Професор Г.П. Арутюнов
РГМУ
Принцип проведення первинної профілактики коронарної хвороби серця заснованийна. розрахунку індивідуального коронарного ризику. Для розрахунку ризику пономограммам необхідно знати:
а) чи палить пацієнт;
б) підлогу;
в) вік (вікові групи з інтервалом в 10 років. Наприклад, пацієнти ввіком від 40 до 50 включаються в одну групу);
г) рівеньАТ;
д) рівень холестерину (ХС) в ммоль /л або мг /дл.
За цим орієнтирам для кожного пацієнта індивідуально підбираєтьсяперсональна клітка пацієнта (рис. 1), колір якої говорить про прогноз нанайближчі 10 років. Коронарний ризик може бути низьким ймовірність розвитку ІХСменше 5%, середнім ймовірність розвитку ІХС 510%, помірним ймовірність розвиткуІХС 1020%, високим ймовірність розвитку ІХС 2040% і дуже високим ймовірністьрозвитку ІХСбільше 40%.
Рис. 1. Карта коронарного ризику
Визначивши прогноз зараз, необхідно оцінити прогноз пацієнта навік 60 років (ті ж самі параметри підставляються в номограму,відповідну 60 років). Якщо за вихідними параметрами ризик розвитку ІХС в 60років досягне 20%, то вже сьогодні (незалежно від вікової групи) пацієнтрозцінюється, як хворий звисоким ризиком, а значить, потрібно негайневтручання.
Слід пам'ятати, що при:
- сімейної гіперхолестеринемії,
- прояві ІХС у молодому віці у батьків,
- низькому (< 1 ммоль/л) уровне ЛПНП,
- рівні тригліцеридів (ТГ)> 2 ммоль /л
- ризик розглядається за номограммам на наступні 10 років, тобто вихідні дані 40летнее пацієнта підставляютьсяв номограму 50летнем і т.д. У хворих з цукровим діабетом розрахований ризик подвоюється.
Після визначення індивідуального ризику алгоритм дій лікаря визначаєтьсярівнем ХС і АТ (схема 1 2).
Схема 1. Первинна профілактика ІБС.Коррекція рівня ліпідів
Схема 2.Заходи щодо корекції стилю життя пацієнтів з ІХСабо іншими атеросклеротичними процесами і високим рівнем факторів ризику
Чи потрібна первинна профілактика ІХС у практично здорових людей? Звернемося додоказовій медицині.
У дослідженні HPS було вивчено вплив антиоксидантнихвітамінів на показники ефективності профілактики серцево-судиннихзахворювань. Рівнимгрупам пацієнтів рандомізовано призначали симвастатин (40мг /добу), комплекс антиоксидантів з вітамінами (токоферол 600 мг /добу,аскорбінова кислота 250 мг /добу і bкаротін 20 мг /добу) і плацебо. Середній термінспостереження склав 5 років. У ході дослідження. симвастатин в дозі40 мг /сут достовірно знизив як рівень ХС ЛНП плазми, так і ризиксерцево-судинних ускладнень в обох випадках незалежно від вихідних значень ХСЛНП. Загальна смертність серед брали симвастатин знизилася на 12%, смертністьвід судинних ускладнень на 17%, ризик інсультів на 27%. Загальний ризиксерцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, необхідністьреваскуляризаційних втручань) знизився серед брали симвастатин на24%, потреба в некоронарних реваскуляризація на 16%. В ході спостереженнясприятливий вплив симвастатину на досліджувані показники не тільки не зникало,але, навпаки, зростала з часом. Всупереч очікуванням, достовірнийпротективний ефект симвастатину був відзначений не тільки серед осіб з початковопідвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ, але і серед пацієнтів з нормальними і навітьнизькими значеннями цього показника.
У США було виконано дослідження AFCAPS /TexCAPS. Основнаідея дослідження полягала в припущенні, що додавання ловастатину до дієти у пацієнтів без клінічних ознак атеросклерозу судин і нормальним (Помірно підвищеним) рівнем холестерину знизить коронарну смерть, ризикрозвитку інфаркту міокарда, ризик розвитку нестабільної стенокардії. Буловключено 6605 пацієнтів без клінічних ознак ІХС. Середній рівеньхолестерину склав 465683 ммоль /л. Прагнули до зниження рівня ХС ЛПНГменше 110 мг /дл.
Терапія ловастатином привела до зниження загального холестерину на 184%, ХС ЛПНЩна 25%, тригліцеридів на 15%, підвищення ХС ЛПВЩ на 6%. Крім того, ризик розвиткуінфаркту міокарда знизився на 35%, потреба в операціях АКШ знизилася на 33%,число госпіталізацій через нестабільну стенокардії знизилося на 34%.
В іншому дослідженні з первинної профілактики, WOSCOPS,терапія правастатином в дозі 40 мг на добу у 6595 чоловіків увіком від 45 до 64 років протягом 5 років привела до зниження рівня загальногохолестерину на 20%, рівня ЛПНЩ на 26%. Ризик розвитку нефатального інфарктуміокарда знизився на 31%, смерті по серцево-судинних причин на 33%.
Таким чином, лікар може використовувати статини з метою первинноїпрофілактики навіть у пацієнтів з нормальним рівнем холестерину.
У дослідженні НОРЕ була продемонстрована здатність іАПФвпливати на фактори ризику ІХС. Терапія раміприлом привела до зниженняризику смерті, інфаркту та інсульту. Таким чином, лікар може використовувати іАПФ зметою первинної профілактики у хворих з факторами ризику розвитку ІХС (рис. 2).
Рис. 2. Результати дослідження HOPE
Будь клінічний прояв атеросклеротичного ураження судинувазі негайне початок вторинної профілактики. Вториннапрофілактика складається з декількох блоків:
1. Корекція стилю життя:
- відмова від куріння, у тому числі пасивного;
- дієта № 2;
- динамічні фізичні навантаження;
- зниження індексу маси тіла до рівня 20-28.
-
2. Контроль АТ (цільовим АТ є рівень <140/90 мм рт.ст.)
3. Контроль рівня ХС досягається ліпідонормалізующей терапією
загальний ХС < 5 ммоль/л (!);
ЛПНЩ < 115 мг/дл (требование ЕНС, требование АНА ЛПНП < 100 мг/дл)
4. Довічна терапія:
ацетилсаліцилова кислота 75 мг /добу;
b блокатори (жиророзчинний b 1. селективний);
іАПФ при ФВ < 40% или клинических проявлениях сердечной недостаточности.
При маніфестації ІХС у жінок в менопаузі, а також у хворих віком = < 55 лет в программу наблюдения обязательно следует включать их родственников.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.