І.І. Старовірів, К.Л. Коткін
Навіщо потрібно створювати нові тромболітичні препарати?
Великі багатоцентрові дослідження (GISSI-1 ISIS-2 GUSTO) показали, щотромболітична терапія (ТЛТ) призводить до 15-20% зниження госпітальноїлетальності та суттєво покращує прогноз у хворих на інфаркт міокарда (ІМ).Результати, отримані з позицій доказової медицини, підтвердили основніположення теорії «відкритої артерії» (E. Braunwald), відповідно до якоїсвоєчасневідновлення кровотоку по інфарктсвязанной арте-рії прямокорелює з розмірами зони некрозу, функцією міокарда лівого шлуночка і,отже, ступенем зменшення найближчій і віддаленій летальності.
Встановлено, що найбільш ефективним є раннє проведення ТЛТ.Мета-аналіз ряду великих досліджень показав, що тром-болізіс, проведений впершу годину від початку хвороби, рятує 65 життів (в перші 2:00 20-30 а припочатку лікування в перші 7-12 годинІМ близько 20 життів) на 1000 пролікованиххворих. Ранній (протягом першої години від розвитку ангінозного нападу)тромболізис в 40% обриває процес розвитку ІМ і перешкоджає розширенню вогнищапошкодження міокарда. Тому першу годину від початку ангінозного нападу отримавназву «золотого години» для проведення ТЛТ. У світовій практиці вважається, щопри правильній організації допомоги хворим ІМ, ТЛТ повинна бути проведена в перші90 хвилин з моменту звернення хворого за допомогою. Інтервалчасу до початку ТЛТможе бути скорочений в середньому на 1:00 якщо фібринолітичну терапію починаютьна догоспітальному етапі.
Сьогодні ТЛТ входить в перелік стандартних лікувальних заходів у хворих на ІМ зелевації сегмента ST на ЕКГ.
Історія тромболітичної терапії почалася в 50-і роки ХХ століття з використаннястрептокінази (СК), що отримується з b-гемолітичних стрептококів групи С іурокінази, що виділяється із сечі людини (1-е поколіннятромболітиків).
Стрептокіназа - найбільш часто застосовується в світі тромболітик, і саме приїї використанні вперше було показано поліпшення прогнозу ІМ (GISSI, ISIS-2).Введення препарату може супро-дочекатися анафілактичні реакції,гіпотензією, а виражені антигенні властивості СК роблять неможливим її повторнезастосований-ня, починаючи з 5-го дня від першого введення і протягом наступних 5років.
Застосування урокінази (дволанцюжковіактиватор плазміногену урокіназноготипу) не отримало поширення через відносно високу вартістьпрепарату, пов'язаної з процесом її отримання та очищення зважаючи на небезпеку вірусноїконтамінації.
У 80-і роки минулого століття два нових тромболітичним препарату (2-епокоління) - рекомбінантний тканинний активатор плазміногену - r-tPA (альтеплаза)і проурокінази - почали широко застосовуватися при ІМ.
Як і всі інші активатори плазміногену, r-tPAє природною сериновихпротеази. Його третинна структура представлена пальцевидних доменом,епідермальний чинником зростання (ЕФР), дво-ма Крінгл-доменами і протеазниедоменом. r-tPA не володіє анти-генними властивостями, і його можна вводитиповторно. Використання альтеплазе призводить до більш раннього і повного досягненнякоро-Нарнії реперфузії (КР), ніж використання СК, однак альтеплаза кількачастіше викликає геморагічні ускладнення, в тому числі і такі серйозні, якгеморагічний інсульт. Поширення r-tPA обмежує висока вартість іневисокі «споживчі» властивості, зокрема, складна схема введення.
У зв'язку з цим тривають дослідження, метою яких є створенняпрепаратів з властивостями, що пред'являються до «ідеального тромболітики»: швидкедосягнення реперфузії (протягом 15-30 хвилин), 100% відновлення кровотоку до3 ступеня по TIMI, болюсне введення, низька частота геморагічних ускладнень,висока специфічність до «свіжого» тромбу, низька частота реокклюзіі, низькачастота внутрішньочерепних крововиливів, стійкість до інгібітору активатораплазміногену 1 типу (ІАП-1), відсутність впливу на рівень артеріальноготиску крові, відсутність антигенних властивостей, розумна вартість.
Так, шляхом зміни нативної молекули tPA були отримані такі препарати, якретеплаза, монтеплаза, ланетеплаза, Тенектеплаза, що володіють рядом перевагв порівнянні з вихіднимпрепаратом: можливість болюсного введення,фібрінспеціфічность і т.д.
Тривають клінічні випробування нових тромболітичних препаратівбактеріального і тваринного походження - Мустафа-кінази (рекомбінантний білокз 136-та амінокислотних залишків) і активатора плазміногену з слини летючихмишей - вампірів. Що таке проурокінази рекомбінантна (Пуролаза)?
У 1977 р. був виділений одноланцюговий проферменту урокінази, що отримав назвупроурокінази. В1985 р. було встановлено, що проурокінази здатнасамостійно розщеплювати плазміноген з утворенням плазміну, в зв'язку з чимпроурокінази стала имено-тися одноланцюговим, а урокиназа відповіднодволанцюжкові активатором плазміногену урокіназного типу.
Проурокінази є природним ферментом, який може бути виділений зсечі, культури клітин нирок ембріона людини, однак для клінічногозастосування препарат зазвичай отримують ДНК-рекомбінантнимметодом. Проурокіназисекретується клітинами у вигляді білка, що складається з 411 амінокислот. Вториннаструктура проурокінази представлена ЕФР, Крінгл і каталітичним доменами.
Перше повідомлення про застосування проурокінази у людини зробив Van de Werf в 1986м. У наступні роки проведено ряд великих клінічних досліджень ізпрепаратом, отриманим методами генної інженерії з використанням нативноїмолекули проурокінази - саруплаза (PASS, SESAM, COMPASS), що показали порівняннузr-tPA ефективність.
Нативна проурокінази володіє коротким періодом напіввиведення (3-9 хвилин).Зв'язування ЕФР проурокінази зі специфічними рецепторами клітин активізуєміграцію клітин ендотелію і забезпечує деградацію позаклітинного матриксу, щонеобхідно для зростання, ділення і міграції клітин. Відомо, що підвищений со-тримання проурокінази та її рецепторів у клітинах пухлин асоціацій іруется з їхростом і метастазуванням. У зв'язку з цим висловлюються лисьприпущення, щовведення великих доз проурокінази при проведенні ТЛТ може сприятиактивізації та метастазування пухлин.
У лабораторії генної інженерії Кардіоцентру була отримана мо-діфіцірованнаямолекула нативної проурокінази з заміненої 24 ами-нокіслотних залишків ЕФР(N-кінцевого домену) - Пуролаза. Пуролаза проводиться штамом бактерії E.Coli,в яку вбудовується плазмід, що несе ген модифікованої молекули.Двомірна структура Пуро-лазипредставлена на малюнку 1.
Зміна амінокислотної послідовності ЕФР призвело до неможливостізв'язування Пуролази зі специфічними рецепторами на поверхні клітин і такимчином виключило активізацію міграції клітин, але ніяк не вплинуло на вториннуструктуру молекули і, відповідно, на ферментативні і фібринолітичнівластивості препарату. Важливим результатом модифікування структури молекули сталоподовження періоду напіввиведення препарату в три рази: з 9 до 30мін.
Пуролаза переважно активує фібрин-зв'язаний плазміноген, який маєіншу конформацію в порівнянні з циркулюючим плазміногеном. Крім того,показано, що в області тромбу проурокінази не інгібується специфічнимиінгібіторами, при-присутності в плазмі крові. Сама одноланцюжкові молекулаПуро-лази під впливом плазміну перетворюється на двухцепочечную молекулуурокінази, більш активну, ніж Пуролаза. Утворюється «ланцюгова реакція»взаємодіїПуролази з плазміногеном тромбу, в результаті якої тромбруйнується. На малюнку 2 і 3 представлені схеми активації плазміногену вплазмін і фібринолізу при використанні Пуролази.
Після проведення стандартних токсикологічних досліджень, які показалибезпечність препарату і відсутність мутагенних, імуногенних і тератогеннихвластивостей, Пуролаза була передана на клінічні випробування в Відділ невідкладноїкардіології РКНПК МОЗ РФ.
Кому і як мипроводили лікування Пуролазой?
У дослідження було включено 237 хворих ГІМ. Критерії включення вдослідження: перші 6:00 від початку за-болевания; вік від 18 до 75 років;ангінозний напад більше 30 хвилин; ЕКГ: підйом сегмента ST? 1 мВ в будь-яких двохвідведеннях від конеч-ностей, підйом сегмента ST? 2 мВ у двох суміжних груднихвідведення-ях: появи блокади лівої ніжки пучка Гіса, інформовану СОГ-ласіе хворого на включення в дослідження.
Критерії виключення з дослідження:
- Абсолютні - активне кровотеча; недавнє (протягом 4 тижнів) шлунково-кишковаабо маткова кровотеча; обширне хірургічне втручання або великатравма давністю до 4 тижнів; внутрішньочерепний або внутріспінномозговоевтручання давністю до 8 тижнів;
- Відносні-травми голови до 4 тижнів; проведення ре-анімаційнихзаходів, які зажадали інтенсивного непрямого масажу серця,включаючи СЛРбільше 10 хв, пов'язану з даним випадком; пункція некомпрессіруемих судиндавністю до 2-х не-дель; діабетична геморагічна ретинопатія, порушеннямозго-вого кровообігу в анамнезі.
Всім хворим вводилася Пуролаза за наступною схемою: 20 мг препаратурозлучалися в 200 мл 09% розчину NaCl і вводилися в /в болюсом за 1 хв зподальшою інфузією 60 мг препарату, розведеного в 1000 мл 09% розчину NaClза 1:00; хворі напів-чалі просту(Не захищену) ацетилсаліцилову кислоту -300 мг per osпрі вступі, далі 100 мг /сут. На тлі інфузії пуролазипочинали інфузію гепарину в /в болюсом 60 Од /кг (але не більше 4000 Од), а даліінфузію зі швидкістю 1000 Од /год протягом 48 годин під контролемактивованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Мета - збільшенняАЧТВ в 2-25 рази вище норми - в середньому до 50-70 секунд. Крім того, всіхворі отримували загальноприйняту терапію ІМ (інфузія нітрогліцерину в першідобухвороби, b-блокатори, інгібітори АПФ і т.д.).
Що ми знайшли при коронарної ангіографії?
Для оцінки ефективності Пуролази у частини хворих ми провеликоронароангіографію до 90-й хвилині від початку ТЛТ. 21-у біль ному вводиласяПуролаза, 30 хворим - СК за загальноприйнятою схемою (15 млн. ОД в /в за 60 хв).
До 90-й хвилині від початку ТЛТ реперфузія ІСА була досягнута у 15 хворих, якимвводилася Пуролаза (71%), і у 15 хворих в групістрептокінази (50%). Дляоцінки ступеня відновлення коронарного кровотоку ми використовуваликласифікацію TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), відповідно доякої ступінь 0 і 1 - повна або майже повна оклюзія; ступінь 2 - частковоокклюзірованной артерія з уповільненим кровотоком; ступінь 3 - повневідновлення про-ності, коли контрастну речовину досягає дистальнихділянок коронарного русла з такою ж швидкістю, як і в неураженої коронаро-ної артерії. Виявилося, що до 90-й хвилині кровотік по TIMI 2 і 3 у напів-навчалисяПуролазу відзначався в 6 і 9 випадках відповідно, а в групі СК у 12 та 3пацієнтів.
Таким чином, застосування Пуролази призводить до більш частого і повноцінномувідновленню коронарного кровотоку, ніж СК.
Надалі досягнення коронарної реперфузії (КР) оцінювалося за наявності 2-хнепрямих ознак: зниження сегмента ST у найбільш інформативному відведенні ЕКГбільш ніж на 50% від початкової елеваціі через 3:00 від початку ТЛТ і досягненняпіку активності МБ фракції креатинфосфокінази до 16 годин від початку захворювання.
У групі з 237 хворих КР була досягнута у 176 (74%) хворих. Динаміка КФКі сегмента ST у хворих з КР і без представлені на рисунках 4 і 5.
Як змінювалися показники згортання і фібринолітичної систем крові?
Незважаючи на те, що Пуролаза володіє фібрінспеціфічностью, при її введеннівідзначаються ознаки системного фібринолізу: достовірне зниження рівняфібриногену (у 28% хворих <1,0 г/л) и a2–ан- типлазмина. По–видимому, эти явления связаны с образованием двухце- почечной формы молекулы, лишенной фибринспецифичности. Динамика показателей свертывающей и фибринолитической систем крови после введения Пуролазы у больных ИМ показана на ри сунках 6–8.
Також у хворих відзначалося достовірне збільшення АЧТВ, пов'язане,мабуть, з введенням всім хворим гепарину в /в. «Малі» кровотечі (змісць пункцій, кровоточивість ясен, мікрогематурія) відзначалися у 26 (11%)хворих; «великі» кровотечі в 04% випадків - у одного хворого розвинувсягеморагічний інсульт, після якого хворий вижив, але збереглася важканеврологічна симптоматика. Практика показує, що кровотечі при лікуванніІМ тромболітичними препаратами є найбільш частими і небезпечнимиускладненнями терапії. У лікованих нами хворих частота геморагічних ускладненьвідносно невисока, що, можливо, підтверджує теоретичні припущення провластивості рекомбінантної проурокінази - високою тропности до фібрину тромбу. Іхоча передчасно робити висновки про відносну безпеки в планігеморагічних ускладнень Пуролази, отримані нами факти обнадіюють.
Повторне введення Пуролази
Введення препарату добре переносилося всіма хворими, не було зафіксованоалергічних реакцій або інших побічних ефектів.
Практично єдиним доступним і, відповідно, найбільш частовикористовуваним тромболітиків в нашій країні є СК. Таким чином, гостропостає питання лікування повторних ІМ у хворих, яким раніше вже вводився цейпрепарат. Сьогодні проведення екстрених внутрішньосудинних втручань в нашійкраїні ог ранічена по безлічі причин, препарати зарубіжного виробництвамалодоступні через високу вартість. У зв'язку з цим поява вітчизняногоефективного тромболітичної препарату, позбавлений-ного антигенних властивостей, маєвкрай важливе значення для практи-чеського охорони здоров'я. У нашому дослідженніПуролаза вводилася 18 хворим (8%) з повторним ІМ, яким раніше проводилася ТЛТСК. У 14 хворих (77%) була досягнута КР. Слід зазначити, що у 10 хворих(56%) повторний ІМ розвинувся протягом однієї госпіталізації (через 2-7 доби відрозвитку ІМ), у зв'язку з яким проводилася ТЛТ СК. Повторна ТЛТ у цих хворихпроводилася в середньому через 45 хв від розвитку больового нападу. КР відзначена в80% випадків. У 8 хворих (46%) ТЛТ Пуролазой проводилася через 15-4 роки післявведення СК.
12 хворим Пуролазу вводили повторно у зв'язку з рецидивом ІМ. У 11 (92%)хворих протягом години після початку болів ТЛТ Пуролазой привела до відновленнякоронарного кровотоку, при цьому у 3 (27%) повторний інфаркт не розвинувся. Одномухворому Пуролаза вводилася тричі протягом 14 днів. Повторні введення добрепереносилися хворими і не викликали побічних ефектів. Сьогодні ТЛТ - основнийшлях досягнення коронарного кровотоку при ІМ. Завдяки розробці російськихвчених лікарі отримали совре менний високоефективний тромболітик 3-го покоління- Рекомбінантний проурокінази (Пуролазу).
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.