Професор Д.М. Аронов
ДНІЦ профілактичної медицини МОЗ РФ, Москва

Профілактичні та лікувальні заходи, спрямовані проти атеросклерозу та пов'язаних з ним хвороб, здійснюються в рамках первинної та вторинної профілактики . Якщо під первинною профілактикою розуміють комплекс заходів, що перешкоджають розвитку і прогресуванню атеросклерозу, то під вторинною профілактикою розуміють заходи, що вживаються з метоюгальмування прогресування хвороби і зворотного розвитку наявного атеросклеротичного процесу в вінцевих та інших артеріях в осіб вже страждають на ішемічну хворобу серця (ІХС).

Фактори ризику атеросклеротичних захворювань

Імовірність розвитку серцево-судинних захворювань та їх ускладнень посилюється в мірузбільшення числа і вираженості факторів ризику, до яких відносяться:

• приналежність до більш старших вікових груп;

• період постменопаузи для осіб жіночої статі;

• куріння;

• наявність артеріальної гіпертонії (АТ> 140/90 ммрт.ст.);

• недостатня фізична активність (відсутність активних фізичних вправ, по крайней мере 3 рази на тиждень по 30 хв);

• надлишкова маса тіла (перевищення на 20% від ідеальної);

• сімейна схильність до ІХС (наявність в одного, обох батьків та /або у братів і сестервипадків серцево-судинної смерті, інфаркту міокарда, інсульту у віці до 55 років);

• наявність хронічних захворювань, що ведуть до вторинної дисліпідемії:

а) цукровий діабет I і II типу;

б) нефротичний синдром;

в) хронічнаниркова недостатність;

г) гіпотиреоїдизм.

Первинна профілактика атеросклеротичних захворювань у населення передбачає комплекс державних заходів, спрямованих на попередження атеросклерозу судин життєво важливих органів і ускладнень за допомогою немедикаментозних методів боротьби з факторами ризику (артеріальною гіпертонією, курінням, гіпер-і дисліпідемією, надлишковою масою тіла, гіподинамією) і медикаментозних засобів. До останніх відносяться ліпіднормалізующіе кошти.

Дослідження з первинної профілактики атеросклерозу

До теперішнього часу накопичений певний досвід в організації та проведенні великих проектів по первинній профілактиці.

The Oslo Study

У 1981 р. були опубліковані результати так званого The Oslo Study . Дослідження було присвячено вивченню питання про можливість здійснення первинної профілактики ІХС за допомогою антиатеросклеротической дієти і припинення куріння. Програма дослідженняздійснювалася, починаючи з 1972 р. в місті Осло (Норвегія). З 16202 практично здорових чоловіків 40-49 років були відібрані 1232 людини з високим ризиком ІХС, але з нормальним рівнем артеріального тиску. Критеріями включення у дослідження були:

1) гіперхолестеринемія в межах 75-98 ммоль /л;

2) високий коронарний ризик- Верхня квартиль розподілу (за рівнем холестерину крові, паління та рівнем артеріального тиску);

3) рівень систолічного артеріального тиску нижче 150 мм рт.ст.

Відібрані чоловіки були рандомізовані в групу втручання (зниження рівня холестерину крові за допомогою дієти і припинення куріння) і контрольну групу.

Особливе значення надавалося оцінці фактичного харчування осіб групи втручання, навчанню їх антиатеросклеротической дієті і контролю за її дотриманням. Слід зазначити, що особи, що потрапили в групу втручання, виключно ретельно дотримувалися рекомендовану дієту, про що свідчить табл.1. Добовий раціон хворих на 4-му році спостереження можна назвати ідеальним: він відповідав всім рекомендаціям по антиатеросклеротическому харчування.

Загальний калораж їжі трохи більше 2000 що є злегка гіпокалорійним для чоловіків середнього віку з помірним фізичним навантаженням. Жири в загальному раціоні становили всього 27%, співвідношення різних жирних кислот - просто ідеальне (ПНЖК /НЖК = 101), а споживання холестерину - менше 300 мг (289 г /день).

Харчування осіб контрольної групи різко відрізнялося від харчуванняосіб групи втручання. Багатьма параметрами воно дивно нагадує наше харчування. Як характерно і для нас, жири займали 441% від загального калоража, добове споживання холестерину значно перевищувало фізіологічну норму (527 мг /день), відношення ПНЖК /НЖК - 039 говорило про 25-кратному переважання насичених жирних кислот.

Втручання по відучення від куріння складалося з бесід про шкоду куріння інеобхідності його припинення (бесіди відбувалися в присутності дружини досліджуваного).

Спостереження за включеними в дослідження людьми тривало 5 років. За 5 років від дослідження відмовився 1 людина з контрольної групи і 9 чоловік з групи втручання. Як видно на рис.1 протягом 5 років спостереження в групі втручання значно знизився рівень холестерінеміі, хоча він все ж значно перевищував верхнюмежу норми, значно зменшилася середня кількість викурених сигарет (припинили палити 25% осіб групи втручання).

У табл. 2 представлені дані про летальності та інших подіях в порівнюваних групах. У контрольній групі в розрахунку на 1000 осіб відбулося 57 фатальних і нефатальних інфарктів міокарда та раптових смертей, в групі втручання їх число було значно менше - 31 (різниця456%; р < 0,028).

Загальне число серцево-судинних подій (летальних і нелетальних) склало 62 - у контрольній, і 36 - в групі втручання (різниця - 42%, р = 0038).

Загальна летальність в групі втручання мала тенденцію бути меншою на 278%, але різниця виявилася недостовірною. У всякому разі, смерть від некоронарних причин в обох групах булаоднаковою. Звертаємо увагу на відсутність різниці між групами за кількістю смертей від раку, самогубств і травм.

Таким чином, елементарне втручання проти двох найбільш важливих факторів ризику - гіперхолестеринемії та куріння - дало блискучі результати.

Helsinki Heart Study

Першим дослідженням по досягненню цілей первинної профілактики за допомогою лікарських засобів було так зване Гельсінське дослідження (Helsinki Heart Study).

Дослідження було рандомізованим, подвійним сліпим, зі спостереженням за включеними в дослідження пацієнтами впротягом 5 років. Вік включених у дослідження був у межах 40-55 років. З 23531 чоловік у дослідження був відібраний 4081 чоловік. Вони відповідали вимогам протоколу, пройшли скринінг. Дослідження проводилося в 37 клініках Гельсінкі.

Основна група отримувала гемфіброзил по 600 мг 2 рази на день, контрольна - плацебо.

Через 5 років з'ясувалося, що у отримували гемфіброзил число коронарних подій, нефатальний і фатальний інфаркт міокарда, раптова коронарна смерть, неосвідетельствованная смерть було достовірно менше, ніж у групі контролю: 56 (273%) проти 84 (414%; р < 002). По кожному з цих пригод різниця між групами була недостовірна. Автори вважають, що число включених у дослідження людейі термін їх спостереження не дозволяли виявити справжню ефективність лікування. У групі гемфиброзила летальні результати наступали в основному в результаті подій, насильства і внутрішньочерепного крововиливу.

Таким чином, Гельсінське дослідження показало, що. один з представників фібратів дійсно сприяє зменшенню загального числа "коронарних" випадків , Хоча і не робить впливу на загальну летальність.

Вельми насторожують були більш часті випадки самогубств і травматичної смерті серед отримували гемфіброзил. Ця особливість отриманих результатів породжувала всілякі здогади для пояснення даного феномена. Побоювалися впливу зниження рівня ліпідів на психічну сферу. Причому спочатку було неясно,чи є цей феномен загальним для всіх гіполіпідемічних засобів або властивий тільки гемфіброзилом. У всякому разі, до теперішнього часу автори різних ліпідкоррігірующіх проектів спеціально підраховують частоту самогубств, убивств і травматичної смерті у спостережуваних ними хворих основної та контрольної груп.

LRC - CPPT

Інше багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе дослідження LRC - CPPT (The Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial; 1984). проводилося з використанням холестираміну під керівництвом Національного інституту серця, легенів і крові (США) в 12 клініках. У дослідженні брали участь 3810 практично здорових чоловіків у віці 35-59 роківз гіперхолестерінненіей понад 265 мг /дл. Через 7 років дослідження в основній групі рівень холестерину і ЛПНЩ у крові хоч і знизився достовірно, але фактично залишався значно більше норми. В добавок відзначено зростання трігліцерідеміі. Було виявлено, що під впливом лікування за 72 року ризик появи нових випадків ІХС зменшився на 25%.

Таким чином позитивний вплив холестираміну відбувалося на тліпомірного зниження в крові рівнів холестерину і ЛПНЩ і збільшення тригліцеридів.

The West of Scotland Coronary Prevention Study

Вісімдесяті роки ознаменувалися появою великої кількості досліджень, присвячених вивченню ефективності, переносимості та впливу на клінічні кінцеві точки,морфологію атеросклерозу в коронарних і периферичних артеріях нового класу гіполіпідемічних засобів - статинів.

Великим явищем в кардіології останніх років з'явилися результати The West of Scotland Coronary Prevention Study, або так званого Західно-Шотландського дослідження , Результати якого були опублікованів 1995 р..

У дослідження включалися практично здорові люди, у віці 45-64 років у яких була діагностована помірна гіперхолестеринемія.

Запрошення були розіслані 180 тис чоловікам зазначеного віку, 81161 людей прийшли на 1-й прийом. На 2-й прийом було відпрацьовано 20914 чоловіків, у яких рівень холестерину крові був вище 252 мг /дл (65ммоль /л). З цього числа вибрали чоловіків з рівнем ХС ЛПНЩ більше 155 мг /дл (4 ммоль /л). Їм рекомендували антиатеросклеротичну дієту на 4 тижні і запросили на 3-й прийом (13654 чол). Далі було вироблено друге дослідження ХС ЛПНЩ і ЕКГ. На 4-й прийом були запрошені ті, у кого критерії включення в дослідження були наступні: рівень ХС ЛПНЩ знаходився в межах 174-232 мг /дл (45-60 ммоль /л), не було серйозних змін ЕКГ, не було клінічних ознак ІХС(Стенокардії, перенесеного інфаркту міокарда, аритмій високих градацій).

Відібраних осіб обстежили кожні 3 міс, на кожному прийомі дієтичні рекомендації повторювали.

"Кінцевими точками" дослідження були смерть від ІХС, нефатального інфаркти міокарда, смерть від всіх серцево-судинних причин, смерть від несердечно-судинних причин і загальналетальність.

Під впливом правастатину протягом періоду спостереження рівень холестерину крові знизився на 20%, ХС ЛПНЩ - на 26%, тригліцеридів - на 12%, а рівень ХС ЛПВЩ зріс на 5%.

Як видно з табл. 3 через 5 років виявлено достовірне зниження ризику коронарної смерті і нефатального інфаркту міокарда у хворих основної групи (зниження ризику на 31%,р <0,0001 ).

Таке значне зниження ризику коронарних подій в основному було зумовлено значно меншим числом нефатальних інфарктів міокарда в основній групі .

Власне летальних випадків від ІХС відбулося 52 в контрольній і 38 в основній групах (17 і 12% відповідно), що виявилосянедостовірним через невеликого числа випадків смерті. Певних нефатальних інфарктів міокарда трапилося 204 і 143 відповідно (65 і 46%; р <0,001), что означает снижение риска по этому признаку на 31%.

Як видно з рис. 2 вже через 6 міс починається розбіжність кумулятивних кривих для двох груп, що вказує на меншу число визначено коронарних смертей в основній групі. З плином часу ця різниця збільшується і виявляється достовірної (р <0,001).

Автори строго диференціювали інфаркти міокарда, не викликають сумнівів і "можливі", так само як і смерть від них. Число смертельних випадків зростає в контрольній групі до 61 (19%), а в основній до 41 (13%). Тут уже різниця між групами цілком достовірна (р <0,041). При этом снижение риска у лиц основной группы составляет 33%.

На різних фрагментах рис. 3 представлені кумулятивні криві двох груп з різнимиваріантами випадків кінцевих точок, включаючи смерть від несердечно-судинних причин (різниця між групами недостовірна) і смерть від усіх причин (різниця достовірна).

Крім зменшення випадків смерті та інфарктів міокарда в табл. 3 показані й інші, менш суворі кінцеві точки.

Так, зокрема, у хворих основної групи було менше випадківпотреби в проведенні контрольної ангіографії - 215 (68%) випадків проти 295 (93%, р <0,001) и хирургических вмешательств на сосудах сердца - 51 (1,7%) случай против 80 (2,5%) случаев, разница достоверна (р<0,001).

Автори проаналізували частоту основних кінцевих точок у двох групах в залежності від ряду факторів. Виявилося, що.. правастатин однаково знижує ризик смерті нефатальних інфарктів незалежно від віку (до або після 55 років), у. курців і некурців,в осіб з вираженою холестерінеміі (> 269 мг /дл) і. менш вираженою (В осіб з вираженим збільшенням рівня ХС ЛПНГ (> 189 мг /дл). І менш вираженим Слід, однак, зазначити, що правастатин був ефективніше при наявності більш вираженою гіперліпідемії (зниження ризику у них було більше на 10%). Ефективністьлікування була однаковою при різного ступеня гіпертригліцеридемії та гіпо-a-холестерінеміі.

AFCAPS /TEX CAPS

У листопаді 1997 р. на 70-му Конгресі Американської Асоціації кардіологів були представлені результати великого дослідження AFCAPS /TEX CAPS , ВиконаніТехаським Університетом. Дослідження присвячено первинної профілактики ІХС серед чоловіків і жінок 45-73 років з помірно збільшеним вмістом холестерину в крові, без клінічних проявів ІХС. Всього під спостереженням перебувало 6605 осіб, рандомізованих у дві рівноцінні групи - лікування ловастатином (20-40 мг /день) і плацебо. Термін лікування та спостереження склав 5 років. Було показано, що підвпливом лікування ловастатином рівень загального холестерину крові знизився на 184%, ХС ЛПНЩ - на 25%, тригліцеридів - на 15%, а також відбулося збільшення концентрації в крові ХС ЛПВЩ на 6% . За час лікування частота першого коронарного інциденту (раптова смерть, інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія) у групі втручання знизилася на 36% (р <0,001) , А також зменшилася частота кінцевих крапок другогоряду: потреба в АКШ - на 33%, випадки нестабільної стенокардії - на 34%, випадки фатального і нефатального інфаркту міокарда - на 35%, все фатальні і нефатального кардіоваскулярні інциденти - на 24% (всі відмінності в порівнянні з групою плацебо високодостоверним).

Клінічні ефекти були більш виражені у жінок (-54%), ніж у чоловіків (-34%), були достовірні у підгруп літніх (-29%), що палять (-59%),гіпертоніків (-43%) і діабетиків (-43%). З урахуванням того, що у хворих на ІХС лікування ловастатином достовірно зменшує вираженість ішемії міокарда, можна затверджувати, що ловастатин ефективний не тільки для проведення вторинної, а й первинної профілактики ІХС у осіб середнього і літнього віку обох статей, в тому числі мають такі фактори ризику, як куріння, гіпертонію, цукровий діабет.

Таким чином, первиннаі вторинна профілактика атеросклеротичних захворювань серця реально здійсненні за допомогою як немедікаметозних, так і медікаметозних підходів. Серед останніх фігурують представники фібратів (гемфіброзил), смол (холестеринаміном), статинів (ловастатин і правастатин). Слід зазначити також, що ефективність статинів у досягненні цілей первинної профілактики перевершувала таку гемфиброзила і холестираміну. У той же час цілком сприятливі результати булиотримані при одночасному застосуванні антиатеросклеротической дієти і припинення куріння.

Принципи вторинної профілактики атеросклерозу

Хворі, які страждають ІХС, особливо перенесли гострий інфаркт міокарда , Нестабільну стенокардію, інсульт, вважаються особами високого ризику розвиткусерйозних серцево-судинних ускладнень . Ймовірність смерті і повторних інфарктів міокарда, нестабільної стенокардії та інших ускладнень (тобто власне коронарний ризик) у них збільшується залежно від числа і вираженості факторів ризику, про які йшла мова вище.

Вторинна профілактика у цих людей носить індивідуальний і комплексний характер. Її основу складають корекція доцільового рівня наявних ліпідних порушень, а також усунення чинників ризику. Вторинна профілактика крім цих основних заходів у хворих, які перенесли інфаркт міокарда або важливе серцево-судинний інцидент, передбачає призначення з профілактичною метою наступних медикаментозних засобів:

• антиагрегантів, звичайно ацетилсаліциловоїкислоти як дешевого і цілком ефективного засобу;

• b-адреноблокаторів;

• інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

Загальновизнано, що антиатеросклеротичний ефект і зменшення ризику серйозних серцево-судинних інцидентів, включаючи смерть, тісно асоціюються з досягненням такзваного цільового рівня ліпідів крові - ХС ЛПНЩ, загального холестерину, ХС ЛПВЩ і тригліцеридів. Ліпідні фактори в попередньому реченні поставлені в порядку, відповідному рангу їх значимості.

Цільові рівні ліпідів різні в залежності від ступеня загального ризику:

• особам без коронарної хворобисерця (КБС), що має 1 фактор ризику (Особи низького ризику) необхідно знизити рівень ХС ЛПНГ < 160 мг/дл;

• особам без КБС, але з двома або більше факторами ризику (Особи середнього ризику) необхідно знизити рівень ЛПНЩ до < 130 мг/дл;

• хворим КБС, або будь-якими іншими атеросклеротичнимизахворюваннями (Особам високого ризику) необхідно знизити рівень ХС ЛПНП до 100 мг /дл.

Дослідження з вторинної профілактики атеросклерозу

SCRIP

Дослідження - Stanford Risk Intervention Project (SCRIP) - Відноситься до немедікаметозним методам профілактики.

В 1984-1987 рр з 4771 кандидата автори відібрали для первинного обстеження 538 чоловіків і жінок, у яких при коронарографії виявлявся головний критерій відбору - звуження просвіту однією з головних коронарних артерій менше, ніж на 70%. 300 осіб з цього числа булирандомізовані в групу хворих, які отримували звичайне лікування за місцем проживання (155 чол.) і групу втручання (145 чол.). В останній проводилися заходи щодо усунення або зменшення факторів ризику, дотримання антиатеросклеротической дієти, зниження рівня атерогенних ліпідів крові, відмова від куріння, підвищення фізичної активності.

У хворих основної групи відбулося достовірне зниження рівня ХСЛПНЩ (-22%), апо В - (-22%), підвищення рівня ХС ЛПВЩ - (+12%), зниження рівня тригліцеридів (-20%), зниження ваги тіла (-4%), підвищення толерантності до фізичного навантаження (+20%), зменшення споживання жиру (-24%) і холестерину з їжею.

Ці сприятливі зрушення щодо зменшення факторів ризику привели до того, що до кінця періоду спостереження виявилася значна різниця у вираженості мінімальногодіаметра ураженого сегмента. У групі звичайного лікування відбулося подальше його звуження на 0051 мм, а в групі втручання - на 0021 мм (тобто в два рази менше; р <0,0003).

За даними повторної коронарографії прогресування атеросклерозу коронарних артерій відбулося у 41 , 4% хворих контрольної групи і у 293% - основної групи (р <0,002). Регрессирование атеросклероза наблюдалось в 12,5% и 14% случаев соответственно по группам.

Клінічний перебіг хворобиі її кінцеві точки були більш сприятливі для хворих групи втручання. Так, нефатальний інфаркт міокарда мав місце у 10 чоловік в контрольній, у 4 - в основній групі; операція АКШ проведена 14 хворим контрольної, 6 - основної групи, всього госпіталізацій (смерть, Гострий інфаркт міокарда , АКШ, балонна дилатація артерій ) було 44 в контрольній, 25 - в основній групі (р <0,05).

The Lyon Diet Heart Study

У дослідження The Lyon Diet Heart Study, більш відоме в літературі як "Середземноморська дієта" , Виконана в ряді медичних центрів Ліона (Франція), було включено 605 хворих, які перенесли інфаркт міокарда, рандомізованих порівну в основну та контрольну групи.

Хворим основної групи дозволялося помірне вживання вина під час прийому їжі. Рекомендувалася поширена в Середземноморському регіоні їжа, склад якої зводиться до наступного: більше хліба, ні дня без фруктів, більше червоних плодів, більше зелені, більше риби, менше м'яса (яловичина, баранина, свинина повинні бути замінені на домашню птицю), а вершкове масло і вершки повинні бути замінені на домашню птицю), авершкове масло та вершки повинні були замінені маргарином, яким забезпечували хворих безкоштовно. Тривалість спостереження - 5 років.

Серед 303 хворих КБС в контрольній групі за 4 роки померло від серцево-судинних захворювань 16 (з них у 10 була раптова смерть), а в основній групі - тільки 3 (раптова смерть - 0). Це означає, що летальність в основній групі від КБС становила 024% на рік, вконтрольної - 132% (скорочення летальності - на 814%; р <0,02). Случаев нефатального инфаркта миокарда за период наблюдения было 17 в контрольной, 5 - в основной группах; смерть от других причин имела место у 4 и 5 человек (р<1,0). Общее число летальных случаев равнялось 20 и 8 соответственно в контрольной и основной группах (р<0,02). Сокращение общей летальности в основной группе - 60%.

Таким чином, дана робота показала, що вторинна профілактика із застосуванням маргарину, збагаченого ліноленової кислотою, є досить ефективною. Під її впливом достовірно зменшується летальність від кардіальних причин, в тому числі - раптова смерть, а також частота нефатального інфаркту міокарда.

POSCH

Дослідження POSCH є одним з найоригінальніших за методом впливу на атеросклеротичний процес. Робота виконана в ряді університетів і медичних установ США. Всього в дослідження було включено 838 хворих. Спостереження є кооперативним, багатоцентрових, рандомізованих.Мета його - вивчити вплив часткового відключення тонкої кишки на стан ліпідного обміну, віддалені клінічні (головним чином, серцево-судинні) інциденти, а специфічна мета - простежити за допомогою багаторазових повторних ангіографічних досліджень за станом коронарних артерій хворих.

Хворим основної групи за допомогою шунтування відключалися 2 м дистального відділу або, якщо вона булавеликої протяжності, вся дистальна третину клубової кишки. Прохідність кишечника відновлювалася шляхом з'єднання проксимального кінця клубової кишки з товстою кишкою кінець-в-бік і закриттям дистального кінця відключеній кишки.

До кінця десятого року число осіб з прогресуванням коронарного атеросклерозу за результатами повторних ангіографій в контрольній групі склало 85%, а в основній - 54%.Таким чином, різниця в прогресуванні атеросклерозу коронарних артерій між групами дорівнювала 309%. Це дуже хороший результат (р <0,0002). Клинические результаты также были явно лучше у больных основной группы. Так, выживаемость за 10 лет в основной группе была значительно выше, чем в контрольной группе (р<0,001).

Стенозуючий атеросклероз периферичних артерій у контрольній групі виник у 336%, а в основній - у 190% (р <0,001).

За роки спостережень операція АКШ проведена у 137 хворих контрольної групи і лише у 52 -основний (р <0,001).

баллонированию коронарних артерій знадобилося 33 хворим контрольної групи і 15 - основний; (р = 0005). Трьом хворим з контрольної групи була проведена трансплантація серця. Загальне число кардіохірургічних посібників, наданих хворим контрольної групи, було в 26 разів вище, ніж в осіб, які зазнали шунтуванню тонкого кишечника.

REGRESS

В останні роки з появою групи статинів можливості вторинної профілактики атеросклеротичних захворювань і її виконання сильно спростилися, а її ефективність помітно зросла.

У першу чергу хотілося б зупинитися на дослідженні. REGRESS , В яке включено 885 чоловіків, які страждають КБС з рівнем холестерину крові в межах 155-310 мг /дл (в середньому - 232 мг /дл). Хворі рандомізованих на одержують плацебо або правастатин (40 мг /день). В осіб основної групи рівень холестерину і ХС ЛПНЩ досяг значення ніжнецелевого (190 мг /дл і 125 мг /дл відповідно).

За даними серійноїкількісної коронарографії у лікувалися правастатином середній діаметр сегмента артерії зменшився на 006 мм (з 28 мм до 274 мм), а в контрольній групі - на 01 мм (р <0,01). Минимальный диаметр обструкции уменьшился соответственно на 0,03 мм и 0,09 мм (р<0,001). Это говорит о том, что за два роки лікування правастатином вдалося запобігти звуження артерії на 006 мм Прогресування атеросклерозу коронарних артерій спостерігалося достовірно рідше у хворих, що лікувалися правастатином (44% проти 55%; р <0,003).

За час спостереження відбулося 59 серцево-судинних подій в основній та 93 - у контрольній групах. Достовірними були відмінності за кількістю вироблених екстрених випадків балонної ангіопластики коронарних артерій (менше в групі що одержували правастатин). За 2 роки не спостерігалося ніяких клінічних інцидентів у 89% хворих, що приймали правастатин, і у 81% - отримували плацебо (р <0,002).

MAAS

У дослідження MAAS увійшов 381 хворий, з яких 278 пройшли чотирирічне спостереження. Основна група хворих отримувала симвастатин по 20 мг 1 раз на ніч. Контрольна група одержувала плацебо.

Під впливом симвастатину холестерин крові знизився на 32%, ХС ЛПНЩ - на 38%, тригліцериди і апо У крові на 12% ; В контрольній групі з боку ліпідів крові не було суттєвих зрушень.

За результатами повторної коронарографії прогресування атеросклеротичного процесу в коронарних артеріях відбулося в основній групі у 41%, а в контрольній - у 54% хворих; регресспостерігався у 17% і 9% хворих відповідно. Величина просвіту коронарних артерій у контрольній групі зменшилася на 008 мм, а у хворих, які отримували симвастатин всього лише на 002 мм (р <0,001).

Прогресування атеросклерозу коронарних артерій відбулося у 32% хворих контрольної групи, а в основній групі - у 23% хворих. Зворотний розвиток атеросклерозу відбулося у 19% хворих основної та 12% - контрольної груп.

Число різних клінічних інцидентів було більше в контрольній групі (51 осіб), ніж в основній (40 чол). У контрольній групі померло 11 хворих (від серцево-судинних ускладнень - 5), а в основний - 4 (всі від серцево-судинних ускладнень). Інфаркт міокарда перенесли відповідно 11 і 7 хворих в контрольній і основній групах. Число АКШ і ангіопластики коронарних артерій було більше в контрольній групі(51 проти 40 чол). Таким чином, симвастатин ефективний у стабілізації атеросклеротичного процесу в коронарних артеріях хворих на ІХС .

Scandinavian Simvastatin Survival Trial (4S)

Одним з найвідоміших клінічних досліджень, присвячених вивченнювпливу ліпідкоррігірующей терапії на летальність при тривалому спостереженні, є Scandinavian Simvastatin Survival Trial або 4S, або Скандинавське дослідження .

Метою дослідження стало зниження загальної та серцево-судинної летальності у хворих, які перенесли інфаркт міокарда та /або страждають стенокардією напруги з високим рівнем гіперхолестеринемії (55-80ммоль /л або 215-310 мг /дл).

В основній групі рівні загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і тригліцеридів знизилися на 25%, 35% і 10% відповідно в порівнянні з вихідними показниками, а рівень холестерину ЛПВЩ збільшився на 8%. У контрольній групі перераховані показники зросли на 1%, 1%, 1%, і 7% відповідно.

За період спостереження за всепомерло 256 хворих (12%) в контрольній групі і 182 (8%) - в основний. Відносний ризик смерті при лікуванні симвастатином склав 070 (р = 00003). Передбачувана 6-річна виживаність (70 міс.), Розрахована за методом Каплана-Мейера, дорівнювала 877% і 913% в контрольній і основній групах відповідно. У контрольній групі спостерігалося 189 випадків смерті від КБС (74% від загального числа смертей), в основній - 111 випадків (61%).

Відносний ризик смерті від КБС при прийомі симвастатину склав 058 тобто зниження ризику коронарної смерті склало 42%.

LIPID

Дослідження LIPID (The Long-Term Intervention with Pravastatin in IshemicDisease) є багатоцентрових досліджень, виконаному в 87 центрах Австралії та Нової Зеландії. За своїм характером воно було подвійним-сліпим, рандомізованих, плацебо-контрольованим. Його метою було вивчення ефективності 40 мг /день правастатину в скороченні смертності у хворих у віці до 75 років, які перенесли інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію, і що мають гіперхолестеринемію в межах 40-70 ммоль /л (155-270 мг /дл ). Длявключення в дослідження було проскрініровано 11106 хворих хворих обох статей. Рандомізацію пройшли 9014 осіб. Серед хворих було 3692 людини, які зазнали операції АКШ, баллонированию коронарних артерій або пройшли обидва втручання. Середній рівень загального холестерину склав 218 мг /дл, ХС ЛПНЩ - 150 мг /дл, тригліцеридів - 158 мг /дл, ХС ЛПВЩ - 37 мг /дл. Основна і контрольна групи були інструктовані і знаходилися на антиатеросклеротической дієті.Дослідження планувалося закінчити в 1998 р., але вже в 1996 році Комітет дослідників постановив припинити його передчасно через явну перевагу за основними кінцевим точкам в осіб, які отримували правастатин.

Висновок

Таким чином, цей досить короткий огляд показує, що зниження рівнів атерогенних ліпідів кровідо цільових значень призводить до припинення прогресування коронарного атеросклерозу, часткового його зворотному розвитку і в зв'язку з цим досить вираженого зниження ризику смерті від серцево-судинних захворювань. На цій базі збільшується середня тривалість життя населення і відбувається поліпшення якості життя хворих.

Порівняльний аналіз наведених результатів дає підставу вважати, щонайбільш ефективна і в той же час легко здійсненна програма профілактики із застосуванням статинів - симвастатину, правастатину і ловастатину.

Література

1. ThC. Anrews, K. Raby, J. Barry, CL. Naimi, E. Allred, P. Gans, A. Selwyn. "Effect of cholesterol reduction on myocardinal ischemia in patients with coronary disease". Circulation. 1997; 95: 324-8.

2. JR. Downs, PA. Beere, E. Whitney, M. Clearfield, M. Weis, J. Rachek, EA. Stein et al. "Design and rationale of the Air Force Texas Coronaru Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS /TexCAPS)". Am.J.Cardiol. 1997; 80: 287-93.

3. MH. Frick, O. Elo, K. Haopa, P. Heinsalmi, P. Helo, JK. Huttunen et al. "Helsinki Heart Study: Primary prevention trial with gemfibrazil in middle-aged men with dislipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidences of coronary heart disease ". New Engl.J.Med. 1987; 317 (20): 1237-45.

4. I. Hjermann, KV. Byre, I. Holme, P. Leren. "Effect of diet and smoking intervention on the incidens of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomised trial in healthy men ". Lancet. 1981; desember 12: 1303-10.

5. Lipid Research Clinics Program. "The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results. Reduction in incidence of coronary heart disease ". JAMA. 1984; 251 (3): 351-64.

6. Lipid Research Clinics Program. "The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results. II. The Relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering '. JAMA. 1984; 251: 365-74.

7. J. Shepherd, SM. Cobbe, I. Ford, CG. Isles, AR. Lorimer, et al for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. "Prevention of coronary heard disease with pravastatin in men with hypercholeaterolemia". New. Engl.J.Med. 1995; 333 (20): 1301-7.

Додатки до статті

• Таблиця 1 >>

• Таблиця 2 >>

• Таблиця 3 >>

• Рис.1. Динаміка вмісту холестерину в крові і частота куріння у хворих групи втручання (основна) і контролю в The Oslo Study.а - вміст холестерину в крові хворих за період спостереження; б - динаміка частоти викурених сигарет в основній і контрольній групах за період спостереження. >>

• Рис.2. Кумулятивні криві, що показують відсоток коронарної смерті і певного нефатального інфаркту міокарда в Західно-Шотланском дослідженні. >>

• Рис. 3. Криві Каплана-Мейера, що вказують частоту різних клінічних подій у хворих контрольної та основної груп в західно-шотланском дослідженні. >>

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.