К.м.н. М.М. Потекаев
ЦНІКВІ МОЗ РФ
Оніхомікоз - ураження нігтів грибкової інфекцією. Оніхомікози зустрічаються у10-20% населення і серед інших захворювань нігтів складають близько 30%. В даний час в Росії, країнах Європи і США оніхомікоз викликається, як правило, дерматофітами. Питома вага окремих дерматофітів в етіології оніхомікозу різний: Trichophyton rubrum виявляється в 70-95%, T. interdigitale - в 7-34% випадків. Значно рідше (в 1-3%) оніхомікози обумовлені збудниками трихофітії (Т. tonsurans - головним чином удітей, T. violaceum), пахової епідермофітії (Epidermophyton floccosum) і мікроспорії (Microsporum canis).
Останнім часом відзначається також наявність у хворих мікозами стоп змішаної флори, коли поряд з основним збудником - дерматофітами - присутні дріжджоподібні та /або цвілеві гриби. Хоча ці гриби при наявності гриба-дерматофіти є вторинною флорою, внедряющейся у вже наявні тунелі, вони здатні посилювати сенсибілізаціюорганізму.
Епідеміологія та патогенез
Інфікування нігтьових пластинок стоп відбувається в основному в громадських лазнях, саунах, плавальних басейнах. Луска з патогенними грибами, відпадають у хворих мікозом стоп, потрапляють на підлоги, лави, решітки, доріжки, килими та підстилки. В умовах підвищеної вологості гриби можуть не тільки тривалий час зберігатися, але і розмножуватися, особливо на нефарбованих дерев'яних лавахі гратах, що робить їх інтенсивним джерелом інфікування.
Нерідка внутрісімейна передача при користуванні загальним взуттям, рушниками, мочалками, недостатньою обробці ванни після миття, а також за рахунок килимків та решіток у ванній кімнаті. Поразка нігтів кистей відбувається зазвичай при розчісуванні вогнищ на шкірі.
Виникненню оніхомікозу сприяють травмування нігтів, особливо багаторазове (у спортсменів), порушення кровопостачаннякінцівок, важкі супутні захворювання (цукровий діабет, імунодефіцитні стани, хвороби крові). Оніхомікоз нерідко зустрічається в осіб, які тривалий час отримують антибактеріальну, кортикостероидную і імуносупресивну терапію. Поразка нігтьових пластинок відбувається вдруге: спочатку гриби вражають міжпальцевих складки або підошву, а потім нігті. Однак можливий розвиток ізольованого оніхомікозу, коли збудник проникає в нігтьову пластинку з-під її дистального, латерального,проксимального країв або через дорсальную поверхню.
Клініка
У російській мікології розрізняють три типи оніхомікозу: нормотрофіческій, гіпертрофічний і оніхолітіческій (атрофічний).
При нормотрофіческом типі змінюється лише забарвлення нігтів: в їх латеральних відділах з'являються плями і смуги, коліряких варіює від білого до охряно-жовтого. Поступово весь ніготь змінює забарвлення, зберігаючи, однак, блиск і нормальну товщину.
При гіпертрофічному типі до зміненого кольору приєднується наростаючий піднігтьового гіперкератоз: ніготь втрачає блиск, стає тьмяним, потовщується і деформується (аж до утворення оніхогріфоза), частково руйнується, особливо з боків. Нерідко хворі відчувають біль при ходьбі.
Для оніхолітіческого типу характерна тьмяна буро-сіре забарвлення ураженої частини нігтя, її атрофія і відторгнення від ложа; оголений ділянку покритий пухкими гіперкератотіческімі нашаруваннями. Проксимальна частина довгий час істотно не змінюється.
У зарубіжній мікології прийнята класифікація оніхомікозу, в основу якої покладено топічний критерій. За локалізацієюмікотіческого процесу в нігті розрізняють такі форми оніхомікозу:
дистальний (Ураження нігтя у вільного краю);
латеральний (Ураження бічних сторін);
проксимальний (Ураження заднього валика);
тотальний (Поразка всього нігтя).
Найбільш часто оніхомікоз, обумовлений дерматофітами, представлений дистальної і латеральної формами, при яких гриб потрапляє в нігтьове ложе і нігтьову пластинку під її вільним краєм або через латеральну нігтьову складку. Нігтьова платівка, уражена дерматофітами, стає тьмяною з білувато-жовтим відтінком, кришиться, вільний край її набуває шорсткий вигляд і фрагментарнорозпадається за рахунок поступового відділення нігтьових пластинок, в результаті чого залишається лише нігтьове ложе, вкрите ороговілими масами (рис. 1).
Рис. 1. Дистальний оніхомікоз.
Проксимальний оніхомікоз - рідкісна форма ураження нігтьової пластинки. При ній гриб зазвичай пенетрують нігтьову пластинку з бокузаднього шкірного валика. Формування проксимальної форми оніхомікозу характерно для ситуацій, коли, з міркувань косметичної корекції, вилучений епоніхій, який займає простір між нігтьової платівкою і заднім шкірним валиком. Проксимальний піднігтьового оніхомікоз часто відзначають у ВІЛ-інфікованих. Патологічний процес починається з утворення білої плями на проксимальної частини нігтя (рис. 2), в якому при дослідженні через збільшувальну оптику виявляється ознака "гіллястоюмережі тунелів ". Пізніше гриби досягають більш глибоких шарів нігтьової пластинки і нігтьового ложа, "оточуючи" відростаючих ніготь, приводячи до руйнування нігтьової пластинки.
Рис. 2. Проксимальний оніхомікоз.
Окремо виділяється. білий поверхневий оніхомікоз (Микотическая лейконихия), що характеризуєтьсяопалово-білими плямами, які з'являються зазвичай у заднього валика нігтя і поширюються потім на весь ніготь. Подібний оніхомікоз типовий для ВІЛ-інфікованих. Клінічна картина захворювання представлена білими зливаються плямами на поверхні нігтьової пластинки, за зовнішнім виглядом нагадують дрібні порошкові частки (рис. 3). Притому ступінь пенетрації дерматофітами нігтя мінімальна.
Рис. 3. Микотическая лейконихия.
При тотальному оніхомікозі (Що спостерігається при тривалому перебігу захворювання) нігтьова пластинка уражена повністю (рис. 4).
Рис. 4. Тотальний оніхомікоз.
Поразка нігтів відбувається не одночасно: в одного і того ж хворого можна виявитирізні варіанти оніхомікозу.
При оніхомікозі, так само як і при мікотіческой інфекції шкіри, можливо лімфогематогенний поширення гриба-збудника. Джерелом такого поширення служить нігтьове ложе, особливо його проксимальна частина, сполучна тканина якої містить багато судин. Нами при патогістологічному дослідженні була встановлена глибина проникнення T. rubrum в тканини дистальної фаланги I пальця стопи. Ногтевая пластина більш компактна вглибоких шарах, у верхніх і дистальних відділах представляється пухкої й шаруватої. У зазначених ділянках формуються вогнища аморфної безструктурної маси, у якій є міцелій гриба. У сполучнотканинної товщі нігтьового ложа, поряд з окремими нитками і фрагментами гіф, виявляються густі скупчення міцелію гриба. При цьому запальна реакція в сполучній тканині в більшості випадків виражена вкрай слабо. При довгостроково протікає оніхомікозі зі зміною нігтьової пластинкипо тотальному типу можна виявити дерматофіт-збудник навіть в кістково-мозковому каналі дистальної фаланги пальця (рис. 5). Факт глибокого поширення грибкової інфекції при оніхомікозі пояснює причини рецидивування захворювання після хірургічного видалення нігтів без супутньої терапії системними антимікотиками.
Рис. 5. Нитки гриба в просвіті костномозгового каналу фаланги пальця.
Крім того, при дерматофітійном оніхомікозі відзначається виникнення відсутнього в нормі зернистого шару в епідермісі нігтьового ложа і формування своєрідних рогових порожнин у товщі шипуватий шару. У ряді порожнин можуть зберігатися елементи гриба, що, можливо, обумовлює рецидиви захворювання, так як, перебуваючи у своєрідній капсулі, збудник, цілком ймовірно стає невразливим для антімікотіческіх препаратів. Порожнина зі збудником в мірудозрівання епідермісу буде "доставлена" в нігтьову пластину з надр нігтьового ложа. У зв'язку з цим слід зауважити, що після комбінованої терапії, що поєднує прийом системних антимикотиков та хірургічне видалення нігтьових пластин (з ретельною ревізією нігтьового ложа), спостерігається найменша кількість рецидивів.
Діагностика
Для підтвердження мікотіческой природи ураження нігтів потрібно виявлення гриба. З цією метоюзастосовують мікроскопічний метод діагностики. Шматочки нігтів заливають 20% розчином КОН і залишають в пробірці на 24 години. Утворений осад наносять на предметне скло, накривають покривним і переглядають у світловому мікроскопі. При наявності гриба-дерматофіти спостерігаються рівні нитки міцелію з поперечними перегородками (септах) різної товщини. У разі кандидозного ураження нігтів в препараті видно круглі брунькуються клітини і короткі нитки без септ (псевдоміцелій).
Вид гриба можна визначити при посіві патологічного матеріалу на живильне середовище. Втім, для встановлення грибкової природи ураження нігтів зазвичай достатньо мікроскопічного дослідження.
Лікування
Місцеве лікування
Протигрибкові засоби місцевої дії малоефективні при мікотіческом ураженні нігтьових пластинок. Розраховувати напевний успіх можна лише при дистальній формі оніхомікозу. При цьому обробці протигрибковими мазями, кремами, розчинами, лаками обов'язково має передувати видалення ураженої ділянки нігтя механічним шляхом або за допомогою кератолітичний пластирів. Механічне видалення полягає в спилювання або зрізанні кусачками уражених фрагментів нігтьової пластинки.
Використання кератолітичний пластирів дозволяє розм'якшити ніготь, в результаті чого вінлегко і безболісно видаляється з поверхні нігтьового ложа за допомогою тупого скальпеля або ножиць. Як кератолітичний використовуються пластирі наступних складів:
оніхопласт - Ureae 300; Aquae destillatae 150; Lanolini anhydrici 350; Cerae flavi; Paraffini aa 100;
20% Уреапласт - Ureae 200; Aquae destillatae 100; Lanolini 200; Cerae flavi 50; Emplastrum plumbi 450;
cаліцілово-хінозолово-дімексіднийпластир - Chinosoli 50; Acidi salicylici 150; Dimexidi 100; Lanolini 250; Cerae flavi 50 (до складу цього пластиру входить протигрибковий компонент хінозол).
Попередньо захистивши навколишнє здорову шкіру і інтактні ділянки нігтьової пластинки лейкопластиром, кератолітичну масу наносять на уражений ніготь шаром 1-2 мм, і фіксують за допомогою лейкопластиру. Через 2-3 дні розм'якшений ніготь зіскоблювати. Як кератолітичну кошти використовується іготовий набір Мікоспор, до складу якого входить мазь, що містить 1% біфоназолу і 40% сечовини. Мазь накладають на поверхню нігтя і закривають додаються лейкопластиром і бинтом. Через добу уражені ділянки зчищають. Процедури проводять щодня до повного видалення уражених нігтів. Надалі, у міру видалення ураженого нігтя кератолітікамі, використовуються місцеві антімікотікі: протигрибкові лаки (батрафен, лоцеріл).
Хірургічневидалення нігтьових пластинок
Хірургічний метод видалення уражених нігтів вигідно відрізняється від кератолітичну тим, що дозволяє прибрати піднігтьового гіперкератоз, а разом з ним, ймовірно, і кістозні освіти (порожнини) епідермісу. Методика складається з наступних етапів:
Накладення гумового джгута на підставу пальця з метою зменшення капілярної кровотечі з рани, а також попередження проникнення анестетикав кровоносне русло.
Обробка оперованих пальців бактерицидної рідиною (фукорцин і т.п.).
Введення анестетика по бічних поверхнях пальців.
Введення бранши пінцета під вільний край нігтьової пластинки в одного з її кутів.
Просування бранши до проксимального краю нігтьової пластинки.
Відділення нігтьової пластинки від нігтьового ложа і вивертання її рухом від кутанігтьового ложа до центру.
Видалення гіперкератотіческіх мас.
Зрошення оголеного нігтьового ложа порошком дренуючого сорбенту, що містить антибіотик.
Закриття пальця стерильною пов'язкою.
Застосування гемостатических губок дозволяє скоротити терміни післяопераційної реабілітації. Після епітелізації проводиться місцева протигрибкова терапія.
Системнелікування
Гризеофульвин використовується в мікологічної практиці близько 40 років і є першим антимикотиком системної дії, який застосували для лікування оніхомікозів. У перший місяць лікування препарат призначають по 6-8 таблеток на добу (750-1000 мг), у другій - у такій же дозі через день, а потім, аж до відростання здорових нігтьових пластинок, 2 рази на тиждень. Гризеофульвин приймають в 3 прийоми з чайною ложкою рослинного масла.Тривалість лікування при оніхомікозі кистей складає 4-6 місяців, при оніхомікозі стоп - 9-12 і навіть 18 місяців. Монотерапія гризеофульвіном забезпечує лікування лише у 40% хворих. Комбінація з видаленням нігтів збільшує відсоток лікування. Однак велика кількість побічних дій, а також високий відсоток рецидивів захворювання обмежують його застосування.
Кетоконазол застосовують у добовій дозі 200 мг (1 таблетка) під час їжі. Тривалість терапії при ураженні нігтьових пластинок кистей становить 4-6 міс, при оніхомікозі стоп - 8-12 міс. Монотерапія кетоконазолом призводить до лікування приблизно 40% хворих оніхомікозах стоп. Хірургічне видалення нігтів дозволяє підвищити відсоток лікування.
Ітраконазол застосовують при лікуванні оніхомікозу по двох схемах. За першою препарат призначається по 200 мг (2 капсули) щодня протягом 3 міс. За другою схемою, розробленою в останні роки, ітраконазол застосовують по пульсової методикою: 7 днів по 400 мг /добу (по 200 мг вранці і ввечері), потім слідує 3-тижневу перерву і новий 7-денний курс лікування. При оніхомікозі кистей призначають 2 курси пульс-терапії, при оніхомікозі стоп - 3-4 курсу. Лікування спостерігається у 80-85% хворих навіть без видалення нігтів.
Тербінафін застосовують щодня в добовій дозі 250 мг (1 таблетка). При оніхомікозі кистей тривалість прийому препарату становить 15 міс, при оніхомікозі стоп - 3 міс. Ефективність монотерапії ламізілом становить 88-94%. Потрібно зазначити, що відсоток вилікувалися хворих наростає після завершення терапії і досягає максимуму через 48 тижнів.
Флуконазол призначають у дозі 150 мг 1 раз на тиждень протягом 6 міс при оніхомікозі кистей і 8-12 міс при оніхомікозі стоп. В даний час на російському ринку з'явився вітчизняний флуконазол Флюкостат. Препарат використовують для лікування мікотіческой інфекції нігтів порівняно недавно. За даними дослідників, лікування настає у 83-92% хворих.
Для успішного і безпечного лікування оніхомікозу системними протигрибковими препаратами доцільно дотримуватися певних правил.
Перш за все, діагноз оніхомікозу повинен бути достовірним. Препарат не слід призначати, не підтвердивши діагноз лабораторно.
Після встановлення діагнозу необхідно ретельно зібрати алергологічний анамнез. Якщо при цьому будуть виявлені лікарські препарати або продукти харчування, що викликають алергічні реакції або будь-які інші прояви непереносимості, то слід виключити їх прийом.
На період лікування системними антимікотиками доцільно обмежити прийом інших лікарських препаратів, за винятком життєво необхідних.
Для попередження можливих побічних ефектів протигрибкових препаратів у вигляді різноманітних алергічних уражень шкіри може виявитися корисною гіпоалергенна дієта, особливо у осіб з обтяженим анамнезом щодо лікарської і аліментарної переносимості. З метою профілактики шлунково-кишкових розладів рекомендується на час лікування виключити з харчування продукти, що викликають метеоризм: чорний хліб, бобові, молоко, капусту.
Важливе значення має підбір зручного взуття як під час лікування, так і після його закінчення. Нерідко поліпшення стану ураженого нігтя чітко корелює з носінням не травмує взуття, так як викликається взуттям здавлення тканин може бути причиною загострення або виникнення дистального піднігтьового оніхомікозу. Перед початком лікування доцільно провести дослідження показників загального та біохімічного аналізів крові.
Контрольні огляди обов'язково проводити перший раз через 2 тижні, потім 1 раз на місяць. Контрольна мікроскопія - через 6 місяців після закінчення лікування. Виявлення міцелію патогенних грибів служить показанням для повторного курсу лікування з попередніми хірургічним видаленням уражених нігтів.
Незважаючи на високий відсоток лікування хворих оніхомікозах при застосуванні ітраконазолу та тербінафіну, терапія цими препаратами не виключає застосування місцевих протигрибкових препаратів. Поєднання з консервативним і хірургічним видаленням нігтьових пластинок зменшує строки прийому системних антимикотиков і підвищує ефективність лікування.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.