У пацієнтів, яким раніше була проведена холецистектомія, Інтраопераційну холангіографія можна виконати за допомогою пункції загальної жовчної протоки. Пункцію потрібно виконувати близько до місця, де проводилася холецистектомія, голкою 21 калібру, шприцом об'ємом 10 мл, наповненим 35%розчином рентгеноконтрастне го речовини. Важливо виконувати пункцію знизу вгору і під гострим кутом до загального жовчному протоку. Якщо виконувати пункцію під тупим кутом або у вертикальному напрямку, можна перфорувати задню стінку загальної жовчної протоки або не отримати жовч. Можлива перфорація порожнистої вени і аспірація крові, що може викликати розгубленість у хірурга. Пункцію не слід виконувати паралельно протоку, щоб уникнути перфорації однієї з вен венозного сплетення, яке покриваєпроток і часто дуже добре розвинене. Після виконання пункції аспіріруют кілька мілілітрів жовчі, щоб переконатися, що голка в протоці. Потім рентгеноконтрастний розчин дуже повільно вводять в протоку. Кількість введеного розчину залежить від діаметра протоки, рідко потрібно більше 10-15 мл. Якщо на холангіотрамме не виявлено показань для холедохотоміі та інструментального дослідження загального протоки, пункційне отвір закривають швом з синтетичного нерассасивающіеся матеріалу 5-0.
У пацієнтів з обструкцією загальної жовчної протоки, викликаної карциномою головки підшлункової залози, Карциномою фатерова сосочка або дистального відділу загальної жовчної протоки, стриктурами ретропанкреатіческіе частини загального жовчного протока, розвиненими в результаті хронічного панкреатиту, рентгеноконтрастне речовину потрібно вводити в жовчний міхур. Перед ін'єкцією рентгено-контрастної речовини на дно жовчного міхура накладають кісетний шов, айого вміст аспіріруют. Зазвичай воно густе і желеподібне. Потім вводять 50-80 мл рентген неконтрастного речовини, і кісетний шов навколо пункційного отвори закривають, залишаючи довгі кінці ниток для відведення жовчного міхура вгору і вправо, щоб його зображення не накладалося на зображення загальної жовчної протоки. Кількість необхідного для ін'єкції рентгеноконтрастної речовини в таких випадках більше: по-перше, його вводять в жовчний міхур, по-друге, все жовчні протоки зазвичай розширені.
Холедохотомія для ревізії загальної жовчної протоки
Інструментальну ревізію розкритого жовчної протоки виконують у випадках, коли при інтраопераційної холангіографія виявлено тіні, підозрілі на конкременти, з іншими супутніми патологічними змінами. Якщо інтраопераційна холангіографія не проводиться систематично кожного пацієнта, розкриття загальної жовчної протоки і його інструментальна ревізія повинні грунтуватися на ряді свідчень. Деякі з них були вже вказані Kehr в 1913 Hartmann в 1923 і Walzel в 1928 р Ось ці свідчення:
1. Пальпуються камені в загальному жовчному протоці.
2. Жовтяниця в даний час або в анамнезі.
3. Жовчна коліка з температурою і ознобами в анамнезі.
4. Неалкогольний панкреатит в анамнезі.
5. Хронічний панкреатит.
6. Підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці крові.
7. Множинні дрібні конкременти жовчного міхура.
8. Розширений загальний жовчний протік з потовщеними стінками.
9. Склеротичний або атрофічний холецистит.
10. Збільшений в діаметрі протоки міхура.
11. Витікання каламутній жовчі з протоки міхура. В даний час ці класичні показання можна доповнити даними передопераційної ультрасонографії: розширення жовчних проток, виявлення конкрементів (50-60% випадків), частіше в загальному печінковому протоці і рідше в дистальній частині загального жовчного протока. При комп'ютерній томографії також може бути виявлено розширення жовчних проток.
Крім цих класичних показань до розтину загальної жовчної протоки існують і інші:
загальний жовчний протік нормального калібру, минулого немає клінічних симптомів холелітіазу, а пацієнти мають конкременти в загальній жовчній протоці;
випадки, коли жовчний міхур містить один великий камінь і має тонкий протоки міхура, а загальний жовчний протік нормального калібру, але містить конкременти;
деякі пацієнти (З холелітіазу або без нього в момент операції), що мають в анамнезі механічну жовтяницю або часті жовчні коліки з температурою і ознобом.
При інструментальної ревізії загальної жовчної протоки (Не має значення, наскільки ретельно вона виконана) не можна розпізнати внутрішньопечінкові конкременти, а також чи дрібні або середніх розмірів конкременти розширеного загальної жовчної протоки, фатерова сосочка і т. д. Kehr в 1913 р. стверджував (60), що понад 50% пацієнтів, оперованих з приводу жовчних конкрементів, повинні піддаватися інструментальної ревізії загальної жовчної протоки. Zollinger також вважав, що якщо інтраопераційна холангіографія не виконується, то інструментальну ревізію загальної жовчної протоки слід виконувати більш ніж у 40% пацієнтів, оперованих з приводу холелітіазу.
Частота, з якою конкременти зустрічаються в загальній жовчній протоці, залежить від раси, країни проживання, віку пацієнтів, тривалості холелітіазу, наявності гострого холециститу. У Сполучених Штатах частота холедохолптпаза оцінюється між 12-15%. В Аргентині, за даними Mirizzi, вона складає близько 20%. На Далекому Сході конкременти в загальній жовчній протоці зустрічаються набагато частіше. У недавніх дослідженнях, проведених у китайських пацієнтів, які іммігрували до Сполучених Штатів, частота холедохолітіаз склала до 372%, в той час як у іммігрантів - не китайців - лише 11.8 ^. Літній вік пацієнта, тривалий анамнез жовчнокам'яної хвороби та ускладнення гострого холециститу - все це збільшує частоту утворення каменів у загальній жовчній протоці.