Олівер Чеппат
Член Королівської колегії лікарів, член Королівської колегії акушерів і гінекологів, консультантпо акушерству та гінекології, Лікарня в Пембурі, Кент
Фіброміома матки - одна з найбільш поширених пухлин у жінок репродуктивного віку.
Нерідко лікарі схильні відносити гінекологічні або тазові симптоми за рахунок фіброміом, хоча це і не завжди справедливо. Тому в кожному випадку слід переконатися, чи дійсно міомою викликані ті чи інші скарги, особливо враховуючи те, що міоми дуже часто служать показаннямдо гістеректомії.
Ризик виникнення міом підвищений при наявності таких пухлин у родичів, а також якщо дана жінка ніколи не народжувала, якщо у неї спостерігається ожиріння або якщо вона належить до негроїдної раси. Куріння, застосування оральних контрацептивів і депо-провера пов'язані зі зниженим ризиком.
Протягом багатьох років ці пухлини лікувалися в основному за допомогою трансабдоминальной гістеректомії і міомектомії, але за останнє десятиліття завдякивдосконалення сонографії, а також появи нових діагностичних методик стало легше розпізнавати зазначені захворювання, і, крім того, розширилися терапевтичні підходи. Ці підходи в даний час включають консервативне лікування, наприклад, застосування аналогів гонадотропін-вивільняє гормону (Gonadotropin hormone-realising analogues - GnRHa ) З допоміжної терапією або без неї, а також емболізацію (яка дозволяє в деяких випадках взагалі відмовитисявід операції) і методики з «мінімальним доступом» - такі, як міомектомія і гістеректомія, що проводяться з піхвового доступу або за допомогою ендоскопії.
Патоморфологія. Фіброміоми - це гладком'язові естроген-і прогестеронзавісімие пухлини, їх число в одній матці може бути від 1 до 100 вага коливається від декількох унцій до 100 і більше фунтів[1 унция = 28,35 г, 1 фунт = 453,59 г. — Прим. перев.].
Генетичні дослідження показують, що кожна така пухлина виникаєз окремої клітини і не є метастазом. Фіброміоми поділяються на такі типи: 1) субмукозні - лежать в порожнині матки, 2) інтрамуральні - знаходяться в товщі, 3) субсерозні - пухлини, що виходять з поверхні матки, покритою очеревиною (див. рис. 1 і 2). Диференціювати їх слід з аденоміозом і лейоміосаркома.
Фіброміоми можуть розвиватися безсимптомно, проте якщо їх розміри великі, то вони легко виявляються при обстеженні хворої і викликають скарги,пов'язані зі здавленням оточуючих органів: часте і імперативне сечовипускання, а також запори.
Менорагії і болю часто відносять за рахунок наявності фіброміом, але враховуючи їх високу частоту, такі симптоми при цих пухлинах зустрічаються відносно рідко.
Дисменорея не характерна для фіброміом, але все-таки може мати місце в наступних ситуаціях: 1) при отхождении згустків крові, що утворюються під час рясних менструацій, 2) при дегенерації вузла;3) при перекруте вузла, що має тонку ніжку.
Для субмукозних вузлів характерні рясні маткові кровотечі, якщо ж ці вузли розташовані поблизу від фаллопієвих труб, то вони можуть викликати безплідність. Однак безпосередній зв'язок між фіброміомами і безпліддям зустрічається рідко, часто при цьому відіграють важливу роль інші фактори.
Фіброміоми можуть призводити до повторних і пізнім мимовільних абортів. Вони здатні такожслужити причиною передчасних пологів, неправильного положення плоду і післяпологового кровотечі.
Під час вагітності фіброміоми ростуть тільки у 15-20% пацієнток, але можуть піддаватися дегенерації і викликати біль і лихоманку. У рідкісних випадках вони пов'язані з поліцитемію.
ЗГТ (замісна гормонотерапія), очевидно, мало впливає на безсимптомні фіброміоми.
Лейоміосаркоми виникають дуже рідко; для них характерний швидкийзростання, болю і патологічні кровотечі з статевих шляхів; пік захворюваності припадає на вік 60 років. В даний час є занадто мало даних для висновку про можливість переродження фіброміом в злоякісні пухлини.
Діагностика. Постановка діагнозу грунтується на детальному зборі анамнезу та фізикальному дослідженні. Підвищена увага слід приділяти особливостям анамнезу, пов'язаних з менструаціями, зі статевим життям, зсечовипусканням і з функцією кишечника. При пальпації живота над лобковим симфізом може виявлятися пухлиноподібне утворення, для якого характерна щільна консистенція, часто - дольчатость і смещаемость з боку в бік.
Слід виключати інші пухлини, а також асцит. При дворучному дослідженні пальпується збільшена, щільна, гладка і легкосмещаемая матка. Субсерозні фіброміоми на ніжках повинні зміщуватися разом з шийкою, але іноді їхважко розрізнити з патологічними утвореннями в яєчниках. Нерухомість матки змушує підозрювати ендометріоз і злоякісну пухлину.
Додаткові методи дослідження. Трансабдомінальне і вагінальне ультразвукове дослідження - сонографія (УЗД) - це найбільш інформативна діагностична методика. Для ультразвукової картини фіброміоми характерні добре відмежовані, частіше гіпоехогенние ділянки в матці (див. рис.3). Ця ознака зазвичай дозволяє виключити патологію яєчників. Вагінальне УЗД має велику роздільну здатність і дає більш точну картину, а саме - точніше показує розташування, розміри і кількість фіброміоматозних вузлів, що перевищують величину в 05-1 см. Важко достовірно диференціювати фіброміоми і аденоміоз, однак для останнього характерні нерівні контури, « плямистість »і, за даними допплеровского УЗД, багата судинна мережа.
Гістеросонографія з введеннямрідини в порожнину матки може допомогти більш точно судити про внутрішньоматкової зростанні вузла.
Проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) доцільно в тих випадках, коли при великих розмірах фіброміоми або при ожирінні за допомогою УЗД неможливо візуалізувати яєчники. Вона також ефективна тоді, коли діагноз залишається сумнівним і потрібно більше інформації (див. рис. 4). Однак у величезній більшості випадків МРТ не має переваг перед УЗД, крім того, цей методнабагато дорожче. Ні УЗД, ні МРТ не здатні точно диференціювати фіброміоми і лейоміосаркоми. Якщо планується консервативне лікування, то необхідну інформацію про гістологічному будові пухлини можна отримати за допомогою біопсії під контролем УЗД.
Лікування. При відсутності симптомів у лікуванні немає потреби, крім тих випадків, коли фіброміоми мають великі розміри (аж до деформації передньої черевної стінки) і викликають занепокоєння. Ризикозлокачествления, дегенерація під час вагітності в анамнезі, можливість збільшення або потенційні порушення фертильності не є показаннями до операції, хоча все ж доцільно регулярно стежити за станом вузлів за допомогою гінекологічних оглядів і УЗД.
При дегенерації вузла, що виникає під час вагітності, лікування повинно бути консервативним, воно полягає в постільному режимі, внутрішньовенних введеннях рідин і анальгетической терапії. Придегенерації в післяпологовому періоді іноді приєднується інфекція, у такій ситуації може знадобитися гістеректомія. У рідкісних випадках лікарі змушені робити міомектомія під час вагітності, зазвичай при перекрут ніжки фіброміоми; при цьому результат часто сприятливий.
При слабо виражених симптомах доцільно спробувати застосувати нестероїдні протизапальні препарати (мефенамовая кислота) або антіфібрінолітіческіе засоби (транексамова кислота), але вони меншефективні при фіброміомах великих розмірів.
У тих випадках з метрорагія, коли збільшення матки відповідає менш ніж 12 тижнях вагітності і коли при цьому жінка не збирається більше народжувати, але бажає зберегти матку, можна як варіант розглядати можливість проведення операції висічення ендометрію.
Лікування препаратами GnRHa протягом трьох місяців викликає зменшення фіброміом на 50% від їх початкового розміру. Таку терапію не можнапроводити більше шести місяців через ризик остеопорозу і патології серцево-судинної системи; через шість місяців після скасування зазначених препаратів фіброміома повертається до свого початкового об'єму. Приблизно у 10% пацієнтів через два місяці після початку лікування не спостерігається позитивного ефекту, в таких випадках слід припинити лікування і виключити аденоміоз або саркому.
Однак у жінок, які мають протипоказання до операції, атакож у що знаходяться в пременопаузі, лікування тільки за допомогою GnRHa протягом трьох місяців з подальшою додатковою терапією естрогеном і прогестероном може ефективно знизити вираженість симптомів, дозволивши тим самим уникнути хірургічного втручання.
Лікування одним GnRHa застосовується при фіброміомах великих розмірів і в якості передопераційної терапії, оскільки воно призводить до зменшення судинної мережі таких пухлин, до скорочення їх обсягу, а такожсприяє ослабленню вираженості анемії перед операцією і знижує потребу в переливанні крові.
Скорочення обсягу пухлини може дозволити провести гістеректомію не через абдомінальний, а через піхвовий доступ, при якому післяопераційне загоєння проходить швидше.
Якщо потрібно лапаротомія, то при можливості проводять операцію через нижній поперечний розріз (по Пфанненштилю (Pfannenstiel )), Що дає кращийкосметичний результат. Маленькі фіброміоми можна видаляти за допомогою лапароскопії, а субмукозні фіброміоми - за допомогою гістероскопії.
В даний час немає підстав рекомендувати передопераційне лікування такими дорогими препаратами, як GnRHa, всім хворим. Використання цих препаратів виправдано тільки в тих випадках, коли без такої терапії неможливе проведення успішної операції з метою досягнення задовільного косметичного ефекту, застосування менштравматичною методики втручання і т. д.
Міфепрістон (Mifepristone ), Рецепторний антагоніст прогестерону, ефективно зменшує розміри фіброміом без гіпоестрогенії побічних ефектів, але даний препарат не застосовується широко для цієї мети, він використовується в основному для переривання вагітності.
Селективна двостороння емболізація маткових артерій при симптомних фіброміомах - нова методика, вперше застосована в Парижі в1991 році. Спочатку вона використовувалася в ході передопераційної підготовки для зниження вираженості ускладнень хірургічного втручання, але стало очевидним, що після її проведення симптоми фіброміоми зникали й операції вже не було потрібно.
Дана методика полягає у введенні в праву стегнову артерію катетера під місцевою анестезією. Катетер потім направляється у внутрішні клубові артерії (див. рис. 5а). Потім тонкий мікрокатетер селективно впроваджується в просвіт маткової артерії на 1/2 її довжини, і через нього вводяться дрібні частинки полівініл-алкоголю (ПВА) - до тих пір, поки судини, що живлять фіброміоматозних вузли, не заблокують. При цьому настає інфаркт цих вузлів і в подальшому - їх зморщування.
Таке втручання супроводжується сильним болем, що може зажадати перебування в стаціонарі для проведення знеболюючою терапії протягом 24-48 годин.
В цілому зменшення вираженості симптомів фіброміом наcтупает приблизно у 85% хворих. Важкі ускладнення спостерігаються рідко - серед них такі небезпечні стани, як інфаркт і абсцес матки, що вимагають гістеректомії.
Після селективної двосторонньої емболізації маткових артерій відзначалися успішні вагітності, проте в цілому її вплив на фертильність ще не вивчено. Це відносно нова методика, і її віддалене дію на організм хворого ще невідомо, але попередні результати обнадіюють.
Стандартне хірургічне лікування симптомних фіброміом полягає або в гістеректомії, або в міомектомії, якщо жінка хоче зберегти фертильність або заперечує проти гістеректомії з яких-небудь інших причин.
В Англії дуже мало гістеректомія виконується з вагінального доступу, переважна ж більшість таких операцій проводиться трансабдомінально: цей доступ традиційно використовується в тих випадках, коли матка збільшена більше ніж на 12 тижнів вагітності і коли немає її випадання. Як би там не було, після трансвагінальної гістеректомії швидше відбувається загоєння рани, менше ускладнень, коротше перебування в стаціонарі. При наявності достатнього досвіду і при володінні такими методиками зменшення обсягу матки, як видалення по частинах, розсічення матки навпіл і висічення спочатку її серединних відділів, вдається видалити навіть великі матки вагою понад 1 кг. Матки з розмірами як між 14 і 18 тижнями вагітності можна зменшити спочатку за допомогою GnRHa, але якщо розміри відповідають більш ніж 18 тижнях вагітності, підвищується ризик невдачі видалення матки з вагінального доступу, зокрема, збільшується ризик кровотеч.
При трансвагинальном видаленні матки може допомогти лапароскопія, тому що з її допомогою вдається легше мобілізувати верхні відділи матки, а також діагностувати і лікувати будь-яку патологію труб і яєчників. Трансабдомінальна міомектомія призводить до полегшення симптомів тільки у 80% хворих. Приблизно під час однієї з 129 міомектомії через інтраопераційних ускладнень може знадобитися гістеректомія. Перед міомектомією у жінки завжди слід отримувати згоду на таке можливу зміну ходу операції.
Пізні ускладнення включають освіта спайок в черевній порожнині і, як наслідок, безпліддя, обструкцію кишечнику, а також формування спайок в порожнині матки, яке також може привести до безпліддя. Крім того, до ускладнень ставляться розрив рубця стінки матки під час вагітності або пологів. У випадках, коли з матки видаляли кілька вузлів або після операції була інфекція, рекомендується розродження шляхом кесаревого розтину.
Відносно недавно стала отримувати поширення лапароскопічна міомектомія. Фіброміоми видаляються за допомогою діатермії, лазера або ультразвукового скальпеля, після чого під контролем ендоскопії накладаються шви. Потім вузли піддаються кускованію і видаляються - або через прокол в черевній стінці, або через невеликий розріз в ній (мікролапаротомія), або через задній звід піхви.
Ця методика важка, вимагає великих витрат часу і виконується тільки в спеціалізованих центрах. Крім того, після проведення такого втручання частіше відбувається розрив матки під час пологів, тому що при лапароскопії важче зшити глибокі шари матки.
Субмукозні фіброміоми слід видаляти за допомогою гістероскопії - або з допомогою резектоскопа, або c допомогою неодіміевого YAG-лазера. Передопераційна підготовка GnRHa скорочує час операції і ризик всмоктування рідини (синдром трансуретральної резекції).