поза вагітності для оцінки станурепродуктивної системи та виявлення можливих причин невиношування вагітності. У комплекс обстеження жінок з невиношуванням вагітності поза вагітністю входять ретельний збір анамнезу (загальні та гінекологічні захворювання, репродуктивна функція число викиднів, строки переривання, клініка та можливі ускладнення, методи лікування) і нижченаведені методи обстеження.
Гістеросальпінгографія виробляється на 1820 день циклу. Це дослідженнядозволяє поставити або виключити діагноз пороків розвитку матки, внутріматкових синехій, истмикоцервикальной недостатності.
УЗД оцінює стан яєчників (полікістозних яєчники, кісти і інші утворення), стан ендометрію (хронічний ендометрит, гіперплазії ендометрію, товщина ендометрію перед овуляцією і ін) і міометрія (міоми матки, аденоміоз).
Гормональні дослідження проводять на78 день циклу: визначається рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, тестостерону (ТС), Дегідроепіандростерон (ТЕА). На 2223 день циклу (краще на 4 день підйому ректальної температури) визначається рівень естрадіолу і прогестерону. Зазвичай при невиношуванні вагітності грубих гормональних порушень немає. Проте на 78 день циклу виявляють підвищення рівня ЛГ, зниження змісту естрадіолу. Зміст ФСГ не відрізняється від нормативних показників, у зв'язку з цим співвідношення ЛГ /ФСГ вище норми. У 10%жінок з невиношуванням відзначається підвищення рівня пролактину, у 26% - підвищення рівня андрогенів (ТС, ТЕА, 17КС), частіше виявляється яєчникова гиперандрогения, ніж надниркова. При оцінці лютеїнової функції відзначається незначне зниження рівня прогестерону. Ці зміни найчастіше обумовлені наявністю хронічного ендометриту і спостерігаються у жінок з вадами розвитку матки, генітальним інфантилізмом.
Необхідною ланкою обстеження є виключення інфекції, Як причини невиношування. Особливості імунітету пацієнток з невиношуванням призводять до того, що надзвичайно висока частота персистенції бактеріальної та вірусної інфекції, найчастіше - їх асоціацій. Для оцінки ступеня інфікування проводяться дослідження з цервікального каналу, з ендометрія (ЦУГ ендометрію на 79 день циклу). Оцінюється ступінь вірусуріі.
У 27% пацієнток зі звичним невиношуванням є аутоімунніпорушення, Тому визначення ВА, антіХГ, антикардіоліпінові антитіл та інших аутоіммунних порушень є необхідною ланкою обстеження. В патогенезі аутоімунних порушень велике значення має патологія в системі гемостазу у вигляді тромбофіліческіх ускладнень. При аутоімунних порушеннях всі лікувальні заходи проводяться під контролем гемостазіограми.
Після оцінки стану репродуктивної системи і причин звичного невиношування проводитьсякомплекс лікувальних заходів для підготовки до вагітності.
Підготовка до вагітності пацієнток з ендокринним генезом невиношування
Після виключення інфекції у жінок з НЛФ і зниженим рівнем стероїдних гормонів призначається циклічна гормональна терапія. Препаратом вибору в цьому випадку є Фемостон. Він може бути призначений на 23 циклу. У випадку,якщо на тлі терапії настає вагітність, цей препарат не заподіє шкоди, так як його гестагенових компонентом є дюфастон, який знайшов широке застосування при лікуванні загрози переривання вагітності. При відсутності ефекту, тобто при триваючої НЛФ, показана стимуляція овуляції клостілбегітом. У ряді випадків при незначних гормональних відхиленнях в якості підготовки може бути використаний наступний варіант терапії: на 2 цикли призначаються контрацептивні препарати і нарібаундеффект планується настання вагітності. З цією метою може бути використаний регулон.
При нормальному рівні стероїдних гормонів і НЛФ, Як правило, спостерігається поразка рецепторного апарату ендометрія. У цій ситуації гормональна терапія малоефективна. Доцільно звернутися до немедикаментозних методів лікування голкорефлексотерапії, електрофорез з міддю (15 процедур з 5го дняменструального циклу). Ці методи дозволяють нормалізувати стан рецепторного апарату ендометрія, і тільки після цього можна для посилення ефекту застосувати циклічну гормональну терапію.
При наявності в анамнезі в пацієнток таких захворювань, як ендометріоз , міома матки , гіперплазія ендометрію, Для підготовки до вагітності може бути використаний препарат гестагенного дії дюфастон або утрожестан. Ці препарати мають схожу дію і приблизно однаковою ефективністю. Їх призначають в II фазу циклу з 16 дня циклу на 10 днів: дюфастон в дозі 12 таблетки в день залежно від маси тіла та вираженості НЛФ, утрожестан - 23 таблетки на день після їди.
При вагітності, що настала після підготовки до вагітності, призначення гормональних препаратів звичайно не потрібно, тому що до 67 тижнів при нормально протікає вагітності рівень естрогенів і прогестерону знаходиться на рівні II фази менструального циклу. Якщо виникає потреба в стимулюванні гормональної продукції, то доцільніше призначення іммуноцітотерапіі лімфоцитами чоловіка або донора. Необхідність у гормональній підтримці виникає в основному у пацієнток з міомою матки, з явищами ендометріозу , Після стимуляції овуляції. У цьому випадку доцільно використовувати такі препарати, як дюфастон (до 16 тижнів вагітності) або утрожестан (інтравагінально, до 12 тижнів вагітності). Призначення гормональних засобів після 16 тижнів у більшості випадків недоцільно.
При гіперандрогенії наднирковозалозної генезу підготовка до вагітності починається з проведення дексаметазоновой проби: з 5го дня циклу призначається дексаметазон 00005 35 днів, потім 1/2 таблетки 23 дня і 1/4 таблетки до нормалізації екскреції 17-КС. При зниженні рівня андрогенів наступає нормальна овуляція і вагітність. Прийом дексаметазону при наднирникової гіперандрогенії необхідно продовжити протягом вагітності при підвищенні рівня 17-КС. Якщо гиперандрогения була пов'язана зі збільшенням ДЕА, то прийом дексаметазону при вагітності слід продовжити до 16 тижнів вагітності.
Гиперандрогения яєчникового генезу вимагає більш тривалої підготовки до вагітності. На 23 циклі призначають гестагени в II фазі циклу (дюфастон по 12 таблетки на добу або утрожестан по 1 таблетці 3 рази на добу), потім проводиться стимуляція овуляції клостілбегітом, і з цього циклу призначається дексаметазон. Цей препарат не впливає на рівень тестостерону, а тільки на андрогени наднирників, але сумарна вироблення андрогенів знижується. Якщо протягом наступних 3 циклів лікування залишається безрезультатним, слід зробити перерву, повторити курс лікування, починаючи з гестагенів. Після другої невдалої спроби стимуляції овуляції необхідно направити пацієнтку на оперативне лікування клиноподібну резекцію яєчників або інший варіант лікування полікістозних яєчників. При настанні вагітності слід продовжити прийом дексаметазону до 2024 тижнів вагітності.
Гиперандрогения змішаного генезу вимагає ще більш тривалої підготовки і починається з нормалізації обмінних процесів, потім проводять підготовку гестагенами, після чого стимулюють овуляцію на тлі прийому дексаметазону. При підвищеному рівні пролактину нерідко на додаток до стимуляції овуляції клостілбегітом, що проводиться з 5 по 10 день циклу, призначають невеликі дози парлодела (по 25 мг 2 рази з 10 по 14 день циклу). Після настання вагітності необхідно продовжити прийом дексаметазону зазвичай до 3335 тижнів. У цих хворих вагітність може ускладнюватися гіпертензією та розвитком токсикозу у другій половині вагітності.
У всіх пацієнток з гіперандрогенією є критичні періоди протягом вагітності, обумовлені початком гормональної продукції в плода: 13 24 і 28 тижні вагітності. У процесі вагітності необхідний контроль стану шийки матки, так як у 2/3 пацієнток розвивається істміко-цервікальна недостатність. Профілактику плацентарної недостатності необхідно проводити з перших тижнів вагітності.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.