Професор М.І. Курдін
МДУ ім. М.В. Ломоносова, ЦКБ, Москва
Зовнішні кортикостероїди (КС) є основою лікування атопічногодерматиту (АД), оскільки володіють протизапальними, імуносупресивними іантіпроліфератівнимі властивостями. Ці препарати діють швидко і ефективно,що задовольняє і лікаря і хворого. Разом з тим стероїди мають цілу низкусерйозних побічних ефектів. Особливо небезпечні системні ускладнення,розвиваються, як правило, внаслідок всмоктування препаратів у вогнищ ураженнявеликої площі при тривалому застосуванні. Групою ризику № 1 в цьому відношенніє діти до 2 років, у яких проникність шкіри набагато вища, ніж удорослих[1]. До найбільш грізним системним ускладнень відносять пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи і пов'язані з цим затримку росту,синдром Кушинга, гіпертензію, діабет[2–6]. Тривале використання місцевихстероїдів пов'язане з ризиком імуносупресії, що проявляється бактеріальної,вірусної і грибковоїінфекцією. Переважно ці ефекти характерні дляранніх поколінь КС, особливо фторованих КС. В останні десятиліття створеніпрепарати, усмоктуваність яких при зовнішньому застосуванні не перевищує 1%, протеі вони мають цілу низку недоліків. Серед місцевих ускладнень переважаєатрофія шкіри, стриї, телеангоектазіі, порушення пігментації, акнеіформниевисипання[7]. До важливих недоліків зовнішніх КС відноситься і тахіфілаксія -звикання і втрата ефективності.

  

Всі ці побічні ефекти і ускладнення привели до того, що 73% хворих на АДстраждають так званої "стероїдної фобією" занепокоєнням різного ступеня, аждо повної відмови від застосування КС[8]. З цієї причини 24% дорослих пацієнтів і36% батьків хворих дітей визнаються в порушенні режиму зовнішньої терапії. "Стероїднийфобією "страждають не тільки пацієнти, а й самі лікарі, тому часто лікуванняцими препаратами починають застосовувати ззапізненням, тривалість терапіїнедостатня, а дози, особливо у дітей, занадто малі. Все це призводить донеповноцінній купіруванню загострення, раннього рецидиву і формуваннютахіфілаксії.

 

У зв'язку з цим виникає питання: як скоротити термін використання КС призагостренні АТ і разом з тим продовжити ремісію захворювання?

 

Для вирішення цієї проблеми в даний час використовується селективнийінгібітор синтезу і вивільнення прозапальнихцитокінів пімекролімус (SDZASM 981). Встановлено, що ця речовина In vitro вибірково зв'язуєтьсяз макрофіліном12 і інгібує кальціневрін і тим самим синтез запальнихцитокінів в Тклетках (ІЛ2 INFg), а також вивільнення медіаторів запалення (наприклад,гістаміну) з опасистих клітин[9-12]. У той же час пімекролімус не впливає накератиноцити, фібробласти, ендотеліальні клітини і клітини Лангерганса. In vivoпрепарат має високупротизапальної і незначноюімуносупресивної активністю[9-12], Не викликає атрофії[13]. Пімекролімусволодіє високою спорідненістю до шкіри, тому добре пенетрують всередину неї іпрактично не проникає через шкіру[11].

 

Клінічними випробуваннями встановлена безпечність та ефективність 1% кремупімекролімуса Елідела (фірма Novartis, Швейцарія) при його короткочасному ітривалому застосуванні у дітей та дорослих, хворих на АД.

 

Для того, щоб спробувати скоротити за допомогою Елідела частоту і тривалістьрецидивів і залежність пацієнтів від зовнішніх КС при АТ у дорослих булопроведено багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження подвійнимсліпим методом тривалістю 24 тижні[14].

 

Спостерігали 192 хворих АД у віці від 18 років і старше. Діагноз встановлений вВідповідно до критеріїв Hanifin[15]і Rajka[16]. Площа ураження допочаткулікування становила не менше 5%, в середньому 17% в обох групах. У кожній групіпереважали хворі АД середньої тяжкості (за шкалою IGA 3 бали).

 

За результатами рандомізації 96 пацієнтів були включені в основну, 96 вконтрольну групу. Статистично значущих демографічних і клінічнихвідмінностей між групами не було (табл. 1).

 

 

  

Пацієнти основної групи отримували зовнішнє лікування кремом Елідел 2рази вдобу, контрольної - тільки основу крему. У перший тиждень дослідження такасхема лікування була обов'язковою. Надалі в разі розвитку загостренняпризначалися зовнішні КС (преднікарбат 025% крем) два рази на добу протягом 7днів і один раз на добу - протягом наступного тижня. Після терапії КС лікуваннядосліджуваним препаратом проводилося ще протягом 1 тижня для купіруваннязалишкових явищ загострення (табл. 2).

  

 

 

Основним критерієм ефективності була кількість днів (%), протягом якихКС застосовувалися для невідкладної терапії загострення. Додаткову оцінкуефективності проводили за наступними параметрами: кількість загострень,результати IGA, EASI, інтенсивність свербіння. Останній параметр оцінювали саміпацієнти, використовуючи наступну шкалу у балах: 0 - відсутність свербіння, 1 -незначний свербіж, 2 - помірний свербіж, 3 - сильний свербіж, 4 - дуже сильний свербіж.Переносимістьоцінювали за клінічними та лабораторними даними.

  

Обстеження пацієнтів проводили під час первинного огляду, а потім на 13 6 12 і 24-й тижнях лікування. Крім цього, здійснювали додатковийтелефонний контакт на 9 і 18-й тижнях. У разі сильного загострення проводилинезаплановані огляди.

  

Результати.   

В основній групі пацієнтів, які отримували лікування кремом Елідел,зареєстровано статистично достовірне (в порівнянні з контрольною групою)зменшення кількості днів, протягом яких пацієнти змушені були застосовуватиКС (рис. 1).

 

 

   

Рис. 1. Кількість днів, протягом яких пацієнтивикористовували кортикостероїди (%).    

В основній групі пацієнти використовували КС в середньому протягом 142% ± 242% з168 днів (загальнатривалість дослідження), а в контрольній - в 372% ± 346%(Р <0,001). При этом половина больных, получавших Элидел, не нуждалась в применении КС в течение всех 24 недель (рис. 2).

  

 

   

Рис. 2. Кількість днів, коли пацієнтам було потрібно лікуваннямісцевими кортикостероїдами (%).    

Частота загострень і час до настання першого загострення також значиморозрізнялися між двома групами пацієнтів. В основній групі в середньомузареєстрований 11 ± 14 випадокзагострення, в контрольній - 24 ± 23 (р <0,001). Почти у половины (44,8%) больных, леченных Элиделом, констатировано отсутствие обострений в течение полугода. У лиц, получавших традиционную терапию, этот показатель составил 18,8% (рис. 3,4).

  

 

  

Рис. 3 Частота загострень (%).   

 

   

Рис. 4. Час до першого загострення

   

При оцінці за шкалою IGA у 82.3% пацієнтів основної групи відзначено поліпшенняпринаймні на один бал проти 510% - у контрольній, а показник EASIзнизився всередньому на 48.3% проти 159% (відповідно) (р <0,001). Среди больных, леченных Элиделом, вдвое меньше лиц прекратили лечение в связи с его неэффективностью по сравнению с традиционной терапией (15,3% и 27,1% соответственно).

  

Динаміка сверблячки представлена на малюнку 5. Звертає на себе увагу зменшеннясверблячки протягом перших трьох днів терапії в основній групі і тимчасове посилення вконтрольної.

    

Рис. 5. Динаміка сверблячки протягом першого тижня лікування

   

Крем Елідел добре переносився хворими, патології традиційних лабораторниханалізів протягом всього дослідження ні в кого з пацієнтів не виявлено. 

  

Таким чином, зовнішнє лікування хворих ПЕКЛО кремом Елідел дозволяє:

     

• скоротити застосування місцевих КС або зовсім відмовитися від них,
•    
• знизити кількість загострень,
•    
• збільшити тривалість періоду без загострень АД,
•    
• залишити КС як резерв для коротких курсів терапії загострення АД і  звести до мінімуму ризик ускладнень від тривалої стероїдної терапії,
•    
• поліпшити контроль захворювання в цілому, загальне самопочуття пацієнтів, а,  отже, якість життя хворих.
•   

  Література:

    

  1. Giusti F, Martella A, Bertoti L, Seidenari S. Skin Barrier, Hydration, andpH of the Skin of infants under 2 years of age. Ped Derm 2001; 18: 93-6.

   

  2. Keipert JA, Kelly R. Temporary Cushings syndrome from percutaneousabsorption of betamethasone17valerate. Med J Austr 1971; 1: 542-4.

   

  3. Pascher F. Systemic reactions to topically applied drugs. Int Dermatol1978; 17: 768-75.

   

  4. Bode HH. Dwarfish following long longterm topical corticosteroid therapy.J M Med Assoc 1980; 244: 813-14.

   

  5. Bartorelli A, Rimondini A. Severe hypertension in childhood due toprolonged skin application of mineralocorticoid ointment. Hypertension 1984; 6:58-68.

   

  6. Walsh P, Aeling JL, Huff L, Weston WL. Hypothalamuspituitaryadrenal axissuppression by superprotent steroids. J Am Acad Dermatol 1999; 29: 501-3.

   

  7. Fisher DA. Adverse effects of topical corticosteroid use. West J Med 1995;162: 12-36.

   

  8. Charman C, Morris A, Willians H. Topical corticosteroid phobia in patientswith atopic dermatitis. Br J Dermatol 2000; 142: 931-6.

   

  9. Meingassner JG, Grassberger M, Fahrngruber H et al. A novelantiinflammatory drug, SDZ ASM 981 for the topical and oral treatment of skindiseases: in vivo pharmacology. Br J Dermatol 1997; 137: 568-76.

   

  10. Grassberger M, Baumruker T, Enz A et al. A novel antiinflammatory drug,SDZ ASM 981 for the treatment of skin diseases: in vitro pharmacology. Br JDermatol. 1999 Aug; 141 (2) :264-73

   

  11. Stuetz A, Grassberger M, Meingassner JG. Pimecrolimus (Elidel (, SDZ ASM981) Preclinical pharmacological profile and skin selectivity. Seminars CutanMed Surg 2001; 20 (4) :233-41.

   

  12. Zuberbier T, Chong SU, Grunow K et al. The ascomycin macrolactampimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) is a potent inhibitor of mediator releasefrom human dermal mast cells and peripheral blood basophils. J Allergy ClinImmunol. 2001 Aug; 108 (2): 275-80.

   

  13. QueilleRoussel C, Paul C, Duteil L et al. The new topical ascomycinderivative SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skinfor 4 weeks: a randomized, doubleblind controlled study. Br J Dermatol. 2001Mar; 144 (3): 507-13.

   

  14. Meurer M, FolsterHolst R, Brautigam M. Pimecrolimus (SDZ ASM 981) creamreduces the need for corticosteroids in the longterm management of atopicdermatitis in adults. Study, presented at the 60th annual meeting of theAmerican Academy of Dermatology in New Orleans, USA, February 2002.  

  15. Hanifin JM, Thurston M, Omoto M et al. The eczema area and severity index(EASI): assessment of reliability in atopic dermatitis. EASI Evaluator Group.Exp Dermatol. 2001 Feb; 10 (1): .118.

   

  16. Rajka G. Natural history and clinical manifestations of atopicdermatitis. Clin Rev Allergy. 1986 Feb; 4 (1): 326.

    

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського    Медичного Журналу.