СТШ - Гостре і важке полісистемне захворювання, яке характеризується раптовим початком високої лихоманки, гіпотензією, блювотою, діареєю, еритематознийвисипаннями на шкірі, шелушащимися при одужанні, і поразкою багатьох органів.
Причина: особливий токсин золотистого стафілокока виділено майже у всіх хворих під час менструації і у половини пацієнтів, хворих поза менструації.
Слід зауважити: важкі форми стрептококової інфекції (стрептококи групи А) у своїх клінічних проявах дуже різноманітні і можутьнагадувати СТШ, викликаний S. aureus: гіпотензія, виражена загальна інтоксикація, швидко прогресуюча поліорганна недостатність, високий рівень смертності, що досягає 30 - 60 відсотків.
Епідеміологія:
- Максимальний ризик відзначений для віку моложе 30 років.
- З менструацією пов'язано 55 відсотків захворювань.
- 99% жінок, хворих під час менструації,користувалися піхвовими тампонами.
- СТШ, пов'язаний з інфекцією поза піхвою, спостерігається однаково часто у чоловіків і у жінок, зустрічаючись як у новонароджених, так і у старих.
- СТШ може розвиватися в будь-якій ситуації, коли створюються сприятливі умови для розмноження S. aureus і продукції їм специфічного токсину: грип і подібні захворювання, ранова інфекція.
- Рівень рецидиву можедосягати 30%, особливо при відсутності антістафілококковой терапії.
Етіологія
Для розвитку СТШ необхідно три умови:
- Колонізація S. aureus.
- Стафілокок повинен мати здатність продукувати ендотоксин.
- Необхідні вхідні ворота для ендотоксину в систему кровообігу.
При цьому:
- S. aureus висівався з піхви жінок з СТШ більш ніж в 90% випадків і настільки ж часто продукував специфічний ендотоксин.
- Штами, що виробляють стафілококовий ентеротоксин С і специфічний ендотоксин, частіше зустрічаються поза менструації і при летальному результаті.
- S. aureus ставиться до нормальної мікрофлори піхви і зустрічається приблизно у 5 - 10% здорових жінок.
- Відзначено зростання колонізації статевих шляхів стафілококом під час менструації, при цьому факт колонізації статевих шляхів стафілококом не пов'язаний з використанням піхвових тампонів.
- Лактобацили, число яких знаходиться в зворотній залежності від числа стафілококів, є природним захистом від S. aureus.
- Хворі СТШ перебувають у стані імунодефіциту, що виражається у відсутності або низької продукції антитіл до специфічногоендотоксину і стафілококових ентеротоксин А, В, С.
Піхвові тампони
- абсорбують субстрати, необхідні для розвитку лактобацил.
- абсорбують іони магнію, які пригнічують продукцію ендотоксину стафілококами.
- міняють внутрішнє середовище піхви з анаеробної на аеробну, стимулюючу зростання S. aureus і продукцію їм токсину.
- матеріалом тампонів слизової піхви наносяться мікротравми.
- перешкоджають відтоку менструальної крові, що містить ендотоксин, що може викликати її рефлюкс з наступним проникненням ендотоксину у внутрішні середовища організму через порожнину матки або очеревину.
Клінічні прояви
Захворювання починається раптово і супроводжується лихоманкою, ознобом, міальгіей, блювотоюі проносом з болями по всьому животу, гіпотензією (іноді в положенні стоячи) і генералізованої висипом у вигляді "сонячного опіку".
Для СТШ характерно:
- Лихоманка з підвищенням температури тіла до або більше 39 град. С.
- Висип у вигляді дифузного макулярного почервоніння шкіри.
- Десквамація, Що наступаєчерез 1 - 2 тижні після початку захворювання.
- Гіпотензія: систолічний АТ 90 мм рт.ст. і нижче або ортостатична синкопа.
- Залучення трьох або більше систем:
- ШКТ (блювота або пронос),
- м'язової (міальгія або рівень креатин фосфокінази, що перевищує норму вдвічі),
- слизові оболонки (гіперемія піхви, ротоглотки, "малиновиймова ", кон'юнктивіт без гнійного відокремлюваного),
- нирки (азот крові або креатинін вдвічі вище норми, або більше 5 лейкоцитів у полі зору при імерсійної мікроскопії в відсутність інфекції сечових шляхів),
- печінка (загальний білірубін, рівень трансаміназ вдвічі перевищують норму),
- кровотворення (тромбоцити менше 100 000/мм3),
- ЦНС (дізоріентація або порушення свідомості без місцевоїневрологічної симптоматики у відсутності лихоманки і гіпотензії),
- серцево-легенева (СДР, набряк легенів, блокада серця II або III ступеня, міокардит).
- Негативні дані культурального дослідження глотки і спинно-мозкової рідини (крім гемокультури S. aureus).
- Негативні серологічні тести на. лептоспіроз і рубеолу(Кір).
- Центральна гемодинаміка: високий серцевий викид, низький периферичний опір, нормальний тиск заклинювання в легеневій артерії і нормальне опір в судинах легенів.
Слід зазначити: незважаючи на важкі клінічні прояви, більшість пацієнтів видужують без наслідків.
Наслідки:
- між 4 - 14 днями захворювання: десквамація шкіри, в т.ч. долонь і стоп, порушення чутливості пальців, опухлий, "облізлий" мова, минущий параліч голосових зв'язок, гострий тубулярний некроз з нирковою недостатністю, СДР і, можливо, карпальний тунельний синдром.
- на 60 днів пізніше: розшарування нігтів, оборотну втрату волосся і нігтів, порушення ЦНС, функції нирок,серця, і, можливо, рецидив СТШ.
Важливе зауваження:
СТШ, пов'язаний з хірургічною ранової інфекцією, зазвичай розвивається як рання, в межах 2 діб після операції, ранова інфекція. На відміну від ранньої ранової інфекції, викликаної Clostridia perfringens або В-гемолітичними стрептококами групи А, СТШ дає мінімальні (або вони відсутні) місцеві симптоми інфекції: еритема ,відокремлюване, флуктуація. Але майже завжди з такої "благополучної" рани виділяється S.aureus. Основними клінічними проявами є: водянистий стілець і дифузна еритродермія з високою лихоманкою в перші дні після операції.
Діагноз
- Клініцист повинен розглядати можливість СТШ у будь-якого пацієнта з незрозумілою лихоманкою, полісистемного захворюванням, що супроводжується почервонінням шкіри,особливо якщо це захворювання пов'язане з менструацією і є дані про наявність стафілококової інфекції.
- Повний аналіз крові з оцінкою тромбоцитів і показників гемостазу, показників функції печінки, змісту електролітів, кальцію, фосфору, креатин фосфокінази, загального азоту крові, креатиніну, а також аналіз сечі, рентгенограма грудної клітини та ЕКГ.
- Виділення культури S. aureus з піхви, прямої кишки, кон'юнктиви, ротоглотки, носа, з місцевих проявів інфекції, а також з крові, сечі і спинно-мозкової рідини.
-
Не існує будь-яких клінічних або лабораторних даних патогномонічних для СТШ, який необхідно диференціювати від безлічі інших інфекційних захворювань:
- Стрептококова скарлатина.
- СТШ, викликаний В-гемолітичними стрептококами групи А (Str.pyogenes).
- Хвороба Кавасакі або синдром ураження шкіри, слизових і лімфовузлів.
- Лептоспіроз та рубеола (сироватка крові досліджується на наявність антитіл).
Лікування
- Активна трансфузійна терапія, Спрямовану на підтримку адекватного ОЦК, серцевого викиду, артеріального тиску і перфузії життєво важливих органів: до 8? 12 л /добу. Тиск заклинювання в легеневій артерії повинно підтримуватися на рівні 10-12 мм рт. ст.
- При відсутності належного ефекту трансфузійної терапії у відновленні АД і перфузії життєво важливих органів показано застосування допаміну, Який в низьких дозах володіє слабким В-міметичноїдію, підвищуючи скоротливу активність міокарда і ЧСС, викликаючи розширення ниркових, мезентеріальних, вінцевих і мозкових судин, в той же час звужуючи судини скелетної мускулатури, що переміщує кров з периферичного русла до життєво важливих органів. Допамін вводиться шляхом постійної в /в інфузії в початковій дозі 2-5 мкг /кг /хв, далі доза повільно підвищується до досягнення необхідного перфузійного тиску.
- У хворих з СТШ застосування глюкокортікоідовне рекомендується.
- В окремих дослідження показана ефективність застосування у хворих з СТШ налоксону, антагоніста наркотиків, який блокує дію ендорфінів, присутніх у великих кількостях у хворих у стані стресу, і призводять до глибокого пригнічення серцево-судинної системи.
- Застосування антистафілококовий антибіотиків, Стійких до В? Лактамаз, не скорочує тривалість гострої фази СТШ і не змінює клінічні прояви захворювання в гострому періоді, але їх введення рекомендується, як складова частина лікування, значно знижує частоту рецидивів захворювання. Можливе застосування метициліну, нафциллин, оксациліну. При алергії до пеніцилінів можливе застосування ванкоміцину, кліндаміцину або гентаміцину.
- Попередження СДР: введення кисню через маску або носову канюлю з моніторним визначенням газів артеріальної крові. При перших ознаках дихальної недостатності необхідно приступати до ШВЛ пацієнта.
- Розлади гемокоагуляції можуть зажадати введення свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, свіжої крові, препаратів тромбоцитів.
- У жінок обов'язковим є пошук і видалення можливих тампонів, Діафрагм, шийкових ковпачків або губок.
- Виявлення та лікування місцевих проявів стафілококової інфекції: розтин і дренування абсцесів, видалення некротичних тканин.
- Можливо в /в введення антистафилококкового імуноглобуліну, Який містить високі титри антитіл до токсину.
Профілактика:
- Відмова від використання піхвових тампонів, особливо їх тривале використання.
- При перших ознаках захворювання, які необхідно знати жінці, використовує тампони, їх треба негайно видалити і звернутися за медичною допомогою.
- При анамнезі СТШ використання тампонів протипоказано.
Джерело: http://rusmg.ru