Медичні статті » Алергологія, імунологія » Елідел - сучасна альтернатива зовнішнім кортикостероїдів у терапії атопічного дерматиту | Алергологія, Імунологія


Професор Б.А. Шамов
КДМУ, Казань

Актуальність ефективного лікування алергічних захворювань шкіри обумовлена їх повсюдною поширеністю, яка за останні десятиліття постійно зростає у всіх країнах. Атопічний дерматит (АТД) займає серед них перше місце.

Атопічний дерматит - це проблема медичної та державної значущості на сьогоднішній день. Стан здоров'я дітей Російської Федерації, за даними статистики медичних установ, продовжуєпогіршуватися. Медико-соціальну значущість проблеми АТД визначає неоднорідність епідеміологічних досліджень, відсутність переконливих досліджень про патогенез захворювання і уніфікованих методик лікування, болісний стан дитини через свербіння, косметичних дефектів і його неадекватна адаптація в суспільстві.

АТД - це хронічне рецидивуюче мультифакторіальних захворювання шкіри. АТД зазвичай починається на першому році життя, у осіб з генетичноюсхильністю до атопії, характеризується важким безперервно рецидивуючим перебігом з віковими особливостями клінічної картини і швидким переходом у хронічну форму, нерідко приводить до інвалідності дітей.

Суть АТД полягає в гиперактивном шкірному імунній відповіді на антигени навколишнього середовища. При гістологічному дослідженні при набряку і свербінні, як в хронічній, так і в гострій фазі АТД виявляєтьсяпатологічна інфільтрація епідермісу активованими Т-лімфоцитами і макрофагами. IgE антитіла зв'язуються з рецепторами на дендритних клітинах, які можуть виявлятися в дермальний і епідермальному шарах шкіри хворих АТД. Клітини Лангерганса (КЛ) є одним з трьох типів клітин, що експресують рецептори до IgE, і у хворих АТД їх число в уражених ділянках шкіри збільшено.

Шкіра має своєї власної імунної системою, яка включає в себе кератиноцити,клітини Лангерганса, гладкі клітини, що мігрували в шкіру лімфоцити і ендотеліальні клітини. Взаємодія цих клітин забезпечує дуже важливу та унікальну здатність шкіри реагувати на антигенні стимули, як на поверхні, так і в товщі шкіри, в основі яких лежить алерген-специфічний IgE - відповідь, що приводить до тканенеспеціфіческому запалення, що характеризується локальної інфільтрацією Т-клітинами пам'яті, еозинофілами , а також моноцитами /макрофагами. Домінуюча точка зору напатогенез АТД полягає в тому, що в основі цього захворювання лежить підвищена активація Т-клітин. Ініціація імунної відповіді протікає на тлі зміненої диференціювання Т-хелперів. Альтернативною точкою зору є гіперстимуляція антигенпрезентирующих клітин, а саме атопічних КЛ, які мають високоаффінних рецептори Fc ERI і можуть презентировать білки антигенів, які взаємодіють з IgE. Також встановлено, що у хворих є підвищена чутливість до IgE і викидугістаміну, що може бути обумовлено порушенням функції Т-клітин і відповіді на алерген внаслідок неадекватного модулюючого дії цАМФ в клітинах, відповідальних за імунну і запальну функції.

Основний симптом захворювання - свербіж, При якому погіршуються всі аспекти якості життя як самих хворих, так і доглядають за ними осіб. У дітей дискомфорт, викликаний сверблячкою, часто призводить до порушення сну, що, в своючергу, може провокувати розвиток ряду інших фізичних, соціальних і психологічних проблем. Втома, викликана нестачею сну, часто викликає дратівливість і брак концентрації уваги. Це, в свою чергу, призводить до зниження рівня успішності в школі і нездатність брати участь в іграх. Стрес для сім'ї, пов'язаний з доглядом за дитиною із середнім або тяжким перебігом АТД, значно перевищує стрес, викликаний доглядом за дитиною з інсулінозалежним цукровимдіабетом.

АТД слід відносити не до значних захворювань шкіри, а до потенційно серйозних розладів, що призводить до значних персональним, соціальних і фінансових наслідків як для сім'ї та хворого, так і для суспільства в цілому.

Епідеміологічні дослідження встановили, що рівень захворюваності АТД в різних країнах коливається від 1% до 30%. Проведений в Казані епідеміологічний моніторинг АТД у 12 000 дітей встановив, що в1994 частота АТД склала 100 на 1000 дітей, в 1999 р. - 125 на 1000 дітей. Це свідчить, що використовуються фахівцями лікувальні технології малоефективні.

Таким чином, поширеність АТД, можливо, буде продовжувати зростати. Це покладе додатковий тягар на хворих, які доглядають за ними осіб і на систему охорони здоров'я. Захворювання значно погіршує якість життя хворих АТД, їх сімей (які доглядають за ними осіб), порушує особисті, соціальні іфінансові аспекти життя хворих. За відсутності кошти, виліковує хвороба, удосконалення методів ведення АТД дозволить зменшити страждання хворих.

Лікування та реабілітація хворих АТД представляють собою значну і складну задачу. Призначення повинні бути строго індивідуальними, враховувати клінічні форми, стадії та період хвороби, супутні патологічні стани та ускладнення.

Сучасна терапія , Як і реабілітація хворих АТД, є патогенетичної, Залежить від етапу лікування (амбулаторно-поліклінічне, стаціонарне, відновно-реабілітаційне, санаторно-курортне). Основні розділи її складаються з протизапальною (базисної), симптоматичної терапії, лікування супутніх захворювань, санації хронічних вогнищ інфекції. Вона також включає проведення спільних заходів (елімінація, усунення тригернихфакторів, гіпоалергенна дієта), медикаментозну терапію (загальну і зовнішню) і немедикаментозні методи лікування (масаж, акупунктура, фітотерапія, психотерапія, фізіотерапія).

Протирецидивне лікування включає в себе значний комплекс заходів: елімінацію причинно-значущих алергенів, дієтичне харчування, препарати превентивного лікування в залежності від форми АТД (ферменти, гепатопротектори, біопрепарати,седативні, вегетотропние кошти, імунотерапія), гістоглобулін, специфічну гіпосенсибілізацію, місцеву терапію, фізіотерапію, санацію супутньої патології і вогнищ хронічної інфекції. Клінічно доведено ефективність розроблених нами комплексів ранньої реабілітації з використанням кисломолочного продукту катика, вісцерального масажу і акупунктури при лікуванні дітей з АТД. Їх застосування дозволило скоротити кількість і тривалість рецидивів, зменшити інтенсивність загострень,знизити рівень показників імунітету, ендотоксінеміі і напруженість антибактеріального імунітету, що сприяло профілактиці інвалідності хворих.

Важливе місце в лікуванні АТД займає зовнішня терапія, Що вимагає індивідуального підходу і щоденного спостереження за станом шкірних покривів. Підходи до зовнішньої терапії в дерматовенерології можна розділити на 3 етапи.

Перший етап - Це. класичні підходи до зовнішньої терапії запалення шкіри. Вони панували в XIX столітті і першій половині XX століття. Їх принципи загальновідомі (чим гостріше процес на шкірі, тим м'якше повинна бути терапія, «мокре лікуємо мокрим», «роздратованого не зробиш»). Лікування починалося із застосування речовин низької концентрації, що діють поверхнево (примочки, збовтує суміші), потім тривало формами,діючими глибше (пасти, масло, мазі тощо), з поступовим збільшенням їх концентрації. Ці підходи підтвердили свою ефективність, широкий спектр нестероїдних засобів успішно застосовується і в даний час. Це антисептичні засоби (барвники, окислювачі, галогенсодержащие з'єднання); протимікробні засоби (мазі з антибіотиками, сульфатіазол срібла, нітрофурани); протівовспалітельние і протисвербіжну (АСД, цинку оксид, дьоготь, іхтіол, нафталанской нафту, нестероїдніпротизапальні засоби, свинцю ацетат і алюмінію ацетат, діметіідін-гель); препарати, загоюють ранові поверхні, що поліпшують трофіку і регенерацію тканин (ретинолу пальмітат, метилурацил, декспантенол, гемодеріват телячої крові, цинку гіалуронат); пом'якшувальні і зволожуючі шкіру засоби (жиророзчинні вітаміни).

Другий етап почався в 50-60 рр XX століття, коли в лікуванні АТД стали застосовуватися зовнішні кортикостероїди (КС). Досвід їх застосування протягом останніх 50 років показав, що резорбція КС середньої і високої активності може призводити до розвитку системних побічних ефектів; тривале застосування зовнішніх КС призводить до розвитку місцевих побічних ефектів. Проте КС стали загальноприйнятою сучасної терапією АТД.

З побічних ефектів застосування фторованих топічних КС-препаратів на сучасному етапі відомі наступнімісцеві ефекти: атрофія епідермісу і дерми, акнеформная висип, фолікуліт , вугри , Періокулярной або періоральний дерматит, уповільнене загоєння ран, пурпура , Телеангіектазії і еритема , Стриї, гіпопігментація, гіпертрихоз, посилення дерматофітной інфекції, приєднання (або посилення вже існуючої) вторинної інфекції, контактний дерматит. З системних ефектів встановлені катаракта , глаукома при застосуванні на шкіру навколо очей, пригнічення функції кори надниркових залоз, затримка росту (у грудних і маленьких дітей), артеріальна гіпертензія , Синдром Кушинга.

Внаслідок цього багато місцевих КС мають обмеження в застосуванні, особливо у дітей і при лікуванні чутливих ділянок шкіри, таких як особа і шия. 75% хворих та їх батьків відчувають побоювання щодо потенційнихпобічних ефектів КС, а 24% - не беруть КС, навіть якщо їх виписує лікар.

В даний час настав третій, Новітній період зовнішньої терапії, Коли виникла потреба в безпечної та ефективної альтернативної терапії для довгострокового контролю АТД.

В результаті численних досліджень буврозроблено пімекролімус (ПМ) - новий нестероїдний інгібітор запальних цитокінів, що належить до класу аскоміцінових макролактаматов. Це речовина, що має виборчим дією відносно запального процесу в шкірі і не надає впливу на місцевий і системний імунну відповідь. ПМ має унікальну молекулярною структурою, яка надає молекулі ліпофільні властивості й обумовлює високу спорідненість ПМ до шкіри і шкірнуселективність його протизапальної дії. Це вигідно відрізняє ПМ від КС, які не володіють шкірно-селективним механізмом дії. В Т-лімфоцитах ПМ запобігає утворенню і вивільнення таких запальних цитокінів, як IL-2 EL-4 IL-8 IL-10 TNF-g, і проліферацію Т-лімфоцитів у відповідь на стимуляцію Т-клітинних рецепторів. ПМ селективно пригнічує продукцію запальних цитокінів, які викликають почервоніння і свербіж, типові для АТД.

На основіотриманих доклінічних даних був створений крем Елідел, Що містить 1% пімекролімуса.

Багатоцентрові рандомізовані дослідження встановили, що. Елідел (ЕЛ) ефективно контролює гострі симптоми (Свербіж, почервоніння і набряк) у хворих АТД, Усуває свербіж протягом першого тижня,почервоніння і набряк повністю зникли або стали менш вираженими у 70% пацієнтів, яких лікували кремом ЕЛ, протягом перших 3 тижнів. Клінічно доведено, що при початку лікування в момент появи перших симптомів АТД ЕЛ є єдиним не містить КС кремом, ефективно запобігає розвиток загострення і поліпшуючим довгостроковий контроль захворювання: у 57% немовлят і 51% дітей не спостерігалося загострень протягом 12 місяців дослідження. Приперіодичному тривалому застосуванні режим терапії на основі крему ЕЛ забезпечує хворим чудовий і безперервний контроль захворювання: протягом 6 місяців дослідження у 70% немовлят і 57% дітей не було необхідності застосовувати місцеві КС. У дорослих пацієнтів ЕЛ ефективно полегшує свербіж до 3 дня лікування. ЕЛ забезпечує надійний і безперервний контроль захворювання в порівнянні з традиційною терапією: час першого загострення склало 144 дня в групі брали ЕЛ в порівнянні з 26 днями в контрольній групі. Застосування ЕЛ дозволяє достовірно знизити відсоток днів, коли пацієнти змушені застосовувати місцеві КС. Найбільша ефективність відзначалася при нанесенні крему 1% ЕЛ 2 рази на день.

У трьох рандомізованих подвійних сліпих контрольованих багатоцентрових дослідженнях було показано, що ЕЛ є ефективним засобом лікування АТД легкого і середньотяжкого перебігу у немовлят і дітей віком від 3 місяців до 17? Років. Значне зменшення вираженості сверблячки спостерігалося вже протягом першого тижня терапії в групі крему ЕЛ, на відміну від плацебо. Цей ефект зберігався протягом 6 тижнів подвійного сліпого періоду як у немовлят, так і у дітей.

Таким чином, крем ЕЛ контролює симптоми гострого захворювання (свербіж, почервоніння, набряк) у хворих з АТД, зменшує свербіння вже на першому тижні терапії. До 70% пацієнтів протягом перших 3 тижнів терапії кремом ЕЛ повністю або майже повністю позбулися почервоніння і набряку.

На кафедрі дерматовенерології КДМУ 1% крем ЕЛ застосовувався у зовнішній монотерапії АТД у 22 дітей хворих АТД у віці від 7 місяців до 15 років. Їх них 10 хлопчиків і 12 дівчаток. Захворювання тривало від 6 місяців до 15 років. Домінувала дисемінована локалізація шкірних поразок, еритематозно-Сквамозна форма з лихенификацией, среднетяжелое перебіг з високою і помірним ступенем активності. Полівалентна алергія була встановлена у всіх хворих.

Препарат наносився на шкіру 2 рази на день, поки були симптоми захворювання. Крем ЕЛ нежирний, не має запаху, не забарвлює шкіру, легко наноситься, швидко вбирається. Завдяки низькій системної резорбції не існує обмежень по добовій дозі, площі оброблюваної поверхні або тривалості терапії.

В процесі лікування АТД на третій день всі пацієнти відзначали зменшення гіперемії і свербежу, а до кінця першого тижня терапії - значне зменшення вираженості свербіння. У 20 пацієнтів протягом трьох тижнів терапії 1% кремом ЕЛ клінічні прояви АТД пройшли повністю. В однієї пацієнтки протягом третього тижня терапії внаслідок порушення дієти наступило загострення шкірного процесу, що спонукало призначити загальне лікування. Одна пацієнтка не відзначала ефекту від лікування, в процесі обстеження у неї були виявлені лямблії та проведено відповідне лікування.

Спостереження протягом 1-3 місяців показало відсутність клінічних проявів АТД у 20 хворих, у 2 дітей в результаті порушення режиму відзначалися клінічні прояви.

Стратегія терапії на основі крему ЕЛ виявилися значно ефективніше традиційної терапії в запобіганні загострень АТД. При ранньому застосуванні з моменту появи перших симптомів АТД ЕЛ є єдиним не містить КС кремом з клінічно доведеною здатністю запобігати розвитку загострень та поліпшувати довгостроковий контроль захворювання. ЕЛ добре переноситься дорослими, дітьми і немовлятами з 3-х місячного віку навіть при аплікаціях на чутливі області обличчя і шиї. На відміну від КС, ЕЛ не впливає на структуру шкіри і не викликає її атрофії.

Завдяки шкірно-селективним властивостям крему ЕЛ концентрація ПМ в крові дуже низька навіть при застосуванні препарату на значній площі поверхні тіла. Не спостерігалося клінічно значущих системних ефектів крему. Крем ЕЛ показаний для короткочасного і тривалого лікування симптомів АТД у немовлят з 3-х місячного віку, дітей і дорослих.

Для запобігання загострення терапію кремом ЕЛ слід починати при появі перших симптомів захворювання. Препарат наносять на шкіру 2 рази на день, поки є симптоми захворювання. Лікування слід припиняти після повного зникнення симптомів і відновлювати при їх рецидив.

Таким чином, 1% крем ЕЛ є безпечним і ефективним засобом лікування АТД у дітей. Він у всіх відносинах краще, ніж зовнішня насильства терапія. Використання крему ЕЛ в сучасному зовнішньому лікуванні АТД, можливо, зробить революційний переворот і відкриє нові підходи в зовнішньому лікуванні та інших дерматозів.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


2 (1,08836)