Вільям Боден, Раймонд МакКей
Хартфордскій Госпіталь, м. Хартфорд, штат Коннектикут, США
В минуле десятиліття відзначено швидке вдосконалення методів лікуваннягострих коронарних синдромів, і цей прогрес продовжується і в даний час.Результати досліджень з цієї теми подають інформацію про відносніпереваги лікарської терапії та черезшкірного втручання на коронарнихартеріях, а також надають дані на користь поширеної думки про те,що поєднання цих двох підходів забезпечує найкращі клінічнірезультати.
Загальноприйнята терапія нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйомусегмента ST полягає у швидкому розгортанні інтенсивної лікарської терапії зподальшим неінвазивним визначенням ступеня ризику, з цієї ступеня виявляютьсяхворі, яким потрібна термінова катетеризація, і, можливо, реваскуляризаціяна додаток до триваючої лікарської терапії. Такий підхід базується нарезультати попередніх рандомізованих досліджень -"ТIМI IIIВ"[4],"Стратегія допомоги ветеранам з інфарктом міокарда без зубця Q в лікарні(Дослідження VANQWISH) "[5], - В яких не було виявлено поліпшеннярезультатів при рутинному ранньому використанні інвазивних методик, в порівнянні зселективним підходом до інвазивної терапії (коли визначальним було наявність абовідсутність ішемії при неінвазивному обстеженні).
На відміну від попередніх досліджень, у роботі "TACTICS-TIMI 18" буловиявлено,що, в порівнянні з консервативною стратегією, внутрішньовенне введенняінгібітора глікопротеїну IIb /IIIa в поєднанні з раннім застосуванням інвазивноголікування приводило до істотного зниження основного кінцевого показника вранній період (даний показник обчислювався як композитна функція смертності,несмертельної інфаркту міокарда і повторних госпіталізацій з приводу гострогосерцевого нападу), а також до зниження смертності та частоти несмертельноїінфаркту міокарда, з оцінкою цихпараметрів на 30-ий день і через 6 місяців.Ці важливі спостереження узгоджуються з результатами нещодавньої роботи "Фрагмін ® ішвидка реваскуляризація при нестабільній фазі хвороби коронарних судин - II(Дослідження FRISC-II) "[6], Яке також показало істотне скороченнякомпозитного основного показника числа смертей і інфарктів міокарда через 6 і12 місяців спостереження в динаміці.
Користь від ранньої інвазивної стратегії, зазначена в дослідженні"TACTICS-TIMI18 "може бути пояснена двома факторами: рано застосуванням у всіх пацієнтіввнутрішньовенного інгібітора глікопротеїну IIb /IIIa, в поєднанні з гепарином іпротиішемічними засобами (так звана "терапія вгору за течією"), ізастосуванням внутрікоронарний стентів. Жоден з цих двох підходів не буввипробуваний в дослідженнях "ТIМI IIIВ" і "VANQWISH". В останнє десятиліття булапоказана користь від застосування інгібіторів глікопротеїну IIb /IIIa до або під часчерезшкірноїкоронарної реваскуляризації у хворих з нестабільною стенокардією [7-10]. Паралельно, установка стентів отримувала визнання як кращийметод реваскуляризації, зважаючи на низьку частоти подальшої реваскуляризаціїпосудини-мішені та рідкого рестенозірованія (визначеного Ангіо-графічно)[11],а також синергічної дії з інгібіторами глікопротеїну IIb /IIIa[12].
Потенційне перевагу від даного комбінованого підходу особливо яскравопроявляється в надзвичайно низьких показниках смертності та частоти несмертельнихінфарктів міокарда через 30 днів у дослідженні "TACTICS ТIМI 18" -47%, - ценайнижчий з опублікованих показників досліджень, в яких вивчалисяхворі з гострим коронарним синдромом. Більш того, в дослідженні "TACTICS ТIМI18 "не виявлено ранніх ускладнень від комбінованого застосування тирофібан ічерезшкірної коронарної реваскуляризації. Це контрастує з результатамидосліджень "ТIМIIIIВ "," VANQWISH ", і" FRISC II ", в кожному з яких виявленопідвищена частота інфаркту міокарда, якщо взяти всі його випадки, а такожпідвищення смертності та частоти несмертельних інфарктів міокарда в перші 7 днівпісля черезшкірної коронарної реваскуляризації у хворих групи ранньогоінвазивного лікування. Можливе пояснення цієї різниці полягає в тому, щотирофібан пом'якшує наслідки неповного інгібування тромбоцитів, якепризводило до більшої, ніж очікувалося, частотінесприятливих явищ пригоспитализациях в попередніх дослідженнях.
Крім того, що роботи "TACTICS-TIMI 18" і "FRISC II" говорять на користьзастосування комбінованого лікарського та інтервенціоністського підходу, в нихзнайшли підтвердження висновки досліджень "ТIМI IIIВ" і "VANQWISH" але важливостіподілу хворих за групами різного ступеня ризику, для яких користь відраннього інвазивного втручання різна. Наприклад, як в дослідженні "FRISCII ", так і в"TACTICS-TIMI 18" було виявлено, що користь від ранньої інвазивноїстратегії була найбільшою у пацієнтів з високим і проміжним ризиком зпідвищеним вмістом тропоніну-Т, в той час як у пацієнтів з низьким ризиком іневисоким вмістом тропоніну-Т результати були однаковими, незалежно відвикористовуваної стратегії. Таким же чином, користь від ранньої інвазивної стратегіївідзначалася, головним чином при зниженні сегмента ST на електрокардіограмі принадходженні в лікарню. Коливимірювання концентрації тропоніну в приймальномувідділенні разом з рутинної електрокардіографія стали розглядати як"Необхідний пункт обслуговування", - стало цілком реально виявляти пацієнтів звисоким ризиком, які отримають користь від раннього застосування інвазивних методик.Отже, такі методики не має сенсу рекомендувати для всіх хворих згострими коронарними синдромами, зокрема - для тих, у кого немає підвищенняконцентрації ізоензиму або Тропонін, або ні зниженнясегмента ST.
Як при нестабільній стенокардії, так і при інфаркті міокарда без підвищеннясегмента ST, накопичуються дані про сінергічной ролі фармакотерапії і катетернойреваскуляризації при інфаркті міокарда з підвищенням сегмента ST. Останнімдесятиліття стандартом терапії при інфаркті стала швидка реперфузія ураженоїартерії, - або шляхом ранньої черезшкірною реваскуляризації, або шляхом фібринолізу.Спроби поєднувати ці методи, що вживаються в минулому,показали, що проведеннячерезшкірної коронарної реваскуляризації відразу ж після фібринолітичної терапіїне приносила більшої користі, ніж при відкладанні механічної реперфузії абочерезшкірної коронарної реваскуляризації до отримання даних про ішемії за допомогоюнеінвазивних методів. Проте, з метою наібистрейшего відновлення нормальногокровотоку (кровоток 3-го ступеня в дослідженні "ТIМI"), в наступних роботахповторно розглянуто поєднання установки стента із застосуванням ліків:фібринолітиків третього покоління в повних або скорочених дозах, інгібіторівглікопротеїну IIb /IIIa, або новітніх антітромбіновимдіями препаратів. Таким чином,з'явилася концепція "полегшення черезшкірною коронарної реваскуляризації", цейпідхід полягає в поєднанні механічної реперфузії з раннім застосуваннямзазначених сучасних ад'юнктівних препаратів[13].
Важливим кроком у визначенні потенційних переваг комбінованої терапіїу хворих на інфарктміокарда та підвищенням сегмента ST стало дослідженняADMIRAL, в якому оцінювалися результати у хворих, яким, шляхом рандомізації,призначався абсиксимаб або плацебо в поєднанні з постановкою стента до проведеннякоронарної ангіографії[2]. У даному дослідженні в групі абсиксимаб виявленоістотне скорочення композитної частоти несприятливого результату (смерть,реінфаркту або ургентна реваскуляризація судини-мішені) - на 59% через 30 дніві на 54% через 6 місяців. В даномудослідженні підтверджується висновок про те, щополіпшення клінічних результатів і функцій шлуночків залежало від збільшеннячастоти прохідності коронарних артерій і частоти кровотоку 3-го ступеня закласифікації ТIМI. Отже, в даній групі пацієнтів полегшеначерезшкірна коронарна реваскуляризація відігравала важливу роль. Результатидослідження ADMIRAL, певною мірою різняться з даними недавньої роботи"Контрольований дослідження абсиксимаб та інструментальних методівдослідженнядля скорочення пізніх ускладнень від ангіопластики ", скорочено -" CADILLAC " [14], В якому було показано, що як постановка стента, так і абсиксимаб,застосовані як монотерапія, приносили певну користь, а от поєднання цихметодів не давало додаткових переваг. Одне з можливих пояснень такоїрізниці в результатах полягає в ранньому, ад'юнктівном застосуванні абсиксимабв дослідженні ADMIRAL, - більше 25% хворих отримувало препарат докатетеризації.Число хворих з початковим кровотоком 3-го ступеня (по ТIМI), що визначаються вартерії, ураженої при інфаркті, був істотно вище в групі, в якійпризначалася установка стента плюс абсиксимаб, ніж в групі, де проводилосьтільки стентування, що вказує на збільшення позитивного ефекту приранньому застосуванні інгібітора глікопротеїну IIb /IIIa до черезшкірної коронарноїреваскуляризації. Навпаки, в дослідженні CADILLAC[14], Подібних істотнихвідмінностейне виявлено.
Обговорюване перевагу раннього введення інгібітора глікопротеїну IIb /IIIa упацієнтів з гострим коронарним синдромом, а також захисний ефект цих речовинпри черезшкірної коронарної реваскуляризації викликає неминуче питання, а чи єрізниця між трьома наявними препаратами цієї групи? У дослідженні "TARGET" [3]Topol зі співавт. показали перевагу черезшкірною коронарної реваскуляризаціїв поєднанні з абсиксимаб, порівняно зчерезшкірної коронарноїреваскуляризацією в поєднанні з тірофібаном, на що вказував сукупний кінцевийпоказник, складений з смертності, частоти несмертельної інфаркту міокардаі частоти ургентної реваскуляризації судини-мішені в межах 30 днів. Цеважливе пряме порівняння дає результат, що відрізняються від даних попередніхробіт, в яких зазначалося перевагу ептіфібатіда (eptifibatide)[9]ітирофібан[10], Але не абсиксимаб (особиста інформація від SimoonsM.L).
Примирне пояснення цієї суперечна грунтується, зокрема, намоделі "двох сфер" допомоги при гострих коронарних синдромах, згідно з якоюраннє введення абсиксимаб може мати перевагу перед раннім введеннямтирофібан у пацієнтів з нестабільною стенокардією, яким призначено проведеннястрокової катетеризації і установки стента, в той час, як зворотне може бутивірним для хворих, чий стан може бути надійно стабілізоване вкоронарному відділенні до проведення катетеризації. Залишається неясним, чи пов'язаніці відмінності в результатах лікування з різним механізмом дії у інгібіторівглікопротеїну IIb /IIIa, або зі специфічною властивістю абсиксимаб блокувативзаємодія тромбоцитів з ендотеліальними клітинами і лейкоцитами, або звідмінностями в дозуваннях і в популяціях пацієнтів, або зі статистичноїваріацією.
Як клініцисти можуть впровадити останні досягнення фармакотерапії ікатетерной реваскуляризації в свою практику при триваючому розвитку данихпідходів? Ясно наступне: пацієнти з високим ризиком при гострому коронарномусиндромі виграють від поєднання черезшкірною коронарної реваскуляризації зчинним в той же самий час інгібуванням глпкопротеіна IIb /IIIa; а осьхворі з низьким ризиком не виграють від такого поєднання (рис. 1). Пацієнтам зпроміжним ризиком, очевидно, показаний інвазивний підхід до лікування, хоча неясно, чи потребують такі хворі в рутинному застосуванні інгібіторів глікопротеїнуIIb /IIIa. Нарешті, необхідно приділяти центральне увагу неінвазивногообстеженню для виявлення /виключення ішемії у хворих, чиї статки вдалосястабілізувати, - за даними цього обстеження визначається ступінь ризику уконкретного пацієнта і вид терапії, що відповідає цьому ступені ризику.
Література
1. Cannon СР, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of earlyinvasive and conservative strategies in patients with unstable coronarysyndromes treated with the glycoprotein IIb /IIIa inhibitor tirofiban. N Engl JMed 2001: 344: 1879-87.
2. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. Platelet glycoprotein IIb /IIIainhibition witn coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med2001; 344: 189S-903.
3. Topol EJ, Molitemo DJ, Herrmann HC, et al. Comparison of two plateletglycoprotein IIb /IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention ofischemic events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 2001:344: 1888-94.
4. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasiveand conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardialinfarction: results of the TIMI IIIB Trial. Circulation 1994: 89: 1545-56.
5. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with acutenon-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as comparedwith a conservative management strategy. N Engl J Med 1998: 338: 1785-92.[Erratum, N Engl J Med 1998: 339: 1091.]
6. Invasive compared with-non-invasive treatment in unstable coronary arterydisease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999; 354:708-15.
7. The EPIC Investigators. Use of a monoclonal antibody directed against theplatelet glycoprotein IIb /IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. NEngl J Med 1994: 330: 956-61.
8. The IMPACT-II Investigators. Randomised placebo-controlled trial of effect ofeptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT-II.Lancet 1997: 349: 1422-8.
9. The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb /IIIawith eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998:339: 436-43.
10. The PRISM-PLUS Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoproteinIIb /IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardialinfarction. N Engl J Med 1998: 338: 1488-97.[Erratum, N Engl J Med 1998: 339: 415.]
11. Sermys PW, deJaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison ofballoon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients withcoronary artery disease. N Engl J Med 1994: 331: 489-95.
12. Lincoff AM, Califf RM, Molitemo DJ, et al. Complementary clinical benefitsof coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein IIb /IIIareceptors. N Engl J Med 1999: 341: 319-27.
13. Herrmann HC, Molitemo DJ, Ohman EM, et al. Facilitation of earlypercutaneous coronary intervention after reteplase with or without abciximab inacute myocardial infarction: results from the SPEED (GUSTO-4 Pilot) Trial. J AmColl Cardiol 2000: 36: 1489-96.
14. Stone GW, Grines CL, Cox DA, el al. A prospective, randomized trialcomparing primary balloon angioplasty with or without abciximab to primarystenting with or without abciximab in acute myocardial infarction: primaryendpoint analysis from the CADILLAC Trial. Circulation 2000; 102: 11-664.abstract.
Стаття опублікована в журналіМіжнародний МедичнийЖурнал