К.м.н. Т.М. Творогова
РМАПО
В структурі гінекологічних захворювань дитячого вікузапальні ураження геніталій займають провідне місце. Клінічне значення зазначеної патології визначається не тільки її частотою, але й тим, що вона може стати причиною серйозних порушень репродуктивної системи надалі.
У дівчаток допубертатного «нейтрального» періоду (в середньому до 10 років) зовнішні статеві органи і піхву найбільш схильні запальним процесам з розвитком вульвітов і вагінітів. При цьому найпоширенішим є поєднанепоразка, трактуються як вульвовагініт.
Сказане визначається насамперед фізіологічними особливостями і етапністю становлення біоценозу статевих шляхів зростаючої дівчинки.
Мікрофлора вульви і піхви дівчаток у нормі в залежності від віку
Біоценоз статевих шляхів зростаючої дівчинки вивчений досить добре, що дало можливість виробити критерії для оцінки його станув нормі і при патології. Формування природної мікрофлори піхви у здорової дівчинки - складний багатофакторний процес, в основі якого лежить взаємодія гормональної системи з імунологічними особливостями організму. При цьому домінуюче значення має функціональний стан яєчників, наявність лактофлори і стан місцевого імунітету.
У новонародженої дівчинки піхву стерильно, але вже через 12 годин післянародження слизова заселяється бактеріями, серед яких переважають лактобацили (паличка Додерлейна). Останні розщеплюють глікоген вагінального епітелію з утворенням молочної кислоти, що формує кислу реакцію піхвової середовища, яка і захищає слизову від контамінації екзогенними мікроорганізмами.
До 20-го дня життя материнські гормони (прогестерон, естрогени), що забезпечують проліферацію вагінального епітелію ійого високий ступінь насичення глікогеном, виводяться з організму. Мазок приймає атрофічний характер - епітелій стоншується, лактобактерії зникають, реакція середовища стає слабо-лужний або нейтральною. При цьому піхву заселяється кокової і бацилярних флорою.
Обстеження здорових дівчаток з 2-х місячного віку до менархе показало переважання наступних мікроорганізмів:
· Епідермальний стафілокок - 84% випадків;
· Діфтероіди (коринебактерії) - 80%;
· Бактероїди і пептококи - 76%;
· Пептострептококи - 56%;
· Еубактеріі - 32%;
· Гарднерелла вагіналіс - 32% (в шкільному віці);
· мікоплазма - 9% (в основному до 9 років) випадків.
Найбільша частота вульвовагінітів припадає на «нейтральний» період і складає, поданими різних авторів, 82-85% у структурі гінекологічної захворюваності.
Після 9 років підвищується естрогенна секреція і знову відбуваються зміни у вагінальному епітелії у вигляді посилення проліферації, дозрівання, накопичення глікогену, і до 10 років починається заселення лактобацилами, із зсувом рН середовища в кислий бік.
До 12 років. в мазкупереважає лактофлора. Підвищення естрогенної стимуляції призводить до подальшого дозрівання епітелію, розмноженню лактобацил і до 13-14 років рН піхвового середовища стає кислим.
Частота вульвовагінітів після 10 років знижується до 30-40%, поступаючись в пубертатному періоді захворювань, що має назву розладами менструальної функції.
Класифікація
В основу більшості класифікацій вульвовагінітів удівчаток покладено етіологічний принцип. Найбільш зручною для використання в практичній роботі є класифікація, наведена в таблиці 1.
Виходячи з наведених даних випливає, що до основних факторів, що сприяють інфікуванню статевих шляхів у дівчаток, слід віднести:
· Анатомо-фізіологічні особливості геніталій у дівчаток;
· Екстрагенітальні захворювання різної природи;
· Екзогенні патологічні фактори.
Мають значення несприятливі соціально-побутові умови, недотримання правил особистої гігієни.
Однак провідна роль належить причинному інфекційного фактору. У більшості випадків (в 72%) у дівчаток до 10 років етіологічним фактором вульвовагинита є бактеріальна флора, представлена:
· Кишковою паличкою у 60% хворих;
· Золотистим стафілококом у 21%;
· Диплококком у 11%;
· Ентерококом у 7%;
· Хламідіями у 13%;
· Анаеробної флорою - 7%.
У віці. від 10 до 15 років. серед вульвовагінітів частіше зустрічаються мікотіческіе, що може бути обумовлено кислою реакцією піхвової середовища, сприятливого для грибів, а також наявністювзаємозв'язку з попередньої антибактеріальної терапією. Згідно з літературними даними, найбільш часто зустрічаються:
· Гриби роду Кандіда у 467% хворих;
· Кишкова паличка у 37%;
· Стафілококи у 145%;
· Стрептококи у 20%;
· Асоціації мікроорганізмів у 7%.
Слід звернути увагу на зростання етіологічної ролі стрептококової інфекції врозвитку вульвовагінітів у дівчаток-підлітків.
Незважаючи на відмінність етіологічних факторів вульвовагінітів, клінічні прояви в основному ідентичні (табл. 2).
Необхідні дослідження для встановлення і підтвердження діагнозу включають як загальні, так і спеціальні методи обстеження дівчаток (табл. 3).
При наявності клініки вульвовагинита в мазку:
-лейкоцитів більше 15 в п /зору;
- Слущенного епітелію - багато;
- Флора - змішана, кокова, паличкова, специфічна - у значній кількості (табл. 4).
Лікування
Лікування вульвовагінітів у дівчаток нерідко є складним завданням, вимагає комплексної терапії і передбачає диференційовану тактику. При важких проявах запалення, частихрецидивах, крім дотримання особистої гігієни та проведення місцевого протизапального лікування, необхідна терапія основного захворювання, санація вогнищ хронічної інфекції, підвищення захисних сил організму (табл. 5).
Місцева антибіотикотерапія застосовується при рецидивуючому характер перебігу і тільки при ідентифікованої патогенної мікрофлори з визначенням її чутливості до антибактеріальних препаратів (табл. 6). При важкихвульвовагінітах показано парентеральне введення антибактеріальних препаратів. Враховуючи частоту анаеробів, що беруть участь у розвитку вагінітів, а також тяжкість анаеробної інфекції, багато авторів рекомендують широке використання в його лікуванні метронідазолу, Ефективного щодо Trichomonas vaginalis, Бактероїдів, фузобактерій. При зовнішньому застосуванні препарат має також антиоксидантну та протизапальнудерматопротектівним дією. Метронідазол діє синергічно з іншими антибіотиками. Всередину дітям старше 15 років призначають по 250-500 мг 2-3 рази на добу. Дітям до 15 років призначають у дозі 20-40 мг /кг на добу., В 3 прийоми. Свічки та вагінальні таблетки призначають по 1 шт. (500 мг) на ніч. Внутрішньовенне введення показано при тяжкому перебігу інфекцій, а також при відсутності можливості прийому препарату всередину. Для дітей старше 12 років разова доза при внутрішньовенної інфузії становить 500 мг,інтервал між введеннями 8 ч. Тривалість курсів лікування і частота їх проведення визначаються індивідуально.
На заключному етапі етіотропного лікування з метою корекції вагінальних дисбіотичних процесів застосовуються місцево і ентерально такі препарати, як, біфідумбактеріі, лактобактерин, біовестін-лакто.
Лікування мікотіческого вульвовагініту в дівчаток
Мікотіческійвульвовагініт в більшості випадків є приватним проявом кандидозу, розвитку якого сприяють важкі соматичні та інфекційні захворювання, порушення обміну, гіповітаміноз, нераціональне використання антибіотиків широкого спектру дії, імунодефіцитні стани. У зв'язку з цим обов'язковою умовою ефективного лікування кандидозу геніталій є зведення до мінімуму або усунення зазначених факторів, що досягається:
1) лікуванням основногозахворювання;
2) дієтотерапією з обмеженням продуктів, багатих вуглеводами;
3) вітамінотерапія та иммунокорригирующая засобами;
4) десенсибілізуючої терапією.
Особливістю кандидозного вульвовагініту є впертий перебіг, схильність до рецидиву. Тому специфічне лікування, як правило, повинно бути тривалим, курсовим. Кількість курсів - не менше 2-3 перерва між курсами 7-10днів.
При мікотіческом ураженні геніталій у дівчаток нерідко виникають асоціації з бактеріями, найпростішими. У цих випадках доцільне застосування препаратів, що володіють не тільки антимикотической активністю, а й виявляють антибактеріальну дію на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми, а також мають антипаразитарні дію (табл. 7 8).
Дотаких препаратів (із зазначених вище) відносяться:
Ізоконазол - Активний щодо дріжджоподібних грибів, грампозитивних мікробів (стафілококи, мікрококи, стрептококи).
Міконазол - Виражена активність щодо грибів роду Кандіда і грампозитивної мікрофлори
Сангвірітрін - Володіє широким спектром антимикотической і антимікробної активності, діючи на грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми. Активний відносно антибіотикорезистентних штамів мікробів.
В останні роки стали застосовуватися комбіновані препарати для лікування мікотіческіх і змішаних вульвовагінітів. Літературні дані свідчать про їх високу ефективність, що дозволяє домогтися повного клінічного і мікробіологічного одужання при відсутності побічних реакцій. У той же час відомостей про застосування комбінованих препаратів в педіатричній практиці фактично немає, є лише окремі спостереження.
У перервах між курсами специфічної антимикотической місцевої терапії проводять неспецифічну терапію широко відомими засобами:
· 2% розчином соди;
· 20% розчином бури в гліцерині;
· Рідиною Кастеллані;
· 1% розчином йодинола;
· Генціан-віолет 1:5000;
· Основним фуксином 1:5000.
Перераховані вище засоби сприяють видаленню міцелію гриба, порушують процес прикріплення гриба до слизовим, гальмують його розмноження.
Ефективність лікування мікотіческого вульвіта збільшується при одночасному застосуванні антімікотіческіх коштів місцево і ентерально. Загальне лікування стає обов'язковим при неефективності місцевого, зокрема, при рецидивуванні процесу і його генералізації.
Кетоконазол - Високоефективний антімікотіческій препарат. Однак при лікуванні можливі серйозні побічні реакції, має кумулятивним ефектом. У зв'язку з цим застосування препарату обмежено.
Натаміцин - Малотоксичний, до нього чутливі більшість патогенних дріжджоподібних грибів, особливо Candida albicans. За даними співробітників кафедри педіатрії РМАПО, препарат ефективний, добре переноситься хворими, в т.ч. дітьми першого року життя, побічних реакцій не відзначено.
З метою відновлення біоценозу піхви та корекції місцевого імунітету після проведеної комплексної терапії мікотіческого вульвовагинита доцільно призначення еубіотиків (ацилакт, лактобактерин та ін) в свічках ректально і вагінально.
Виходячи з вищевикладеного, тактика лікування вульвовагінітів у дівчаток повинна бути строго диференційована і визначатися як етіологічним фактором, так і станом макроорганізму в цілому. Впровадження в практику сучасних антибактеріальних та антімікотіческіх препаратів дозволяє не тільки підвищити ефективність терапії запальних захворювань геніталій у дівчаток, але і знизити число рецидивів, профілактувати хронизацию процесу, уникнути віддалених наслідків перенесеного запалення геніталій.
Література:
1. Кохреідзе Н.А., Кравченко М.Є Становлення вагінальної мікрофлори у віковому аспекті //Ж. Дитяча лікарня, 2002 3: 45-47.
2. Буданов П.В., Баєв О.Р. Діагностика та варіанти комплексного порушення мікроценоза піхви //Питання гінекології, акушерства і перинатології, 2002; т.1 2: 73-76.
3. Лебедєв В.А., Давидов А.І. Урогенітальний хламідіоз //Питання гінекології, акушерства і перинатології, 2002; т.1 2: 25-30.
4. Коколина В.Ф., Біжанова Д.А. Діагностика і лікування вульвовагінітів //Ж. Педіатрія, 1993 № 6: 57-59.
5. Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Діагностика і лікування урогенітальних інфекцій в гінекології дитячого та підліткового віку. Методичний посібник. М. 1998.
6. Кобозева Н.В., Кузнєцова М.М., Гуркіна Ю.А. Гінекологія дітей та підлітків //Ленінград «Медицина». 1988 126-146.
7. Кулаков В.І., Прилепська В.Н. Практична гінекологія //Москва, 2001 177-253.
8. Сєров В.Н. зі співавт. Значення генітальних інфекцій у формуванні поширених гінекологічесіх захворювань та їх сучасне лікування //Інформаційний лист, Москва, 1997.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.