Головна » Дерматологія » Оніхомікози: стан проблеми і принципи сучасної терапії | Дерматологія


К.м.н. В.С. Новосьолов, Л.Р. Плієва
ММА імені І.М. Сеченова

Оніхомікози (ОМ) - грибкові інфекції нігтів - складають 18-40% всіх захворювань нігтів, в зв'язку з чим залишаються актуальною проблемою, що стоїть перед мікології. За даними ВООЗ, грибковими захворюваннями нігтів страждає кожен п'ятий житель Землі [8,9].

Грибкові інфекції нігтів стоп частіше зустрічаються в країнах з помірним і холодним кліматом, де люди носять щільну і тісне взуття, що створює сприятливіумови для розвитку інфекції. До групи «статистичного ризику» входять працівники лазень, душових, пралень, обслуговуючий персонал лікувальних установ (масажисти, ортопеди, тощо), будинків відпочинку, робочі деяких професій (металурги, вуглярі, машинобудівники та ін.) Необхідно виділити спортсменів, зокрема, плавців («стопа спортсмена», «стопа атлета») та військовослужбовців. Слід враховувати, що грибки у великій кількості знаходяться в структурах уражених нігтів і лусочках, відпадають ззаражених ділянок шкіри. «Грибковий донор» при відвідуванні сауни, душа, плавального басейну, спортзалу ходить босоніж, всюди залишаючи інфіковані грибком лусочки. Активізації грибків сприяють супутні захворювання (ендокринопатії, зокрема, цукровий діабет, імунодефіцит, хронічні інфекції, інтоксикації, ураження нервової та судинної систем, аномалії рогообразования та ін.)

Грибкові захворювання нігтів рідко спостерігаються в дитячому віці. Восновному це діти, які страждають важкими соматичними захворюваннями. Захворюваність ОМ у чоловіків вище в 15-3 рази, ніж серед жінок, проте жінки частіше звертаються до лікаря. Поширеність ОМ підвищується з віком в 25 рази через кожні 10 років і найбільш висока в осіб похилого віку[1,23].

Етіологія

Основними збудниками ОМ є дерматофіти (683-907% випадків), представлені переважно Tr. rubrum.За ними йдуть: Сandida spp. - 5-10% випадків (C. albicans Викликає більше 90% випадків кандидозу нігтів) і цвілеві гриби, такі як Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Acremonium spp., Scytalidium spp. та ін, що зумовлюють 10-15% випадків оніхомікозу. Серед пацієнтів у віці до 60 років, які страждають ОМ, дерматофіти виявляються у 949%, недерматофіти - у 51%, у віці старше 60 років -відповідно у 897% і 103%[3,23,1,11,20].

Патогенез

Патогенетичні механізми ОМ різноманітні: метаболічні порушення в нігтьових пластинках, зниження судинного тонусу, розвиток акроангіоневроза і нейротрофічних змін нігтьового ложа, фокальна інфекція, соматична патологія, похилий вік і ін[1,2,4,5].

За даними О.Л. Іванова і Ю.В. Сергєєва (2003 р.), частіше зустрічаютьсяоніходістрофіі I пальців стоп (у 83% хворих) з переважанням дистальної форми ОМ (90%). Із супутніх захворювань у хворих оніхомікозах превалюють хвороби кровоносної системи, органів травлення, захворювання нервової, кістково-м'язової систем, що значно ускладнює вибір адекватної антимикотической терапії.

Для маніфестації ОМ збудник повинен проникнути до платівки, ложе, матрикс і проксимальний валик нігтя. Візуально спостережувані зміни до нігтьовоїплатівці є результатом інфікування який-небудь з перерахованих структур, причому не обов'язково самої платівки.

Зазвичай збудники проникають в нігті з вогнища грибкової інфекції на підошві, на який пацієнт не звертає уваги через відсутність симптомів.

Найчастіше гриби впроваджуються в ніготь з-під дистального, тобто вільного або латерального краю нігтьової пластинки. Таким чином виникає дистально-латеральна піднігтьового формаОМ, при якій основні патологічні процеси відбуваються не в платівці, а під нею, в ложе нігтя. Нігтьове ложе відповідає на впровадження гриба прискореної проліферацією своїх клітин - типова реакція епідермісу при грибкових інфекціях. Потовщення рогового шару у країв нігтьового ложа порушує з'єднання ложа з платівкою нігтя, внаслідок чого на ранніх стадіях дистальної форми оніхомікозу переважають слабо виражені явища онихолизис (відділення пластинки від ложа нігтя). З нігтьового ложазбудники розповсюджуються в проксимальному напрямку. Поширення зони онихолизис призводить до відшарування все більшої поверхні нігтьової пластинки. Проникаючи до платівки нігтя, гриби викликають її повільне руйнування. Вони можуть проникати в матрикс, тим самим приводячи до дистрофічних змін нігтя. Таким чином, захворювання переходить у нову форму - тотальний дистрофічний оніхомікоз.

Збудником дистально-латеральній форми оніхомікозу,як правило, є Tr. rubrum. Дана форма може бути вторинною, викликаної грибами-недерматофіти (частіше - змішаної цвілевий флорою). В цьому випадку збудники проникають в ніготь з уже наявною зони онихолизис з дистрофією нігтьової пластинки. Гриби заселяють тріщини в нігті, ділянки між гребінцями нігтьового ложа, запустівають судини, з подальшим розвитком гіперкератозу ложа нігтя і повільним руйнуванням нігтьової пластинки. Такий розвиток патологічногопроцесу особливо характерно для літніх пацієнтів з довгостроково існуючими змінами нігтів.

З представників роду Trichophyton spp. найбільшою агресивністю по відношенню до роговим структурам має Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Якщо дистальна форма ОМ є, по суті, хворобою нігтьового ложа, то викликана Tr. mentagrophytes, так звана поверхнева біла форма - цеінфекція власне нігтьової пластинки з первинним ураженням дорсальній поверхні. Що мешкає на поверхні збудник руйнує платівку перфорується гіфами, що пробиває шари кератину, а також в результаті дії кератіназ. Патологічний процес може захоплювати всі верстви нігтьової пластинки.

Дану форму ОМ можуть викликати і гриби-недерматофіти Acremonium spp., Fusarium oxysporum і деякі види Aspergillus,здатні руйнувати нігтьову пластинку.

І, нарешті, гриби можуть проникати в ніготь через проксимальний нігтьової валик, опиняючись в кінцевій частині матриксу. Звідси вони проникають під платівку нігтя, в ложі або залишаються в матриксі, викликаючи дистрофічні зміни в нігті.

Від виду гриба-збудника залежить конкретний спосіб його проходження через проксимальний валик, впровадження в матрикс і розвиток подальших патологічних процесів. Tr.rubrum зазвичай потрапляє через матрикс відразу в нігтьове ложе, попередньо інфікувавши шкіру проксимального валика і кутикулу нігтя. Пошкодження матриксу призводить до змін платівки - нерівностях, борознах і тріщин.

Відомі російські мікологія Сергєєв Ю.В. і Сергєєв А.Ю. виділяють і інший механізм розвитку проксимального піднігтьового ОМ, який полягає в проникненні гриба-збудника в проксимальні відділи нігтьового ложа не через валик, анепомітним його просуванням з дистальних відділів через тріщини пластинки або запустівають канали в нігтьовому ложі, що залишилися після дрібних піднігтьового геморагій. Досягнувши кордону матриксу, гриб отримує найкращі умови для розвитку та активно розмножується, захоплюючи всю зону матриксу.

Дещо інший спосіб проникнення в матрикс і платівку нігтя спостерігається при кандидозі нігтів. При ньому спочатку виникає запалення проксимального валика - пароніхія. Набряк,потовщення і зміни форми валика призводять до того, що шкірка нігтя - кутикула - відділяється від дорсальній поверхні пластнкі. В результаті гриби потрапляють в матрикс нігтя, потім проникають до платівки і в ложі, що може виявлятися, як онихолизис.

Оніхомікоз, що поєднується з пароніхій, спостерігається не тільки при кандидозі нігтів, але і при недерматофітних цвілевих інфекціях, особливо викликаних Scytalidium spp.

Зміни,спостережувані в матриксі при будь-якому типі проксимального ОМ, можуть призводити до дистрофії нігтя, руйнування і втрати нігтьової пластинки. Слід зазначити, що проксимальна форма оніхомікозу зустрічається рідко.

Тотальна дистрофічна форма ОМ частіше розвивається при дистальному типі ураження нігтів. При ній спостерігається пошкодження ложа, пластинки і матриксу нігтя. Ногтевая платівка відшаровується від ложа в результаті вираженого піднігтьового гіперкератозу. Іноді спостерігаєтьсярозпад нігтьової пластинки. Нова платівка погано відростає через ураження матриксу.

Дана форма частіше спостерігається при тривалому перебігу оніхомікозу, викликаного Tr. rubrum, А також при хронічному шкірно-слизовому (гранулематозному) кандидозі.

Класифікації оніхомікозів. Сучасна класифікація оніхомікозу, прийнята в зарубіжній літературі, було запропоновано N. Zaias в 1972році. Вона заснована на принципах проникнення і розповсюдження гриба-збудника в нігті та особливості ураження нігтьової пластинки. Відповідно до даної класифікації клінічні форми ОМ включають[1,5]:

- Дистальна (дистально-латеральна) піднігтьового;

- Поверхнева (поверхнева біла);

- Проксимальна піднігтьового;

- Тотальна дистрофічна.

Крім вищевказаноїкласифікації, в російській мікології розрізняють три форми оніхомікозу[2]:

- Нормотрофіческая;

- Гіпертрофічна;

- Оніхолітіческій.

Клінічні прояви оніхомікозів

Дистально-латеральна форма , Зустрічається найбільш часто, починається з поразки країв нігтьового ложа. Спочатку спостерігається оніхолізис у вільного ібічних країв нігтя, платівка втрачає прозорість, стає білястої або жовтою. Край нігтя кришиться і стоншується. Ніготь виглядає потовщеним за рахунок піднігтьового гіперкератозу. Патологічний процес може довгий час протікати у вигляді крайового поразки, іноді, прогресуючи, захоплювати все більші частини нігтя. Найчастіше це виглядає як білі смужки, що йдуть від краю нігтя до його проксимальної частини. Завершальною стадією захворювання є ураження всієї видимої поверхні нігтя і залученняв процес матриксу, який призводить до дистрофії нігтя.

Слід зазначити, що для інфекції, викликаної Tr. rubrum, Характерно залучення всіх нігтів на ногах. Нігті на руках уражаються рідше.

При поверхневій формі майже завжди уражається тільки Дорсальна поверхню нігтьової пластинки. Процес починається з утворення невеликих білих плям і смужок на поверхні пластинки, тому за кордоном захворювання називаютьповерхневим «білим» оніхомікозів. Поступово плями захоплюють все більшу поверхню нігтьової пластинки і змінюють колір з білого на жовтий. Платівка стає шорсткою, пухкої.

Поверхнева форма оніхомікозу, як правило, спостерігається на нігті великого пальця ноги, рідше на нігті мізинця і майже ніколи - на нігтях кистей.

Класична проксимальна форма оніхомікозу проявляється тим, що в області полумісячну нігтя з'являється біла пляма, поступово просувається до вільного краю. При дослідженні через збільшувальну оптику це пляма виявляє ознаку «гіллястою мережі тунелів». Пізніше гриби досягають більш глибоких шарів нігтьової пластинки і ложа, «оточуючи» відростаючих ніготь і приводячи до руйнування нігтьової пластинки.

Проксимальну форму оніхомікозу часто відзначають у хворих ВІЛ-інфекцією. Захворювання вважаютьіндикатором імунодефіцитного стану. Описані випадки руброфітіі нігтя I пальця кисті, що протікає в проксимальної формі, у хворих на хронічний шкірно-слизовим кандидозом[5].

Тотальна дистрофічна форма частіше розвивається з дистальної, рідше з проксимальної форми. При даній формі нігтьова пластинка потовщена, жовтувато-сірого кольору, з нерівною поверхнею, може частково або повністю руйнуватися. Вбільшості випадків спостерігається різного ступеня вираженості піднігтьового гіперкератоз.

При нормотрофіческой формі змінюється лише забарвлення нігтів: в їх латеральних відділах з'являються плями і смуги, колір яких варіює від білого до охряно-жовтого; поступово весь ніготь змінює забарвлення; зберігаючи, однак, блиск і незмінну товщину.

Гіпертрофічна форма характеризується тим, що до зміненого кольору нігтьової пластинки приєднується наростаючий піднігтьового гіперкератоз. Ніготь втрачає блиск, стає тьмяним, потовщується і деформується аж до утворення оніхогріфоза; частково руйнується, особливо з боків; хворі можуть відчувати біль при ходьбі.

Для оніхолітіческій форми характерна буро-сіре забарвлення нігтя, відторгнення, атрофія нігтьової пластинки від ложа; оголений ділянку покритий пухкими гіперкератотіческімі нашаруваннями; проксимальна частина довгий час залишається без суттєвих змін.

Діагностика

Для успішної діагностики грибкових уражень нігтів необхідно докладне вивчення анамнезу та проведення лабораторних досліджень: мікроскопічне і культуральне.

Оцінка ступеня тяжкості оніхомікозу. Для об'єктивної оцінки тяжкості грибкового ураження нігтів, враховуючи його клініко-патогенетичні особливості і фізіологічні характеристики нігтя, Сергєєвим А.Ю. і Сергєєвим Ю.В. запропонований індекс КІОТОС [3,5,14]. Індекс є універсальною системою прийняття терапевтичних рішень при оніхомікозі. В основу системи КІОТОС покладені найбільш значущі клінічні характеристики оніхомікозу (клінічну форму,вираженість піднігтьового гіперкеротоза при дистальній формі, ступінь залучення нігтя, тобто довжину ураженої дистальної частини нігтя від вільного краю) і фактори ураження, що визначають швидкість росту нігтя (локалізація - кисті, стопи, вік пацієнта). Значення КІОТОС представляють перелік поступово зростаючих чисел, від 1 до 30. Дана система дозволяє визначити підхід до лікування, грунтуючись на об'єктивних клінічних характеристиках захворювання, а також розрахувати приблизнутривалість системної терапії.

Лікування

Єдино ефективним підходом до лікування грибкових інфекцій нігтів є етіотропна терапія (місцева, системна, комбінована).

Місцева терапія

Перевага місцевої терапії полягає у відсутності побічних і токсичних ефектів, які спостерігаються при застосуванні системнихпрепаратів, тому що топічні антімікотікі не всмоктуються в системний кровотік. Однак при нанесенні препарату на поверхню нігтьової пластинки він не завжди досягає гриба-збудника, розташованого в нігтьовому ложі або /і в матриксі. Для того, щоб підвести препарат до зараженого ложу при гіперкератозі, вдаються до допоміжних засобів (кератолитические пластирі, видалення нігтьової пластинки механічним або хірургічним шляхом, чистка ложа). При залученні в патологічний процесматриксу лікування місцевими засобами неефективно.

Показання до місцевої терапії[1]:

- Дистально-латеральна форма ОМ, поверхнево-біла (початкові стадії);

- Поразка менше половини нігтя;

- Помірний піднігтьового гіперкератоз;

- Поразка 1 або 2 нігтів.

Як уже зазначалося вище, для підвищенняпроникаючої спроможності місцевих антімікотіческіх препаратів використовуються допоміжні засоби, що дозволяють видалити рогові структури нігтьової пластинки. В даний час вітчизняні мікологія віддають перевагу двом не травматичним способам видалення ураженої нігтьової пластинки - за допомогою набору для нігтів («Onycho-set ») «Мікоспор» і приладів для апаратного педикюру.

Крем «Мікоспор» призначений для одночасного видалення ураженого нігтя і знищення патогенних грибків[25]. Активну субстанцію в ньому представляє біфоназол, похідне імідазолу, що має широкий спектр дії на дерматофіти, цвілі, дріжджові грибки, а також пітіроспоруми. Фармакокінетичні властивості антимікотиками біфоназолу посилені сечовиною. У зв'язку з цим при аплікації крему розвивається оніхолізис уражених нігтьових пластинок, які безболісно видаляються під час 10-15-хвилиннихтеплих ванночок. При використанні набору для нігтів «Мікоспор» протягом 1-2 (іноді 3-х) тижнів досягається санація організму від вогнищ оніхомікотіческіх інфекції. Після видалення ураженого нігтя протигрибкову лікування може бути продовжено кремом «Мікоспор» протягом наступних 4-6 тижнів.

Використання приладів Gerlach-5003 Berthold S-35. , З фрезами різної дисперсності, для апаратного видалення нігтів дозволяєпроводити процедуру швидко (займає 10-15 хв.) і абсолютно безболісно. Апарати дозволяють також обробляти ділянки гіперкератозу, омозолелости і тріщини на шкірі підошов. Апаратне видалення нігтьових пластинок зазвичай надається перевага пацієнтами, що ведуть активний спосіб життя. Крім того, апаратний медичний догляд за стопою показаний у випадках, коли кератолитические кошти небажані - наприклад, при оніхомікозі у хворих на цукровий діабет, або коли їх застосування неможливе черезнаявності у пацієнтів екземи , А також при наявності алергічних реакцій на йод в анамнезі[26,19].

Найбільш ефективними засобами місцевої терапії грибкових уражень нігтів можна назвати тільки два препарати («Лоцеріл» І «Батрафен» ) Для лікування власне оніхомікозу, тому що вони випускаються у вигляді лаків для нігтів. Решта протигрибковіпрепарати частіше використовують при лікуванні грибкових інфекцій шкіри. Основною перевагою сучасних лаків, використовуваних при лікуванні оніхомікозів, є те, що їх можна наносити на нігтьову пластинку, не видаляючи її або роблячи це частково. Інші препарати не можуть проникати через нігтьову пластинку, що вимагає її попереднього видалення. Діючі антімікотікі, що входять до складу лаків «Лоцеріл» і «Батрафен», надовго затримуються в нігтьової платівці після нанесення. Ефективніконцентрації препарату зберігаються як мінімум протягом 7 днів, що дозволяє наносити лаки 1-2 рази в тиждень.

Системна терапія

Впровадження сучасних антімікотіков в терапію оніхомікозів значно підвищило її ефективність. Препаратами вибору, виправдали свою ефективність в процесі багаторічного використання на практиці вітчизняними мікології, є інтраконазол, тербінафін іфлуконазол.

Показання до системної терапії [1]:

- Дистально-латеральна форма ОМ (пізні стадії);

- Проксимальна;

- Тотальна;

- Ураження більше половини нігтя;

- Залучення до процесу матриксу;

- Виражені зміни нігтя (гіперкератоз, оніхолізис);

- Поразка більше 2-3 нігтів;

- Неефективність місцевої терапії;

- Поєднання ОМ з поширеним ураженням шкіри або волосся.

Ефективність системної терапії визначається особливостями перебігу оніхомікозів, клініко-етіологічними показаннями і схемами, адекватними течією кожного конкретного випадку ОМ.

При оніхомікозі, викликаному тільки дерматофітами, призначають тербінафін; викликаномугрибами Candida - Флуконазол або інтраконазол, а при оніхомікозі, викликаному пліснявими грибами - інтраконазол. На вибір препарату впливають також клінічна форма оніхомікозу, тяжкість і локалізація ураження, зумовлені в індексі КІОТОС. При лікуванні грибкових інфекцій нігтів стоп, що вимагають тривалого лікування, препаратами вибору є інтраконазол і тербінафін[17,27].

Ще одним важливим критерієм, що визначає вибір системногопрепарату, є спектр його дії. В спектр дії повинні потрапляти збудники, виділені з уражених нігтів (етіологічний принцип лікування оніхомікозу), оскільки дані культурального дослідження повинні бути відомі лікаря. Якщо етіологія ОМ невідома або виділено кілька грибів, призначають препарат широкого спектра, що діє на дерматофіти, гриби роду Candida, А також цвілеві гриби недерматофітних[3]. У таких випадках найбільш активнимпрепаратом зарекомендував себе інтраконазол.

Що стосується схеми призначення препарату, найбільшими перевагами володіє схема пульс-терапії. Збільшену дозу препарату призначають короткими курсами з інтервалами, що перевищують тривалість самих курсів (зокрема, інтраконазол призначають по 400 мг /сут. Протягом 7 днів з наступним 3-тижневим перервою або флуконазол 150 мг 1 раз на тиждень до повного відростання нігтьової пластинки). Схема пульс-терапії єбезпечної щодо побічних і токсичних ефектів і зручною для пацієнта, при збереженні високої ефективності[6,11,21,22,24].

На сьогоднішній день накопичений великий досвід, який свідчить про високу ефективність інтраконазолу у хворих оніхомікозах, які страждають супутньою патологією. Зокрема, при захворюваннях судин (варикозне розширення вен нижніх кінцівок, облітеруючий атеросклероз, діабетична ангіопатія)[9], Цукровому діабеті[8,12,19],аллергодерматозах (істинної екземі, атопічному і себорейному дерматиті)[13], Бронхіальній астмі, які отримують тривалу, підтримуючу гормонотерапію[8]. Слід також зазначити, що методика пульс-терапії інтраконазолом в лікуванні оніхомікозів у пацієнтів старечого віку є найбільш делікатної з урахуванням вікової геронтології[18,19].

Комбінована терапія

Комбінована терапія поєднує переваги місцевої та системної терапії. Метою даного виду терапії може бути зменшення дози і скорочення термінів призначення системного препарату (для зниження ймовірності побічних ефектів). Крім того, місцеві препарати використовують для профілактики рецидивів після завершення терапії системним препаратом.

Найбільш поширена схема комбінованої терапії оніхомікозів включає пульс-терапію одним із сучасних антімікотіков і використання апаратного педикюру, з подальшим застосуванням лаків «Батрафен» або «Лоцеріл».

Рекомендації щодо безпечного застосування протигрибкових препаратів[3]:

· Найменш небезпечні схеми пульс-терапії (переривчасті і укорочені схеми);

· Призначення препарату повинно бути етіологічно обгрунтовано, якщо спектр дії препарату не включає виділеного збудника, не слід призначати його навіть і у великих дозах;

· Тривалість лікування традиційними засобами можна зменшити, застосовуючи комбіновану терапію або переривчасту схему;

· Слід враховувати взаємодію з іншими препаратами;

· Ні один системний препарат не слід призначати пацієнтам із захворюваннями печінки;

· Ні один системний препарат не слід призначати при вагітності і лактації.

Як профілактичних заходів необхідно звертати увагу пацієнтів на обов'язкову багаторазову обробку взуття порошком-пудрою «Борозін», 10% розчином формаліну, 05% розчином хлоргексидину біглюконат, спрей-пудрою «дактарин» та ін

Література:

1. Сергєєв Ю.В., Сергєєв А.Ю. Оніхомікози. Грибкові інфекції нігтів. - М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998.

2. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев М.М. Керівництво по практичній мікології. - М.: Фінансовий видавничий будинок «Діловий експрес», 2001. - С. 71-85.

3. Сергєєв А.Ю. Системна терапія оніхомікозів (посібник для лікарів). - М., 2000. - 28С.

4. Шкірні та венеричні хвороби: Довідник /За ред. О.Л.Іванова. - М.: Медицина, 1997. - С. 166-167.

5. Сергєєв А.Ю., Сергєєв Ю.В. Грибкові інфекції. Керівництво для лікарів. - М.: ООО «Біном - прес», 2003. - С.93-97.

6. Іванов О.Л., Новосьолов В.С., Солнцева Н.А., Смирнов К.В. //Рос.журн. шкір. і вен. бол. - 2000. - № 4. - С. 51-53.

7. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Моржовцев В.Н //Там ж.-1999. - № 1. - С. 46-49.

8. Белічко А.Н. //Там само. - 2001. - № 1. - С. 39-42.

9. Сундукова І.О., КуріцинВ.П. //Там само. - 2001. - № 1. - С. 42-43.

10. Сергєєв А.Ю., Іванов О.Л., Сергєєв Ю.В., Ларіонова В.М. та ін //Там само. - 2001. - № 2. - С. 33-38.

11. Белічко А.Н. //Там само. - 2001. - № 2. - С. 38-40.

12. Кулагін В.І., Бурова С.А., Дзуцева Е.І. //Там само. - 2002. - № 6. - С.44-46.

13. Свєчникова М.М. //Там само. - 2002. - № 6. - С. 46-49.

14. Сергєєв А.Ю. //Там само. - 2001. - № 3. - С. 33-38.

15. Скурихіна М.Є., Будумян Т.М., Єрмолаєв В.Л. //Там само. - 2001. - № 3.-С. 38-42.

16. Лещенко Г.М., Богуш П.Г. //Там само. - 2001. - № 3.-С. 42-44.

17. Потекаев Н.С., Потекаев М.М., Курдін М.І., Семенова В.Б. та ін //Укр. дерматол. -1999. - № 5. -С. 12-15.

18. Новик Ф.К. //Там само. - 2001. - № 6. - С. 5051.

19. Орлов О.В., Шакуров І.Г., Захарова Т.А., Ніколашин О.Е. та ін //Там само. - 2002. - № 1. - С. 57-58.

20. Курдін М.І., Маліков В.Є., Жарикова Н.Є., Бурова А.А. //Там само. - 2002. - № 5. - С. 49-53

21. Новик Ф.К., Пономарьов Б.А., Кулагін В.І. //Там само. - 1999. - № 3. - С.46-48.

22. Степанова Ж.В. //Там само. -1999. - № 3. - С. 58-60

23. Тоскин І.А., Галустян С.М. //Там само. - 2001. - № 6. - С. 15-19.

24. Соколовський Є.В., Тімоховскій Ю.А., Кузнецов А.В., Ігнатовський А.В. та ін //КЛИНИЧ. дерматит. і венерол - 2003. - № 1. - С.29-33.

25. Новосьолов В.С., Білоусова Т.А. //Успіхи медичної мікології: Матеріали першого всеросійського конгресу з медичної мікології. - М., 2003. - С.116.

26. Євсеєнко І.А., Салук Ю.В. //Там само. - 2003. - С. 38-41.

27. Ельберг Е.К. //Укр. дерматол. - 1999. - № 3. - С. 60-61.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00357)