• Існує чітка залежність між часом початку тромболітичної терапії та прогнозом пацієнтів. Так лікування, проведене в інтервалі від 30 до 60 хвилин з моменту початку симптомів, привело до порятунку 60-80 життів пацієнтів на 1000 хворих до 35 дню спостереження, а ТЛТ, виконанана 1-3 годину. хвороби, - 30-50 врятованих життів на 1000 пацієнтів.
• Проте лише 11% пацієнтів, потребують тромболітичної терапії, Отримали її до 3 годині хвороби!
У методичних рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (1996) пропонується проводити тромболітичної терапії до 12-ої години від початку захворювання. Слід пам'ятати, щоб період від початку лікування був мінімальним. Призначення тромболітиків після 12годин недоцільно.
Показання до тромболітичної терапії сформульовані досить чітко. Це типовий ангінозний напад тривалістю від 30 хв. і більше, супроводжується ЕКГ-ознаками, що розвивається ІМ:
• підйом сегмента ST над ізоелектричної лінією не менш ніж на 1 мм в одному з відведень від кінцівок, або
• не менш ніж на 2 мм в двох послідовних грудних відведеннях, або
• знову розвинулася блокадаобох лівих гілок пучка Гіса (блокада лівої ніжки пучка Гіса).
• При атипической клінічній картині дебюту ІМ, але при наявності характерних змін ЕКГ, ТЛТ терапія може бути рекомендована.
Нове поняття сучасної кардіології - « перерваний інфаркт міокарда »- Повна відсутність або незначна зона некрозу міокарда після ішемії. Цей стан описується як:
• 1) повне припинення елевації сегмента ST і подальший затерапією повернення його вниз до <50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ;
• 2) концентрація КФК до кінця 1-х діб не перевищує більш ніж в 2 рази її верхню норму.
• Простежено чітка залежність між часом початку лікування і числом «перерваних ІМ», а також вираженістю змін ЕКГ і виживанням до 30 дня хвороби.
• Початок терапії протягом 1:00 хвороби дозволяє перервати 25% ІМ з елевацією сегмента ST, на 2-3 годину хвороби - 14%, а терапія на 3 ^ 4 годині хвороби у 10% пацієнтів.
Використовувані тромболітики при тромболітичної терапії
Стрептокіназа - 15 млн. од. за 30-60 хв. на 100 мл фізрозчину або 5% глюкози.
Альтеплаза - фібірін-специфічний агент - може призначатися після 4:00 може повторно призначатися при явищах рестенозу.
Нові рекомбінантні (продукт генної інженерії) тканинні активатори плазміногену дозволяють здійснювати в /в болюсне введення - ланатеплаза, ретеплаза, Тенектеплаза.
Тенектеплаза - рекомендована для болюсного введення на догоспітальному етапі.
Разом з тим навіть при типовому ангінозний нападі, не супроводжується динамікою ЕКГ, або якщо ці зміни стосуються зубця Т (включаючи інверсію) або депресії сегмента ST, ТЛТ не показана.
На ефективність тромболітичної терапії впливає і час доби - реканалізація відбувається гірше в ранкові години, тобто тоді, коли реактивність тромбоцитів і процесів коагуляції, а також в'язкість крові, вазомоторний тонус і природне інгібування фібринолізу мають свої максимальні добові показники.
Виявляється при стандартній ЕКГ швидке зниження більш ніж на 80% раніше підвищеного рівня сегмента ST дозволяє точно визначити хворих з хорошим прогнозом при ІМ. Ці хворі в подальшому не потребують додаткових лікувальних заходах. Навпаки, відсутність істотного зниження підвищеного рівня сегмента ST не більше ніж на 20% з високим рівнем достовірності вказує на відсутність успішної реканалізації коронарних судин.
Ускладнення тромболітичної терапії:
• гострі порушення ритму (фібриляція шлуночків - розглядається як показник реканалізації) - готовність до дефібриляції;
• рестеноз коронарної артерії, при цьому протягом інфаркту міокарада стає більш важким.
Безумовні протипоказання до тромболітичної терапії (Європейське товариство кардіологів):
- Інсульт в анамнезі;
- Недавні (протягом попередніх 3 тижнів) серйозні травми, велике хірургічне втручання або пошкодження голови;
- Масивне шлунково-кишкова кровотеча (не загострення виразкової хвороби без кровотечі) протягом попереднього місяця;
- Відомі порушення в системі згортання крові;
- Підвищена кровоточивість;
- Розшарування аорти.
До відносних протипоказань тромболітичної терапії зараховують:
- Попередні порушення мозкового кровообігу протягом попередніх 6 місяців;
- Лікування непрямими антикоагулянтами;
- Вагітність;
- Пункцію некомпрессіруемих судин (наприклад, підключичної вени, коли велика ймовірність застосування ТЛТ, гепарину, не рекомендується користуватися цим доступом для установки інфузійних канюль);
- Травматичну реанімацію;
- Рефрактерную артеріальну гіпертензію - систолічний АТ більше 180 мм рт.ст.;
- Недавню лазеротерапію сітківки.
Аспірин інгібує дію циклооксигенази в тромбоцитах, тим самим перешкоджаючи синтезу тромбоксану А2 який володіє потужним вазоконстрикторного і агрегаційні дією. Він може застосовуватися самостійно або в комбінації з гепарином. Доза аспірину 375-500 мг - розжувати. Тромбоасс в перші години інфаркту міокарда не повинен призначатися через його повільного всмоктування.
Антиагрегантний ефект тиклопідину проявляється через 8 -12 годин і при триваючому прийомі препарату досягає максимальної виразності до 3-5-ї доби, тому він не може використаний для невідкладної терапії.
Застосування антикоагулянтів досить докладно викладено у статті про гострим коронарним синдромом.