К.м.н. Н.М. Касабулатов
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

Вагінальний кандидоз (ВК) - захворювання слизової піхви, обумовлене грибкової інфекцією і нерідко поширюється на слизову зовнішніх статевих органів. За останні роки його частота зросла в 2 рази і складає, за даними різних авторів, від 26 до 40-45% серед інфекційної патології нижнього відділу статевої системи[4,11,13,18,]. За даними I.D. Sobel[26], 75% жінок протягом життя мають хоча б один, а 40-45% - два і більше епізодівкандидозу сечостатевих органів. Кандідозоносітельство спостерігається у 3-5% обстежених вагітних і невагітних жінок[26]. За іншими даними, приблизно у 15% невагітних і у 30% вагітних жінок виділяють культури Candida із зразків відокремлюваного піхви[18]. У США щорічно реєструється 13 млн. випадків цього захворювання[17]. У Росії також відзначено зростання вагінальних інфекцій, що займають провідне місце в структурі акушерсько-гінекологічнихзахворювань[5]. Відзначається тенденція до збільшення частоти рецидивів ВК, що може бути обумовлене як недостатньою ефективністю етіотропного лікування, так і зниженням чутливості дріжджоподібних грибів до антимікотичним препаратам[1].

Вагінальний кандидоз має важливе значення в акушерській практиці, так як часто поєднується з іншими порушеннями мікроценозу піхви і асоціюється із загрозою переривання вагітності,мимовільними викиднями, передчасними пологами, хоріоамніонітом, несвоєчасним излитие навколоплідних вод, народженням дітей з малою масою тіла, хронічною гіпоксією і /або ознаками внутрішньоутробної інфекції, виникненням ранової інфекції родових шляхів, ендометритом в післяпологовому періоді. Вагітні та породіллі з вагінальним кандидозом можуть бути джерелом як внутрішньоутробного, так і постнатального інфікування новонароджених. Описано випадок внутрішньоутробної загибелі плоду на 21-му тижнівагітності від сепсису [13], А в останні 20 років частота кандидозу серед доношених новонароджених зросла з 19% до 156%[9].

Збудники кандидозу - дріжджоподібні гриби роду Candida нараховує більше 180 видів. Це умовно-патогенні мікроорганізми, широко поширені в зовнішньому середовищі. Як сапрофітів вони мешкають на шкірних покривах і слизових оболонках здорових людей. Гриби роду Candida - Бластоспори, розмножуються шляхом брунькування, є аеробами. Крім С. albicans, для людини патогенні та інші представники цього роду: C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. crusei, C. parapsilosis і т.д. Найбільше значення у виникненні захворювання має C. albicans, Будучи його збудником в 85-90%. Otero L. зі співавт.[23]при обстеженні жінок групи ризику по розвитку захворювань,передаються статевим шляхом, виділяли штами С. albicans найчастіше (893%), потім - С. glabrata (27%),. С. parapsilosis (12%) і. Saccaromyces cerevisiae (04%). Деякими авторами відзначається тенденція збільшення частоти інфекцій, викликаних іншими (не Albicans ) Видами Candidа [12]. З 234 жінок з хронічним і рецидивуючим вагінітом у 142(605%) були виявлені С. albicans і у 92 (395%) - інші види Candida [16].

Фактори ризику

BK частіше виникає у жінок дітородного віку, на тлі станів, що змінюють опірність макроорганізму: зростання імунодефіцитних станів на тлі погіршення екологічної обстановки, неправильного харчування, частих стресів, безконтрольного застосування лікарських засобів, впершу чергу, антибіотиків, кортикостероїдів, захворювання статевих органів (віруси, мікроби, найпростіші), цукрового діабету, туберкульозу , Гіповітамінозів, на тлі ВІЛ-інфекції.

При вагітності ВК зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж у невагітних жінок. Настільки висока частота виникнення кандидозу піхви в період гестації обумовлена низкою факторів: змінами гормонального балансу; накопиченнямглікогену в епітеліальних клітинах піхви; імуносупресивні дією високого рівня прогестерону і присутністю в сироватці крові фактора імуносупресії, пов'язаного з глобулінами. Встановлено прямий зв'язок між строком гестації і частотою виникнення вагінального кандидозу.

Призводять до розвитку захворювання факторами є також носіння тісного одягу, ожиріння, недотримання гігієнічних умов, жаркий клімат. Інші автори[23]не виявилистатистично значущих відмінностей між рецидивуючим вульвовагінітом і використанням оральних контрацептивів, носінням обтягує одягу і синтетичного нижньої білизни.

Патогенез

Причинами виникнення BK є: трансформація сапрофітірующей форми дріжджоподібних грибів вульви і вагіни в вірулентні, аутоінфіцірованія з екстрагенітальних вогнищ кандидозу (переважно кишечника, кандидозних оніхії і пароніхій).

У розвитку кандидозу розрізняють наступні етапи: прикріплення (адгезію) грибів до поверхні слизової оболонки з її колонізацією, впровадження (інвазію) в епітелій, подолання епітеліального бар'єру слизової оболонки, попадання в сполучну тканину власної пластинки, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів, проникнення в судини, гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем.

При вагінальному кандидозі інфекційний процес найчастіше локалізується в поверхневих шарах епітелію піхви. На цьому рівні інфекція може персистировать тривалий час через виникнення динамічної рівноваги між грибами, які не можуть проникнути в більш глибокі шари слизової оболонки, і макроорганізмом, що стримує їх, але не здатним повністю елімінувати збудник. Порушення цієї рівноваги призводить або до загострення захворювання, або доремісії або видужання. В основі вульвовагініту, спричиненого Candida albicans, Швидше за все, лежать порушення місцевого імунітету. В 5-30% випадків розвиток кандидозу залежить від віку, рівня естрогенів, вагітності та схильності до цього захворювання[20]. Персистенція Candida в піхву у жінок з рецидивуючим вульвовагінітом (РВВ) може грати важливу роль в патофізіології гострих рецидивів[15]. На думку деякихавторів, причина рецидивування криється в неспроможності імунного контролю інфекції. Зокрема, вважається, що ключову роль відіграє недостатність локальних імунних механізмів, опосередкованих клітинами імунної системи[11].

У нещодавно проведених дослідженнях показано, що гіперчутливість є важливим фактором розвитку рецидивуючого вагінального кандидозу (РВК). Необхідна оцінка можливості наявності у жінок місцевої гіперчутливостіпіхви, оскільки у пацієнток з РВК в анамнезі часто спостерігаються алергічний риніт і сімейна алергія [22].

Клініка

В даний час прийнято розрізняти 3 клінічні форми генітального кандидозу [5]:

1. Кандідоносітельство

2. Гострий урогенітальний кандидоз

3. Хронічний (рецидивуючий) урогенітальний кандидоз.

Однією з основних особливостей перебігу генітального кандидозу є нерідке поєднання кандідаінфекціі з бактеріальною умовно-патогенною флорою, що володіє високою ферментативною і літичної активністю, що створює сприятливі умови для впровадження грибів у тканини.

Єдиним типовим симптомом кандидозу є свербіж [20]. Тому при свербінні в області зовнішніх статевих органів і піхви і відсутності видимих змін слід проводити дослідження на дріжджоподібні гриби. Частим супутником свербежу при BK є печіння. Циклічність свербіння і печіння обумовлена різким загостренням запального процесу за рахунок підвищення вмісту глікогену в епітеліальних клітинах піхви і зсуву рН в бік алкалозу в передменструальному періоді. Білуваті, слівкоподобние з наявністюсирнистий грудочок виділення з піхви є другим частим симптомом BK. При хронічному BK можливо їх відсутність. Гриби роду Candida в них виявляються не завжди. Виділення з піхви можуть бути виявлені в 761% випадків, скарги на болі в області вульви і піхви - у 531% випадків, на свербіння в області вульви - в 325% випадків[23].

При огляді запальні зміни можуть охоплюватизовнішні статеві органи (вульвіт) і піхву (вагініт). Найчастіше визначається їх комбіноване ураження (вульвовагініт). При гострому та підгострому BK слизові оболонки зовнішніх геніталій, піхви і шийки матки інтенсивно або помірно гіперемована, набряклі, іноді місцями розпушені, покриті тонкостінними бульбашками в області малих статевих губ, клітора і передодня піхви, що залишають після себе дрібні блискучі ерозії з фестончатими обрисами і отторгшіеся епітелієм по периферії. Міжмалими статевими губами і потовщеними складками піхви можуть бути нашарування сірувато-білих плівок, легко видаляються тампоном.

Хронічного BK притаманні слабка гіперемія та інфільтрація слизових оболонок, мізерні білуваті плівки у вигляді вкраплень і острівців, сухі без чітких меж ерозії, лихенификация і сухість малих і великих статевих губ, екскоріаціі, тріщини. Зміни зовнішніх статевих органів можуть нагадувати крауроз: шкіра та слизові оболонки набувають бурогозабарвлення, стають в'ялими і атрофічною, великі і малі статеві губи згладжені або зморщені, отвір піхви звужене, є епідермальні папули, лінійні екскоріаціі і рубчики. Асимптомним кандидоз піхви супроводжується геморагічними висипаннями на нормальній або злегка синюшною слизовій оболонці.

Перебіг BK може бути тривалим (роки) і іноді супроводжуватися кандидозом пахових складок і промежини.

Лабораторнадіагностика

Діагноз вагінального кандидозу повинен ставитися на підставі симптомів і ознак захворювання з обов'язковим виділенням культури дріжджових клітин з області вульви і піхви за допомогою фазово-контрастної мікроскопії та культивування[20].

Мікроскопічне дослідження. Матеріал для дослідження (зіскрібки з ерозивних поверхонь, слизових оболонок, лусочки шкіри) напредметному склі фіксують 20% КОН. Після підігріву препарату над полум'ям пальника виробляють мікроскопію. У препараті визначають округлі і овальні клітини, багато з яких нирку. В залежності від стадії поділу материнська клітина може мати вибухне, бути з'єднаної з дочірньою клітиною містком або поруч з великої материнської можна бачити кілька дрібних дочірніх клітин.

Псевдоміцелій, утворений бластоспорамі, являє собою нитки з витягнутих в довжину ідотичних один з одним вузькими підставами дріжджових клітин. Псевдоміцелій відрізняється від істинного тим, що його нитки не мають спільної оболонки і перегородок, і характеризує патогенну дріжджову інфекцію.

Культуральне дослідження. На середовищі Сабуро культура гриба C. albicans росте швидко - протягом 3 днів. Колонія білого кольору має округлі обриси і чіткі межі, опуклу форму,блискучу і гладку поверхню.

Залежно від стану вагінального мікроценоза виділяють 3 форми кандидозної інфекції піхви:

1. Бессимптомное кандідоносітельство, При якому відсутні клінічні прояви захворювання, дріжджоподібні гриби виявляються в низькому титрі (менш 104 КУО /мл), а в складі мікробних ассоціантов вагінальногомікроценоза абсолютно домінують лактобацили в помірно великій кількості.

2. Істинний кандидоз, При якому гриби виступають в ролі моновозбудітеля, викликаючи клінічно виражену картину вагінального кандидозу. При цьому в вагінальному мікроценозу у високому титрі присутні гриби Candida (Більше 104 КУО /мл) поряд з високим титром лактобацил (більше 106 КУО /мл) при відсутності діагностичнозначущих титрів інших умовно-патогенних мікроорганізмів.

3. Поєднання вагінального кандидозу і бактеріального вагінозу, При якому дріжджоподібні гриби беруть участь в полімікробних асоціаціях, як збудники захворювання. У цих випадках дріжджеподібні гриби (частіше у високому титрі) виявляють на тлі великої кількості (понад 109 КУО /мл) облігатних анаеробних бактерій і гарднерелл при різкому зниженні концентрації абовідсутності лактобацил.

Лікування

Лікування ВК представляє надзвичайно важке завдання. Основний принцип терапії - ефективно і швидко впливаючи на гриби, тобто надаючи фунгіцидну дію, виключити негативний вплив препаратів на органи і системи організму. Крім того, слід особливо звертати увагу на лікування супутніх захворювань і ліквідацію сприяючих факторів. Одним з основних умов на періодлікування є, якщо це можливо, скасування кортикостероїдів, цитостатиків, гормональних естроген-гестагенних препаратів, антибіотиків, відмова від шкідливих звичок. Необхідно проводити корекцію станів, що призводять до розвитку генітального кандидозу. Можливе застосування полівітамінних комплексів. При BK застосовують ванночки і спринцювання дезинфікуючими і протизапальними розчинами (перманганату калію, нітрату срібла, натрію тетраборату), протигрибкові вагінальні таблетки ісупозиторії, що містять препарати з фунгіцидною дією.

Препарати для лікування вагінального кандидозу підрозділяють на наступні групи (Страчунскій Л.С., 1994):

- Антибіотики (ністатин, леворин, Пімафуцин, амфотерицин В);

- Імідазолу (клотримазол, кетоконазол, міконазол, гінопеваріл);

- Триазолу (флуконазол, ітраконазол);

- Препарати різних груп (дафнеджін, йодатполівінілпіролідон, гризеофульвін, флуцітозін, нітрофунгін).

Одним з перших полієнових антибіотиків, використаних в лікуванні кандидозу, є ністатин. (Відноситься до тетраенам). Препарат добре переноситься хворими, проте його біодоступність не перевищує 3-5%, тому його призначають перорально в поєднанні з місцевим його введенням у вигляді свічок. Ністатин застосовують по 500 000 ОД 4-5 разів на добу протягом 10-14 днів, свічкипо 100 000 ОД протягом 7-14 днів. Однак при використанні ністатину нерідко утворюються ністатіноустойчівие штами кандида.

Леворин і амфотерицин - токсичні і протипоказані вагітним. У зв'язку з високою токсичністю та низькою ефективністю їх застосування взагалі різко обмежена.

Новим препаратом цієї групи є натаміцин - Протигрибковий пентаеновий антибіотик, який має широкий спектрдії. Він порушує цілісність клітинних мембран, що призводить до загибелі мікроорганізмів. До натамицину чутливо більшість патогенних дріжджоподібних грибів, особливо С. albicans. Натаміцин малотоксичний, не викликає подразнення шкіри і слизових оболонок і може застосовуватися при вагітності. Форма випуску препарату: кишково-розчинні таблетки по 100 мг, вагінальні свічки по 100 мг, крем (30 г в тюбику).

Схема використання:кишково-розчинні таблетки - по 1 таблетці 4 рази на день протягом 5-10 днів; вагінальні свічки - по 1 свічці на ніч протягом 6 днів. Однак при застосуванні даного препарату досить висока частота рецидивів захворювання.

Найбільшу поширеність при лікуванні ВК серед препаратів імідазолового ряду отримали антимікотиками клотримазол і кетоконазол. Препарати цієї групи малотоксичні, високоефективні.

Клотримазол - Викликає гальмування синтезу нуклеїнових кислот, ліпідів, полісахаридів клітини гриба, що, в свою чергу, призводить до пошкодження клітинної оболонки і збільшення проникності оболонок фосфоліпідних лізосом. Препарат випускають у вигляді вагінальних таблеток, крему, песаріїв. Володіє високою ефективністю при інтравагінальному застосуванні протягом 6 днів. Широке застосування отримав вагінальний крем, який містить 1% і 2% клотримазол. Препарат протипоказаний у першомутриместрі вагітності.

Кетоконазол - Високоефективний водорозчинний препарат (група імідазолу), механізм дії якого полягає в придушенні ергостерольного біосинтезу. Взаємодіючи з цитохром-с-оксидазу клітини гриба, він не пригнічує інші окислювальні і ферментативні процеси. Побічні дії: кумулятивний ефект, нудота, блювання, гепатит, алопеція , Артралгії, гіпертензія, тромбофлебіт , Розвиток флебіту, отиту, гальмівну дію на функцію надниркових залоз і імунну систему. Місцеве лікування призводить до зникнення симптомів і негативних результатів посіву у 80-90% жінок до кінця першого курсу лікування (6-14 днів або одноразове застосування високих доз). Однак через кілька тижнів після закінчення лікування у 7-34% жінок Candida spp. знову з'являються в піхву, що у деяких жінок супроводжуєтьсясимптомами вульвовагинита[18].

Рекомендована доза препарату - не більше 400 мг на добу (під час їжі) протягом 5 днів.

Протипоказання: нечутливість виділеного штаму гриба до кетоконазолу, виражені порушення функції печінки і нирок, вагітність, лактація.

В останні роки широке застосування в лікуванні ВК знайшов препарат флуконазол (Ціскан ), Що відноситься до нового класу триазольних сполук. Він пригнічує біосинтез стеролів мембрани грибів, зв'язує групу гемазавісімого від цитохрому Р-450 ферменту ланостерол-14-деметілази грибкової клітини, порушує синтез ергостеролу, в результаті чого інгібується ріст грибів. Препарат вибірково діє на клітину гриба, не робить впливу на метаболізм гормонів, не змінює зміст стероїдів у жінок. Біодоступність флуконазолу досягає 94%. Він добреабсорбується в шлунково-кишковому тракті, проникає через гістогематичні бар'єри. Його рівень у плазмі крові після прийому всередину досягає 70% від такого при внутрішньовенному введенні. Препарат виводиться з організму в основному нирками, при цьому метаболіти в периферичній крові не виявляються.

Близько 80% введеної дози виділяється з сечею в незміненому вигляді. Зв'язування флуконазолу з білками плазми невелика і складає 11-12%.

Враховуючитривалий період напіввиведення флуконазолу з плазми (близько 30 год), даний препарат можна застосовувати одноразово. Препарат випускається у вигляді желатинових капсул по 50 100 150 і 200 мг і у вигляді розчину для внутрішньовенного введення, що містить 50-100 мл розчину з концентрацією флуконазолу 2 мг /мл. Швидкість внутрішньовенного введення препарату не повинна перевищувати 10 мл /хв.

В даний час флуконазол (Ціскан) є препаратом вибору для лікування гострого та /або хронічногорецидивуючого ВК та профілактики розвитку кандидозу у пацієнток високого ризику.

Найбільш оптимальною дозою лікування вагінального кандидозу є одноразове пероральне призначення препарату в дозі 150 мг, що визначає його перевага перед іншими антимікотичним засобами[8,20,21].

Одним із препаратів, запропонованих останнім часом для лікування ВК, є еконазол. Препарат змінюєпроникність клітинних мембран гриба, має виражену фунгіцидну дію. На відміну від більшості імідазолу молекула його містить 3 атома хлору, що полегшує розчинність еконазола в ліпідах і дозволяє препарату краще проникати вглиб тканин. Еконазол випускається у вигляді вагінальних свічок по 005 г - 15 штук в упаковці, по 015 г - 3 штуки в упаковці, а також у вигляді 1% вагінального крему. Вагінальні свічки вводять глибоко в задній звід піхви на ніч протягом 3-15 днів.

Іншим препаратом з групи імідазолу, що застосовуються в лікуванні ВК, є ізоконазол. Він містить у своєму складі 600 мг ізоконазолу нітрату, ефективний щодо дріжджоподібних грибів, а також грампозитивних мікроорганізмів, у тому числі стафілококів і стрептококів. Тому ізоконазол може бути використаний при інфекціях піхви грибкового та змішаного генезу. За зведеними даними, при лікуванні вагінального кандидозуефективність клотримазолу становить 70-82%, міконазолу 80%, кетоконазолу 68%, еконазола 867%, флуконазолу 933%[Прилепская В.Н. с соавт., 1997; Perry С. et al., 1995; Акопян Т.Э., 1996; Мирзабалаева А.К., 1994].

Для корекції імунітету, особливо при рецидивуючому ВК, нерідко призначають імуностимулюючі препарати: нуклеінат натрію, тималін, метилурацил та ін

Препарати, що застосовуються у вагітних для лікування вагінального кандидозу, повинні відповідати таким вимогам: відсутність токсичності для плоду і для матері, високаефективність, добра переносимість, мінімальна частота виникнення резистентності у збудників і т.д. Інтравагінальне застосування антимикотиков варто визнати кращим через дуже низьку системну абсорбцію препаратів, що зводить до мінімуму можливість небажаних ефектів[2,5]. Існує безліч препаратів і схем лікування вагінального кандидозу під час вагітності. Однак поки немає оптимального препарату, який відповідав би всім вимогам і мав стовідсотковуефективність. Адекватні і добре контрольовані дослідження не проводилися. Застосування при вагітності флуконазола можливо при важких формах мікозів, коли передбачуваний ефект перевищує можливий ризик для плоду.

Таким чином, терапія ВК повинна бути комплексною, поетапної, включати не тільки етіотропне лікування, але і ліквідацію предраспологающіх факторів та лікування супутніх захворювань. Впровадження сучасних високоефективних протигрибкових препаратів,таких як флуконазол (Ціскан), в клінічну практику дозволить підвищити ефективність терапії ВК і знизити число рецидивів захворювання.

Література:

1. Анкірського А.С., Муравйова В.В., Фурсова С.А., Миронова Т.Г. Деякі аспекти лікування урогенітального кандидозу //Вест. Росс. Асоц. акуш.-гінеколо. - 2000. - N 1. - С.106-109.

2. Акопян Т.Е Бактеріальний вагіноз і вагінальний кандидоз у вагітних(Діагностика та лікування) //Дисс канд. мед. наук. - М. 1996-141 с.

3. Биков В.Л. Динаміка інвазивного росту Candida albicans в тканинах господаря //Вісник дерматології та венерології. -1990. -N 4.-С.25-8.

4. Прилепська В.Н. Генітальний кандидоз. Сучасні підходи до лікування //Акушерство і гінекологія. -1996. -N 6. -С.28-29.

5. Прилепська В.М., Анкірського А.С., Байрамова Г.Р., Муравйова В.В. Вагінальний кандидоз. //М. - 1997. -40 С.

6. Мірзабалаева А. К. Основні принципи лікування хронічного кандидозу геніталій у жінки. //Вісник дерматології та венерологіі.-1994. - № 2. -С. 2022.

7. Муравйова В.В. Мікробіологічна діагностика бактеріального вагінозу у жінок репродуктивного віку //Автореф. дис. Канд. мед. наук. -М. - 1997. -23 С.

8. Роговська С.І, Прилепська В.М., Байрамова Г.Р. Досвід застосування дифлюкана при лікуванні генітального кандидозу //Вісник Російської асоціації акушерів-гінекологів. -1997. -N1. -С. 100-1.

9. Самсигіна Г.А., Буслаєва Г.М., Корнюшин М.А. Кандидоз новонароджених та дітей раннього віку. Дифлюкан в лікуванні в лікуванні та профілактиці кандидозу. //М.-1996.-40с.

10. Byth JL. Understanding vulvodynia. //Wesley Med Centre, Wesley Hospital, Brisbane, Australia. Australas J Dermatol. -1998 Aug; -39 (3): 139-148; quiz 149-150.

11. Corrigan ЕМ, Clancy RL, Duncley ML, Eyers FM, Beagley KW. //Clin Exp Immunol. - 1998; -111. - 574-8.

12. Elliott KA. Managing patients with vulvovaginal candidiasis. //Women's Health care Group, Overland Park, Kan., USA. Nurse Pract. -1998 Mar; -23 (3). - 44-4649-53.

13. Engelhart CM; van de Vijver NM; Nienhuis SJ; Hasaart TH. Univ Hospital Maastricht, Fetal Candida sepsis at midgestation: a case report. Dept of Obstetrics and Gynecology, The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. -1998 Mar. - 77 (1). - 107-109.

14. Eschenbach DA. Bacterial vaginosis: Emphasis on Upper Genital Tract Complications. //Obstet Gyn Clin Nort Am. - 1989.-16 (3): 593-610.

15. Giraldo P; Neur A; von Nowakonski et al.Vaginal colonization by Candida in asymptomatic women with and without a history of recurrent vulvovaginitis (RVV). Weill Med College of Cornell Univ, New York, NY, USA. 13th Meeting of ISSTDR, July 11-14.-1999 Denver, Colorado, USA. Abstract Guide: 69.

16. Gonzalez Pedraza Aviles A; Ortiz Zaragoza C; Inzunza Montiel AE; Ponce Rosas ER. Candidiasis vaginal: diagnostico у tratamiento en el primer nivel de atencion medica. Centre de Salud Jose Castro Villagrana, Universidad Nacional Autonoma Mexico, Mexico, DF Aten Primaria. - 1998 Apr 15; 21 (6) :395-398.

17. Kent H.L. Epidemiology of vaginitis. Am. J. Obstet. Gynecol. -1999165:1168-1175.

18. Kubota T. Chronic and recurrent vulvovaginal can-didiasis. Dept of Obstetrics and Gynecology, Juntendo Urayasu Hospital, Juntendo Univ, 2-1-1 Tomioka Urayasu-si, Chiba 279-0021. Nippon Ishinkin GakkaiZasshi. -1998; 39 (4): 213-218.

19. Mardh PA. The vaginal ecosystem. Amer J Obstet Gynecol. -1991.-165 (4-2): 1163-8.

20. Mendling W. Vulvovaginalmykosen. Klinikum Frankfurt (Oder), Akademisches Lehrkrankenhaus der Humboldt-Universitat (Charite) zu Berlin. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. -1998 Apr; 92 (3): 175-179.

21. Мikamо H., Kawazoe K., Sato Y. et al. Comparative study on the effectiveness of antifungal agents in different regimens against vaginal candidiasis //Chemotherapy. - 1998. - Vol. 44 N № 5. - P. 364-368.

22. Moraes PS. Paula Moraes, Felipe dos Santos, Belo Horizonte, MG.Recurrent vaginal candidiasis and allergic rhinitis: a common association. Brazil. Ann Allergy Asthma Immunol. -1998 Aug; 81 (2): 165-169.

23. Otero L; Palacio V; Carreno F et al. Vulvovaginal candidiasis in female sex workers. Service of Microbiology, Hospital of Cabuenes, Gijon, Spain. Int J STD AIDS. -1998 Sep; 9 (9): 526-530.

24. Perry С., Whittinton R., McTavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, phannacokinetic properties and therapeutic use invaginal candidiasis. //Drugs.-1995. -Vol. 49. - №. - P.994-1006.

25. Sobel J.D. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis. - Ann. N.Y.Acad. Sci.-1988 544:547-557.

26. Sobel J.D. Vulvovaginitis. When Candida becоmes a problem //Dermatol. Clin. - 1998. - Vol. 16. - P. 763-768.).

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.