Професор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокін
РКНПК МОЗ РФ, Москва
Значимість для розвитку серцево-судинних захворювань таких «класичних» факторів ризику, як вік, цукровий діабет, чоловіча стать, куріння, серцево-судинні захворювання в сімейному анамнезі, артеріальна гіпертонія, Переконливо доведена. Однак приблизно в половині випадків одне з найбільш яскравих клінічних проявів атеросклерозу - стенокардія впершевиникає на тлі відсутності більшості з перерахованих модифікуються факторів ризику. Тому для поліпшення прогнозування захворюваності ІХС та інших серцево-судинних захворювань, а отже, визначення показань до активної первинної профілактики необхідні додаткові критерії - достовірні і зручні для застосування в повсякденній лікарській діяльності. Поряд з цим видається актуальним розширення показань до медикаментозної профілактики виникненнясерцево-судинних захворювань та їх ускладнень у групах помірного ризику.

Среактівний білок і роль запалення в атерогенезе

Среактівний білок (СРБ) тривалий час вважається класичним лабораторним маркером запального процесу. У нормі він визначається в крові у слідових кількостях. При гострому запаленні або ушкодженні тканин синтез СРБ в печінці різкозростає, і його вміст у крові швидко підвищується в сотні і більше разів від вихідного рівня. До теперішнього часу є всі підстави вважати, що хронічне субклінічний запалення судинного ендотелію, маркером якого є підвищення рівня СРБ плазми, грає дуже істотну роль у розвитку атеросклерозу головну причину таких захворювань, як ІХС, інфаркт міокарда, ішемічний інсульт і кульгавість.

Спочаткуперспективи використання СРБ плазми в якості маркера судинного запалення обмежувалися недостатньою чутливістю лабораторних методів визначення низьких концентрацій цього білка. Але в міру усунення цієї перешкоди і впровадження в практику високочутливих методів був проведений ряд клінікоепідеміологіческіх досліджень, результати яких дозволяють в значній мірі переосмислити роль запалення і його маркерів у первинній профілактиці серцево-судинних захворювань, атакож переоцінити значення деяких класичних серцево-судинних факторів ризику.

Среактівний білок і серцево-судинної ризик за даними проспективних досліджень

Дані кількох проведених в США і Європі проспективних досліджень дозволяють з упевненістю вважати рівень СРБ плазми достовірним і незалежним предиктором серцево-судинної захворюваності як у літніх, так і в осіб середнього віку, чоловіків і жінок (табл. 1).

Незважаючи на певні відмінності в схемах перерахованих досліджень, в них було багато спільного, що дозволяє систематизувати отримані висновки. Найсуттєвішим було те, що в дослідження включалися особи без клінічних ознак атеросклеротичного ураження, але з факторами ризику їх розвитку (артеріальна гіпертонія,цукровий діабет, гіперхолестеринемія, куріння). Початково у всіх осіб, що включаються в дослідження, визначався рівень СРБ, після чого проводилось спостереження протягом 3-17 років. В період спостереження рівень СРБ в осіб з розвитком серцево-судинних захворювань (ІХС, інфаркт міокарда (ІМ), інсульт, периферичний атеросклероз) порівнювався за методом «випадок-контроль» з рівнем СРБ у порівнянних за віком осіб без ознак аналогічних захворювань. Отримані дані представляють безсумнівний інтересв плані виявлення значущості рівня СРБ, як самостійного фактора ризику розвитку серцево-судинних захворювань (табл. 2).

Виявлено. достовірна пряма кореляція рівня СРБ плазми з відомими факторами ризику - Віком, інтенсивністю паління, індексом маси тіла, систолічним і діастолічним артеріальним тиском, рівнями загального холестерину, тригліцеридів, гомоцистеїну, фібриногену,D-димеру. Виявлено достовірна зворотна кореляція рівня СРБ плазми з інтенсивністю повсякденному фізичної активності і рівнем холестерину ЛПВЩ плазми. Проте в ході багатофакторного аналізу, що враховує перелічені вище чинники, вихідний рівень СРБ плазми залишався істотним і незалежним фактором серцево-судинного ризику.

У чоловіків середнього віку підвищений рівень СРБ плазми був предиктором розвитку фатального і нефатального ІМ, ішемічногоінсульту і атеросклерозу периферичних артерій (але не венозного тромбозу). У жінок в постменопаузі підвищений рівень СРБ плазми був предиктором смертності від ІХС, нефатального ІМ та ішемічного інсульту.

Серед чоловіків середнього віку, які брали ацетилсаліцилову кислоту з профілактичною метою, найбільше зниження ризику ІМ (на 56%) спостерігалося серед осіб з високим вихідним рівнем СРБ, що дозволяє вважати цей маркер запалення достовірним предикторомефективності антиагрегантної терапії.

Облік вихідного рівня СРБ, крім традиційних факторів серцево-судинного ризику, дозволяє поліпшити прогнозування розвитку серцево-судинних захворювань і ускладнень. Наприклад, прогностична значимість спільного визначення СРБ і атерогенного індексу (ХС /ХС ЛПВЩ) значно перевищує прогностичну значимість кожного з цих показників окремо.

Поряд з вищевикладеним слід пам'ятати, щопросте підвищення рівня СРБ плазми дуже малоспеціфічни, оскільки може мати місце при недавніх травмах, активних інфекційних і локальних запальних захворюваннях, що повинно враховуватися при інтерпретації лабораторних даних.

Дослідження Heart Protection Study новий етап у профілактиці серцево-судинних захворювань

Оприлюднені нещодавно попередні результати великого проспективногокогортного рандомізованого дослідження первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань і ускладнень Heart Protection Study (HPS), безсумнівно, стали помітною подією в науковому світі, але вони вельми істотні і для повсякденної практичної діяльності лікарів.

Дослідження HPS за участю більше 20 тис. пацієнтів проводилося у Великобританії в 19942001гг. з метою виявлення здатності тривалого прийому статинів запобігати розвиток і ускладнення серцево-судинних захворювань в групах помірного і невисокого ризику. У дослідження включали осіб з анамнезом ІХС на тлі низького і нормального рівня ХС ЛПНГ, а також осіб з підвищеним ризиком розвитку ІХС на тлі поразки некоронарних ділянок артеріального русла (мозкові артерії, артерії кінцівок), цукрового діабету. Окрему увагу приділяли включенню пацієнтів старше 70 років, а такожжінок.

Не менш важливою частиною дослідження HPS було вивчення впливу антиоксидантних вітамінів на показники ефективності профілактики серцево-судинних захворювань. Так групам пацієнтів рандомізовано призначали симвастатин (40 мг /добу), комплекс антиоксидантів з вітамінами (токоферол 600 мг /добу, аскорбінова кислота 250 мг /добу і. B Каротин 20 мг /добу) і плацебо. Середній термін спостереження склав 5 років.

Сліднагадати про широко поділюваному до недавнього часу думці про небажаність надмірного зниження ХС ЛПНГ, в тому числі статинами як через відсутність додаткової користі, так і через зростання онкологічних захворювань в питомої структурі захворюваності та смертності. Крім цього, була відчутною нестача доказових даних по доцільності профілактичного призначення статинів і антиоксидантних вітамінів літнім, жінкам, при цукровому діабеті, при нормальному рівні ХС ЛПНЩ плазмиособам з ураженням мозкових і периферичних артерій за відсутності симптомів ІХС.

У ході дослідження. симвастатин в дозі 40 мг /сут достовірно знизив як рівень ХС ЛПНЩ плазми, так і ризик серцево-судинних ускладнень в обох випадках незалежно від вихідних значень ХС ЛПНГ. При цьому особливо вираженим сприятливий профілактичний ефект симвастатину відзначений серед жінок, літніх осіб, хворих на цукровий діабет, осіб зураженням периферичних артерій, а також серед перенесли раніше інсульт. Загальна смертність серед брали симвастатин знизилася на 12%, смертність від судинних ускладнень на 17%, ризик інсультів на 27%. Загальний ризик серцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, необхідність реваскуляризаційних втручань) знизився серед брали симвастатин на 24%, потреба в некоронарних реваскуляризація на 16% (табл. 3 і 4). В ході спостереження сприятливий вплив симвастатину надосліджувані показники не тільки не зникало, але, навпаки, зростала з часом.

Всупереч очікуванням достовірний протективний ефект симвастатину був відзначений не тільки серед осіб з початково підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ, але і серед пацієнтів з нормальними і навіть низькими значеннями цього показника (табл. 5).

Даний факт представляється вкрай важливим. По-перше, він дозволяє впевнено говорити про істотну профілактичної значущості плеотропних, «неліпідних» механізмів дії статинів. По-друге, з'являються підстави переоцінити значимість гіперліпідемії /дисліпідемії, як критерію призначення статинів з профілактичною метою. І, нарешті, слабшає значення лабораторного контролю за ліпідним спектром плазми, як «сурогатним» критерієм ефективності дії статинів, - в силу того, щопершорядне значення набуває частота тих чи інших клінічних результатів.

В цілому дослідження HPS переконливо продемонструвало, що 5летній прийом 40 мг симвастатину на добу запобігає:

• 100 випадків серцево-судинних ускладнень серед кожних 1000 осіб з постінфарктним кардіосклерозом;
• 80 випадків серцево-судинних ускладнень серед кожних 1000 осіб з іншими ознаками ІХС;
• 80 випадків серцево-судинних ускладнень серед кожних 1000 осіб з цукровим діабетом старше 40 років;
• 70 випадків серцево-судинних ускладнень серед кожних 1000 осіб з ураженням периферичних артерій;
• 70 випадків серцево-судинних ускладнень серед кожних 1000 осіб, які перенесли раніше інсульт.

• Особливу увагу слід звернути на доведену безпеку тривалогоприйому статинів, яка оцінювалася за активністю ферментів плазми. Лише в 08% випадків прийом симвастатину викликав клінічно значиме підвищення активності печінкових ферментів (проти 06% випадків у групі плацебо), і лише в 009% випадків серед брали симвастатин відзначено істотне підвищення активності креатинфосфокінази (проти 005% в групі плацебо).

  Плеотропние, або неліпідні механізми дії статинів в даний час активно вивчаються в лабораторнихі клінічних дослідженнях. Особливу увагу приділяється протизапальною властивостями цих препаратів. Аналіз даних великого дослідження AFCAPS /TexCAPS показав, що інгібітор ГМГКоА редуктази ловастатин достовірно знижував ризик серцево-судинних ускладнень не тільки при початково підвищеному рівні ХС ЛПНЩ, але і при низькому ХС ЛПНГ в поєднанні з високим рівнем маркера запалення СРБ. У той же час значимого профілактичного ефекту ловастатину в осіб з одночасно зниженими значеннями ХС ЛПНЩ і СРБ в дослідженні AFCAPS /TexCAPS виявлено не було (табл. 6).

  На жаль, в опублікованих на сьогодні результати дослідження HPS даних по ефективності симвастатину в залежності від рівня запальних маркерів плазми не наводиться. В цілому, оскільки позитивний вплив на рівень СРБ було виявлено практично для всіх використовуваних в даний час статинів (правастатин, симвастатин, аторвастатин), можна говорити про клас-ефекту. З іншого боку, вже зараз передбачається, що СРБ може бути новою сурогатної точкою оцінки ефективності статинів.

  Інша частина дослідження HPS була присвячена вивченню профілактичного ефекту антиоксиданту і вітамінів. Тривалий прийом цих препаратів не супроводжувався побічними ефектами. Проте ні по одному значенню смертності (загальна смертність, серцево-судинна і несудинних смертність) ефект вітамінноантіоксідантного комплексу не відрізнявся від ефекту плацебо (табл. 7).

  Таким чином, плановані раніше в обсервацій дослідженнях превентивні властивості вітамінів і антиоксидантів не знайшли свого підтвердження в ході ще одного тривалого рандомізованого дослідження. Раніше, в дослідженні HOPE також не було отримано доказів сприятливого впливу тривалого прийому вітамінів у хворих з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Дані досліджень HOPE і HPS практично дозволяють виключити ці препарати з числа використовуваних для профілактики у клінічній кардіології.

  Артеріальна гіпертензія і ризик розвитку ІХС

  Говорячи про нові фактори ризику або нових підходах до їх усунення, зрозуміло, не слід забувати про те, що необхідний жорсткий контроль за іншими класичними факторами ризику розвитку атеросклерозу та ІХС. У першу чергу це відноситься до енергійного лікування артеріальної гіпертонії (АГ).

  Антигіпертензивні препарати, які використовуються для цих цілей, включають в себе. b -Адреноблокатори, інгібітори АПФ, діуретики. Серед останніх у зв'язку з хорошими метаболічними ефектами (відсутність негативного впливу на обмін глюкози і ліпідний спектр) необхідно зазначити індапамід. Показано, що цей препарат має профілактичні властивості по відношенню до ІХС за рахунок зниження маси міокарда при АГ. Виразність кардіопротектівном ефекту у індапаміду не поступається іншим класам антигіпертензивних препаратів.

  Висновок

• Лабораторні маркери активності запалення, в першу чергу рівень СРБ плазми, можуть розглядатися, як важливий і зручний інструмент для прогнозування розвитку серцево-судинних захворювань та їх ускладнень - на додаток до «традиційним» факторам ризику.
• Слід розширити показання до активного профілактичному призначенням адекватних доз статинів особам з високим ризиком розвитку коронарних і церебральних судинних ускладнень, навіть при прикордонному і низькому рівні холестерину ЛПНЩ і у відсутність клінічних ознак ІХС (при цукровому діабеті, літнім, при атеросклеротическом ураженні церебральних і периферичних артерій).
• Ефективність прийому статинів слід оцінювати не тільки за лабораторними показниками, а й за частотою настання клінічних результатів, оскільки не існує «нижнього порогу ефективності статинів», що оцінюється за рівнем холестерину ЛПНЩ плазми.
• У сучасній клінічній практиці слід відмовитися від використання вітамінів і антиоксидантів з метою профілактики розвитку атеросклерозу і його ускладнень.
• Необхідно забезпечити своєчасний та адекватний контроль інших факторів ризику розвитку ІХС, в першу чергу, артеріальної гіпертонії.

• Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.