Наталія ВолодимирівнаПерова
Докт. мед. наук, професор, зав. відділом ліпопротеїдів ДНІЦ профілактичної медицини МОЗ РФ
Ольга Володимирівна Косматова Мл. науч. співр. відділу ліпопротеїдів ДНІЦ профілактичної медицини МОЗ РФ

Аналіз результатів численних багаторічних досліджень дозволив виділити експертам міжнародних наукових кардіологічнихтовариств наступні чинники, що підвищують ризик розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів в майбутньому[1–3]:

• стиль життя - Висококалорійне харчування, збагачене жиром, холестерином; тютюнопаління; надмірне споживання алкоголю; гіподинамія;

• модифікуються біологічні та фізіологічні чинники - Підвищений артеріальний тиск; підвищений рівеньв плазмі крові загального холестерину (ХС) за рахунок ХС ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛНП); підвищений рівень тригліцеридів (ТГ); гіперглікемія (діабет); ожиріння; тромбогенние фактори;

• немодіфіціруемих особистісні характеристики - Вік; стать, наявність у сім'ї ІХС або інших атеросклеротичних захворювань у віці молодше 55 років у чоловіків і молодше 65 років у жінок, наявність клінічних ознак ІХС або іншихатеросклеротичних захворювань.

Експерти прийшли до висновку, що дані епідеміологічних досліджень можуть бути використані і в повсякденній клінічній практиці.

Відомо, що поєднання двох-трьох або більше факторів ризику в однієї людини різко підвищує сумарний ризик захворювання ІХС або ймовірність виникнення гострих ускладнень (інфаркт міокарда, раптова смерть і т.д.). Клінічний прогноз перебігу хвороби більш несприятливий,якщо пацієнт має поєднання декількох, навіть помірно виражених факторів ризику, ніж навіть дуже високий рівень одного фактора ризику.

У зв'язку з цим міжнародні кардіологічні суспільства рекомендують практикуючим лікарям широко використовувати визначення величини сумарного ризику (ще його називають загальний, тотальний, глобальний) для прогнозу розвитку атеросклеротичних захворювань і визначення тактики немедикаментозного та медикаментозного лікування.

Визначення сумарного коронарного ризику проводиться в основному за шкалами двох найбільших епідеміологічних проспективних досліджень - Фремінгемского (США)[4]і Мюнстерського дослідження серця (PROCAM) (Німеччина)[5]. Під Фремінгемського дослідження для визначення сумарного ризику на найближчі 10 років використовується математичний алгоритм, де враховуються змінні величини наступних факторів ризику: вік, стать, куріння, наявність ІХС, рівень загального ХС, систолічнийартеріальний тиск.

Найбільшого поширення набули схеми у вигляді квадратів, за положенням і забарвленням яких визначається межа сумарного ризику у даного хворого[1, 2, 6]. Вплив таких факторів ризику, як знижений ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛВП) (менше 1 ммоль /л, тобто 39 мг /л для чоловіків і менше 11 ммоль /л, тобто 43 мг /дл для жінок ), підвищений рівень тригліцеридів (ТГ) (вище 2 ммоль /л, тобто 180 мг /дл), а також наявність цукрового діабету, сімейноїгіперліпідемії або випадків ІХС у близьких родичів у відносно молодому віці пропонувалося враховувати, підвищуючи межі встановленого по квадратах ризику до наступного рівня, тобто досить приблизно.

Схема визначення індивідуального сумарного (загального) ризику коронарних ускладнень в найближчі 10 років (таблиця NCEP)

Значно більш точні дані по визначенню сумарного ризику на найближчі 8 років дає застосування математичної моделі дослідження PROCAM у вигляді комп'ютерної програми CERCA (Coronary Events Risk Calculator) - калькулятор ризику коронарних епізодів. У цій програмі при комп'ютерному підрахунку сумарного коронарного ризику використовується значно більше факторів ризику: вік, систолічний артеріальний тиск, ХС ЛНП (або загальний ХС), тригліцеридів, ХС ЛВП, куріння, цукровийдіабет в анамнезі, ІХС у родичів першої ланки спорідненості. Ця програма більш інформативна, але значно менш доступна практикуючим лікарям. Найбільш простий і зручною для лікарів та пацієнтів є схема визначення індивідуального сумарного ризику коронарних ускладнень, опублікована в III звіті експертів Національної освітньої програми з холестерину США (NCEP) "Високий холестерин крові у дорослих - визначення, клінічна оцінка та лікування" (таблиця)[7]. Таблицяпобудована досить просто, так що може бути використана і доктором, і навченим ним пацієнтом. З цієї таблиці[4]можна не тільки оцінити сумарний ризик коронарних ускладнень в найближчі 10 років, але й простежити динаміку сумарного ризику в процесі лікування, тобто оцінити ефективність лікування в плані зниження основних факторів ризику ІХС. При цьому враховуються виражені в одиницях (або балах) такі основні чинники ІХС, як стать, вік, рівень ХС (диференційовано за віком), рівень ХС ЛВП, значення систолічного артеріального тиску (САД) (для пацієнтів, які отримують і не одержують гіпотензивну лікування).

Ризик коронарних ускладнень в найближчі 10 років визначається шляхом підрахунку суми одиниць по всіх враховуються факторів ризику (див. таблицю).

Ми провели порівняльне дослідження визначення сумарного коронарного ризику за допомогою комп'ютерної програми CERCA (по Мюнстерському дослідженню) та спрощеної таблиці NCEP (Фремінгемського дослідження). Обидва методи використовували на двох групах пацієнтів - чоловіків і жінок 40-59 років з компонентами метаболічного синдрому (МС): в 1_ю групи увійшли 20 осіб, а у 2_ю - 17.

Критерієм включення у дослідження була наявність наступних чотирьох ознак МС:

1) м'яка і помірна артеріальна гіпертонія (АГ): ДАТ 90-105 мм рт. ст. та /або САД 140-180 мм рт. ст. на тлі медикаментозного лікування, яке було скасовано за 2 тижні до початку дослідження. Хворі лише дотримувалися рекомендації з харчування (обмеження солі, холестеринзнижувальної дієта);

2) гіперліпопротеідемія (ГЛП): рівень в сироватці крові загального ХС ЎЕ 65 ммоль /л (250 мг /дл) та /або ТГ ЎЕ 23 ммоль /л (200 мг /дл);

3) ожиріння по абдомінальному типу (АТ), індекс маси тіла (ІМТ) Кетле ЎЕ25 кг/м2 при співвідношенні окружності талії до окружності стегон (ОТ /ОС) ЎЕ0 95 для чоловіків і ЎЕ0 80 для жінок.

Дослідження проводилося протягом 10 тижнів. Перед початком лікування ("точка 0") хворі були обстежені і випадковим чином розподілені на дві паралельні групи: перші 2 тижні хворі в 1-й групі отримували індапамід (Арифон, Servier, Франція) в дозі 25 мг /добу, у 2 -й групі - атенолол (Атенолол, Norton Healthcare, Великобританія) в дозі 50 мг /сут. Через 2 тижні ("точка +2") хворі були обстежені, в обох групах до гіпотензивним препарату доданий гіполіпідемічний препарат симвастатин (Зокор, Merck Sharp & Dohme Idea Inc., США) в дозі 10 мг /сут. Обидві групи отримували сочетанную терапію протягом 8 тижнів, після чого було проведено завершальне обстеження ("точка +10").

За результатами кожного з трьох обстежень було визначено сумарний ризик - або за допомогою комп'ютерної програми CERCA, або за таблицею NCEP.

Середній рівень сумарного коронарного ризику

Як показано на малюнку, при використанні обох методів підрахунку сумарного ризику найбільш високе значення цього показника відзначалося у обстежених пацієнтів до лікування. Призначення гіпотензивної терапії привело до деякого достовірного зниження сумарного ризику при лікуванні як індапамідом, так і атенололом. На тлі приєднання до гіпотензивних препаратів симвастатину сумарний коронарний ризик значно знизився при підрахунку по обох шкалах: на 55-68% за даними комп'ютерної програми CERCA і на 50-56% за даними підрахунку за таблицею NCEP.

Виходячи з вищевикладеного можна зробити висновок, що в розпорядженні лікарів і пацієнтів з'явився простий інструмент для визначення сумарного коронарного ризику, який може бути використаний лікарем безпосередньо на робочому місці під час амбулаторного прийому. За допомогою цієї таблиці пацієнту може бути визначена і продемонстрована індивідуальна небезпеку поєднання наявних у нього факторів ризику та ефективність адекватної їх корекції.

І комп'ютерна прогностична програма за даними Мюнстерського дослідження PROCAM, і таблиця визначення коронарного ризику NCEP (Фремінгемського дослідження) показали високу ефективність використання симвастатину навіть у дозі 10 мг у комбінації з гіпотензивними препаратами для значного (дворазового) зниження сумарного коронарного ризику.