Медичні статті » Хірургія » Операції при кістозному розширенні холедоха. Тактика при кісті загальної жовчної протоки


Операцією вибору при наявності кіст загальної жовчної протоки I типу по Alonso-Lej є резекція кісти разом з видаленням жовчного міхура і відновлення пасажу жовчі анастомозірованіе загальної жовчної протоки з петлею худої кишки,мобілізованої по Roux-en-Y. Черевну порожнину розкривають трансректального або правим парамедианного розрізом. Деякі хірурги використовують розширений субкостальний розріз. Інтраопе-раціону діагностика кіст загальної жовчної протоки зазвичай не викликає труднощів, тому що до моменту появи симптоматики кіста найчастіше добре розвинена. Протягом бессимптомной фази жовчні протоки прохідні. Коли пасаж жовчі порушується, починається декомпенсація. При ревізії зазвичай виявляється обмеженерозширення з дуже чіткими кордонами, відмінне від інших жовчних проток. Встановлено, що блакитний мішок, зазвичай поширюється латеральніше і кілька кзади, позаду верхньої горизонтальної і низхідній частин дванадцятипалої кишки, легко виявити, якщо він раптово закінчується в загальній жовчній протоці малого калібру. Для дослідження всієї поверхні кісти необхідно провести мобілізацію по Vautrin-Kocher.

При ревізії потрібноприділяти особливу увагу ступеня фіксації кісти до сусідніх структурам, особливо по її задній поверхні. Для отримання повної картини жовчного дерева вкрай важливо виконати холангіографія шляхом пункції жовчного міхура і введення достатньої кількості рентгеноконтрастної речовини для контрастування кісти і інших жовчних шляхів. Це допомагає вибрати метод оперативного втручання. Для отримання адекватної картини всього жовчного дерева необхідно нахиляти операційний стіл, бокістозний мішок, наповнений рентгеноконтрастні речовини, ускладнює візуалізацію деяких сегментів жовчних проток. Першим кроком під час операції повинно бути видалення жовчного міхура, як показано на малюнку. Холецистектомію виконують, починаючи від протоки міхура до дна жовчного міхура. Кукса протоки видно на зовнішній поверхні кістозного розширення.

Ложе жовчного міхура ушита. Мобілізація по Vautrin-Kocher дозволила виділитилатеральний сегмент і нижню частину кістозного розширення разом з початком загальної жовчної протоки нормального калібру. Ножицями розділяють зрощення, що з'єднують передню поверхню кісти зі стінкою верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки і антрального відділу шлунка. Після поділу цих зрощень необхідно розсікти очеревину над кістою.

Виділяться нижній полюс кісти, І відразу під ним знайдений загальний жовчний протік. Не слід виділяти загальний жовчний протік занадто далеко за кістозним розширенням, тому що виникає ризик пошкодити місце з'єднання панкреатичного і загального жовчного проток, яке у 90% пацієнтів з кістами загальної жовчної протоки має аномально високе розташування. Загальний жовчний протік перетискають нижче кісти, і під зажимом накладають два шви-держалки. Потім скальпелем перетинають загальний жовчний протік, який зазвичай кілька звужений. Дистальну куксу загальної жовчної протоки закривають вузловими швами синтетичним розсмоктується матеріалом 4-0.

Після перетину загальної жовчної протоки його відтягують зажимом вгору, а потім за допомогою ножиць виділяють задню поверхню кісти. Зазвичай вона виділяється легко, але у деяких пацієнтів задня стінка кісти щільно зрощена з сусідніми структурами, що робить її звільнення важким або неможливим. В такому випадку операцію завершують формуванням анастомозу передньої поверхні кісти з худою кишкою.

Після звільнення всієї поверхні кісти перетинають загальний печінковий протік прямо над кістою. Для цього накладають два шви-держалки над лінією перетину і два шви нижче цієї лінії, після чого загальний печінковий протік перетинають. Якщо загальний печінковий протік має діаметр 15 мм або більше, вузловими швами з нерассасивающіеся синтетичного матеріалу 3-0 виконують гепатікоеюнальний анастомоз «кінець в бік». Якщо загальний печінковий протік має менший діаметр, необхідно його збільшити, використовуючи лівий печінковий протік і зводячи хіліарную пластинку по Нерр-Couinaud. На вставці пунктирною лінією показано збільшення загального печінкового протоку за рахунок лівого печінкового протоку.

Низведення хіліарноі пластинки завершено, і за рахунок лівого печінкового протоку збільшений діаметр загального печінкового протоку. Чреспеченочная доступом проведені дві сіластіковие трубки з безліччю перфораційних отворів. Петля худої кишки мобілізована по Roux-en-Y, і на анастомозіруемих ділянці виконаний розріз, відповідний діаметру жовчної протоки. На фаю кукси жовчної протоки і по кутах розрізу худої кишки накладено декілька швів-держалок.

Накладено задній ряд вузлових швів (Між жовчним протокою і худою кишкою) синтетичним нерассасивающіеся матеріалом 3-0. Кінці сіластіковие транспеченочних трубок введені в худу кишку. Продовжують накладення переднього ряду швів.

Передній ряд швів біліодігестівногоанастомозу майже завершено. На вставці показана фіксація анастомозіруемих ділянки тонкої кишки декількома швами до гліссоновоі капсулі для зменшення натягу лінії шва. Перед закриттям черевної порожнини в підпечінкової простір поміщають дренажну трубку для тривалого дренування.

Іноді неможливо виконати резекцію кісти через важке загального стану пацієнта або фіксації кісти до сусідніх структурам. У таких випадках накладають анастомоз між самою нижньою частиною кісти і худою кишкою вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою 3-0 як зображено на малюнку. У деяких випадках можливо, виконуючи цей анастомоз, накласти два ряди швів: внутрішній - через всю товщину, синтетичної розсмоктується ниткою 3-0 і зовнішній, що включає, з одного боку, очеревину, що покриває кісту, а з іншого боку - серозно-м'язовий шар худої кишки. Другий ряд швів накладають бавовною або шовком. Цей анастомоз може бути постійним або тимчасовим. Після поліпшення загального стану можлива друга операція - резекція кісти. На малюнку можна бачити, що жовчний міхур видалений і його ложе ушита. Всім пацієнтам, яким показано накладення цістоеюноанастомоза, необхідно видаляти жовчний міхур. Було доведено, що якщо жовчний міхур залишити, то в післяопераційному періоді розвивається холецистит. Потрібно зауважити, що цістоінтестінальний анастомоз сприяє розвитку різних ускладнень, в тому числі раку кісти або інших відділів жовчовивідних шляхів.



...


2 (0,53908)