ЛеРой Є. Раббані Колумбійський університет, м. Нью-Йорк, США

Гострікоронарні синдроми продовжують становити серйозну небезпеку для здоров'я. До них відносяться: нестабільна стенокардія, Інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST та інфаркт міокарда без підйому сегмента ST. В останні роки зроблено важливі досягнення в реваскуляризації, до них відноситься принципово нова методика-установка стентів в коронарних артеріях. Паралельно відбувався прогрес у лікарському лікуванні. При лікуванні гострого коронарного синдрому клініцисти частовикористовують поєднання різних засобів: аспірин, B-блокатори, нітрати, нефракціонований гепарин, гепарин з низькою молекулярною вагою, внутрішньовенне введення інгібітора рецепторів до глікопротеїну IIb /IIIa, клопідогрель (clopidogrel), коронарні стенти, тромболітичні засоби, статини та інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ). При такому широкому виборі, однією з найбільш важливих завдань в нашу еру скорочення витрат є виявлення тих підгруп пацієнтів, які мають найбільшийризик серйозних порушень, і, отже, в першу чергу потребують застосування найбільш агресивних методики інтервенційної і лікарської терапії.

У нас не вийде адекватного поділу хворих на групи ризику, якщо ми будемо користуватися тільки знанням про особливості хворого, виявлених при фізикальному обстеженні, разом з даними ЕКГ і величинами концентрації традиційних сироваткових маркерів некрозу міоцитів, таких як фракція MB креатин-кінази татро-понін I. У пацієнтів з нестабільною стенокардією або з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST збільшена концентрація тропоніну відображає підвищений ризик смерті в найближче час. Однак, на відміну від когортних досліджень, в клінічних дослідженнях показано менше прогностичне значення тропоніну. В одній з недавніх робіт продемонстровано, що використання відразу трьох маркерів некрозу міоцитів - тропоніну I, креатин-кінази-MB і міоглобіну істотнопідвищило здатність лікарів виявляти гострі коронарні синдроми, в порівнянні з застосуванням кожного з цих маркерів окремо[2]. При цьому необхідно пам'ятати, що у хворих з нестабільною стенокардією хоча і немає ознак некрозу міоцитів, але в основі нападу лежить розрив або ерозія бляшок, і тому при нестабільній стенокардії буває підвищений ризик серцевих катастроф.

У міру того, як вдосконалюється розуміння патофізіології гострихкоронарних синдромів, зростає і наша здатність розділяти хворих на групи ризику. У цьому номері даного Журналу є дві статті - одна - de Lemos зі співавт.[З], Інша - Bayers-Genis зі співавт.[4]- З інформацією про нові важливих маркерах, якими можна користуватися для визначення ступеня ризику при гострих коронарних синдромах. Один з цих маркерів з'являється при нейрогормональної активації, інший - при запаленні. De Lemos зі співавт.[3]визначали в плазміконцентрацію мозкового (В-тип) натрійуретичного пептиду, що володіє натрійуретичний та вазоділятаторнимі властивостями, і що міститься, в основному, в міокарді шлуночків. Рівень цього пептиду регулюється напругою стінки шлуночків серця. Всього досліджено 2525 хворих з гострими коронарними синдромами. Кров для аналізу на натрійуретичний пептид типу В бралася один раз, в середньому (медіанне значення часу), через 40 годин після появи ішемічних симптомів. Рівень даногопептиду виявився прогностичним фактором, що вказує на ризик смерті серед хворих при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST, при інфаркті міокарда без підйому сегмента ST і при нестабільній стенокардії, а також на ризик нової або прогресуючої застійної серцевої недостатності і ризик нового, або рецидивного інфаркту міокарда. Більше того, зв'язок між довготривалим ризиком смерті і рівнем натрійуретичного пептиду типу В не залежала від змін на ЕКГ, а також від таких факторів яквід рівень тропоніну I, функціонування ночек і наявність /відсутність клінічних ознак застійної серцевої недостатності. Цікаво те, що підвищення рівня натрійуретичного пептиду типу В вказувало на менш сприятливий прогноз навіть у хворих з нестабільною стенокардією, у яких не було некрозу міоцитів, що визначається з підвищення концентрації тропоніну I.

Прогностична роль натрійуретичного пептиду типу В, - маркера нейрогормональної активації, - це дужецікавий факт, в світлі тієї важливої ролі, яку відіграє нейрогормональної активація у розвитку інфаркту міокарда. Як В-блокатори, так і інгібітори АПФ стримують нейрогормональної активацію при гострому інфаркті міокарда, і ці препарати відіграють найважливішу роль у вторинній профілактиці інфаркту міокарда. А ось хоча симпатична нервова система і система ренін-ангіотензин-альдостерон активуються при гострому інфаркті міокарда, тим не менш, інгібітори АПФ не впливають на рівень натрійуретичногопептиду типу В і норепінефрину в циркулюючої крові[5]. Крім того, рівень на-трійуретіческого пептиду типу В є важливим фактором, що вказує на ризик смерті у хворих із застійною серцевою недостатністю, незалежно від її причини. До речі, якщо лікувати хворих з далеко зайшла шлуночкової дисфункцією високими дозами інгібіторів АПФ і В-блокаторів, то концентрація натрійуретичного пептиду типу В все одно залишається незалежно пов'язаної з ризиком смерті і з ймовірністюпрогресування серцевої недостатності[б].

На відміну від усталеного знання про шкідливої ролі нейрогормональної активації при гострих коронарних синдромах, уявлення про вирішальну роль запалення в патогенезі цих синдромів з'явилося порівняно недавно. Запалення кількома шляхами сприяє розриву уразливих атеросклеротичних бляшок і поверхневому ерозії інтими, але ж обидва ці процеси можуть призвести до коронарному тромбозу[7]. Часто ухворих на гострий інфаркт міокарда є безліч бляшок з комплексною нестабільністю, що проявляється у несприятливих клінічних результатах. Отже, запалення може впливати на значну частину коронарного судинного древа[8].

Виявлено зв'язок ряду сироваткових маркерів запалення з атеросклерозом і з гострими коронарними синдромами, і цей зв'язок не залежить від некрозу міоцитів. З цих факторів запалення найбільш вивченим є С-реактивнийбілок. Підвищений рівень С-реактивного білка виявився пов'язаний з підвищеним ризиком рецидивування порушень з усього спектру гострих коронарних синдромів, що проявляється незалежно від наявності /відсутності некрозу міоцитів[9]. Зовсім недавно З реактивному білку стали приписувати пряме атеротромботіческом дію. С-реактивний білок індукує утворення тканинного фактора в моноцитах[10], Сприяє захопленню ліпопротеїну низької щільності макрофагами[11]і в присутностісироватки прямо стимулює в людських ендотеліальних клітинах експресію молекул адгезії клітин судин[12]. Крім того, С-реактивний білок індукує в людських ендотеліальних клітинах експресію протеїну I, хімічно залучає моноцити, і цей про-запальний ефект можна придушити статинів або протеїновим комплексом, який запускає експресію рецептора-а, який активується проліфератором пероксисом[13].

Bayes-Genis зі співавт. представилигістологічні дані про експресії в розірваних і ерозованих бляшках виявленого-при-вагітності плазмового протеїну А (РАРР-А), металлопроте-інази і активатора проатерогенного інсулінопо-добного фактора росту I (вперше певного у вагітних жінок). Такий експресії не зазначалося у стабільних бляшках[4]. Рівень РАРР-А в кровотоці був істотно підвищений у хворих з гострими коронарними синдромами. Підвищений рівень РАРР-А був відмітною ознакою для хворих знестабільною стенокардією у відсутності підвищення тропоніну I або С-реактивного білка. Таким чином, РАРР-А як маркер запалення, очевидно, може використовуватися для виявлення пацієнтів з підвищеним ризиком розриву або ерозії бляшки до і незалежно від загибелі міоцитів.

Хоча не було встановлено, наскільки РАРР-А може викликати деградацію позаклітинного матриксу[4], Слід пам'ятати, що цей білок відноситься до металопротеіназ. Вважається, що освітаматриксних металлопротеиназ макрофагальні "спіниться" клітинами сприяє розриву бляшок у хворих з гострими коронарними синдромами за рахунок втрати міцності в фіброзної покришки уразливих бляшок[7]. Статини, які при лікуванні гострого інфаркту міокарда відіграють дуже велику роль в первинної та вторинної профілактики, мають ряд протизапальних ефектів. Статини знижують рівень С-реактивного білка[14], А також стабілізують атеросклеротичні бляшки завдяки тому, що вони скорочують вміст ліпідів та їх окислення, послаблюють запалення, иммунореактивность матриксной металлопротеінази-2 і апоптоз. У той же час, статини посилюють вміст колагену в бляшках і підвищують концентрацію тканинного інгібітора металлопротеінази-1[15].

Статті de Lemos зі співавт. і Bayes-Genis зі співавт., якщо розглядати їх разом, свідчать про неперехідною важливості все більш глибокого вивчення механізмів гострих коронарних синдромів. Аналізи на нейрогормональної активацію (отражаемую концентрацією натрійуретичного пептиду типу В), і на запалення (показником якого є викид РАРР-А), можуть, за найскромнішими оцінками, дати певний приріст наших можливостей по виявленню пацієнтів з найбільшим ризиком при гострих коронарними синдромах. При цьому ми будемо мати більше даних для виявлення хворих, за якими слід резервувати найбільш дорогі й агресивні методи лікування. Нарешті, нові знання про патогенез можуть стимулювати створення нових ліків, зокрема, з протизапальною і з протидії нейрогормональні дією, які дозволять поліпшити прогноз у хворих з гострими коронарними синдромами.

Література

1. Heidenreich PA, Alloggiamenio T, Melsop К, McDonald KM, Go AS, Hiatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am CoIl Cardiol 2001; 38:478-85.
2. Newby LK, Storrow AB, Gibler WB, et al. Bedside multimarker testing for risk stratification in chest pain units: the chest pain evaluation by crea-tine kinase-MB, myoglobin, and troponin I (CHECKMATE) study. Circulation 2001; 103:1832-7.
3. de Lemos JA, Morrow DA, BentleyJH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engi J Med 2001:345:1014-21.
4. Bayes-Genis A, Conover CA, Overgaard MT, et al. Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 345:1022-9.
5. Foy SG, Crozier IG, Richards AM, et al. Neurohormonal changes after acute myocardial infarction: relationships with haemodynamic indices and effects of ACE inhibition. Eur Heart J 1995; 16:770-8.
6. Stanek В, Frey В, Hulsmann M, et al. Prognostic evaluation of neuro-humoral plasma levels before and during beta-blocker therapy in advanced left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 38:436-42.
7. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation 2001:104:365-72.
8. GoldsteinJA, Demetriou D, Grines CL, Pica M, Shoukfeh M, O'Neill WW. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000; 343:915-22.
9. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, et al. C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in combination with troponin Т in acute coronary syndromes: a TIMI HA substudy. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1460-5.
10. Cermak J, Key NS, Bach RR, Balla J, Jacob HS, Vercellotti GM. C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor. Blood 1993; 82:513-20.
11. Zwaka TP, Hombach V, TorzewskiJ. C-reactive proteinmediated low density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis. Circulation 2001; 103:1194-7.
12. Pasceri V, Willer.wnJT, Yeh ETH. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation 2000; 102:2165-8.
13. Pasceri V, ChangJ, WillersonJT, Yeh ETH. Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cell-s by anti-atherosclerosis drugs. Circulation 2001; 103:2531-4.
14. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks F, Braunwald E. Long-term effects of pravastatin on plasma concentration of C-reactive protein. Circulation 1999; 100:230-5.
15. Crisby M, Nordin-Fredriksson G, Shah PK, Yano J, Zhu J, Nilsson J. Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content, inflammation, metalloproteinases, and cell death in human carotid plaques: implications for plaque stabilization. Circulation 2001; 103:926-33.

Стаття опублікована в журналеМеждународний Медичний Журнал