А. Ю. Сергєєв, кандидат медичних наук,
О. Л. Іванов, доктор медичних наук, професор

Грибкові інфекції шкіри, волосся і нігтів відносять до групи поверхневих мікозів. У той же час поразки шкіри можуть спостерігатися і при підшкірних, і при глибоких мікозах, що відбувається набагато рідше. Близько половини з 400 з гаком збудників мікозів викликають інфекції шкіри.

За даними найбільшого епідеміологічного дослідження «Ахіллес», що проводився в 1997-1998 роках і охопила 11 європейських країн, включаючи Росію, мікозигладкої шкіри складають близько 2%, а мікози стоп і оніхомікози (мікози нігтів) - 22% причин звернення до лікаря. Близько третини пацієнтів лікарів-дерматологів приходять на прийом з приводу мікозів стоп, а майже половина звертається з приводу оніхомікозів.

Сучасні класифікації виділяють різні поверхневі мікози в залежності від локалізації поразки або від виду (групи) збудника.

Мікози стоп

Мікози стоп (Tineapedis ) Поширені повсюдно і зустрічаються частіше, ніж будь-які інші мікози шкіри. За різними даними, ними страждає до 1/5 всього населення. Головним збудником мікозу стоп є T. rubrum, Набагато рідше мікоз стоп викликають T. mentagrophytes var.interdigitale, Ще рідше - інші дерматофіти. Мікози стоп, обумовлені T. rubrum і T. Mentagrophytes, Мають особливостіепідеміології та клінічної картини. У той же час можливі варіанти мікозу стоп, типові для одного збудника, але викликані іншим.

Зараження мікозом стоп, викликуваним T. rubrum (Руброфітія стоп), частіше відбувається в родині, при безпосередньому контакті з хворим, а також через взуття, одяг або загальні предмети вжитку. Інфекція відрізняється хронічним перебігом, ураженням обох стоп, частим поширенням на гладку шкіру і нігтьові пластинки.При тривалому перебігу характерно залучення шкіри долонь, як правило, правої (робочої) пензля - синдром «двох стоп і однієї кисті» (Tinea pedum et manuum ). Зазвичай T. rubrum викликає хронічну сквамозних-гіперкератотіческую форму мікозу стоп, так званий «мокасинових тип». При цій формі уражується підошовна поверхню стопи. В ураженій області відзначається легка еритема , Помірне або виражене лущення, а вряді випадків - і товстий шар гіперкератозу. Гіперкератоз найбільш виражений в точках, які несуть найбільше навантаження. У тих випадках, коли вогнище суцільний і покриває всю поверхню підошви, стопа стає як би одягненою в шар еритеми і гіперкератозу зразок мокасини. Захворювання, як правило, не супроводжується суб'єктивними відчуттями. Іноді прояви руброфітіі стоп мінімальні, представлені легким лущенням і тріщинами на підошві - так звана стерта форма.

Зараження мікозом стоп, обумовленим T. mentagrophytes (Епідермофітія стоп), частіше відбувається в місцях громадського користування - спортивних залах, лазнях, саунах, басейнах. При епідермофітії стоп зазвичай спостерігається межпальцевая форма Tinea pedis. У 3-й, 4-й, іноді в 1-й межпальцевой складці з'являється тріщина, по краях облямована білими смужками мацерірованного епідермісу, на тлі навколишнього еритеми. Ці явища можуть супроводжуватисянеприємним запахом (особливо при приєднанні вторинної бактеріальної інфекції) і, як правило, болючі. У ряді випадків уражається навколишнє шкіра і нігті найближчих пальців стопи (I і V). T. mentagrophytes є сильним сенсибилизатором і іноді викликає везикулезную форму мікозу стоп. У цьому випадку на пальцях, в міжпальцевих складках, на зводі і бічних поверхнях стопи утворюються дрібні бульбашки. У рідкісних випадках вони зливаються, утворюючи бульбашки (бульозна форма).

У лікуванні мікозу стоп використовують як місцеві, так і системні протигрибкові засоби. Місцева терапія найбільш ефективна при стертою і міжпальцевих формах мікозу стоп. Сучасні антімікотікі для місцевого застосування включають креми (наприклад, ламизил, екзодеріл, нізорал), аерозолі (ламизил, дактарин), мазі (наприклад, різні препарати клотримазолу). Якщо ці кошти недоступні, використовують місцеві антисептики (рідина Кастеллані, фукорцин та ін.) Тривалість лікуваннястановить від двох тижнів при використанні сучасних препаратів до чотирьох - при використанні традиційних засобів. При хронічній сквамозних-гіперкератотіческой формі мікозу стоп, залученні кистей або гладкої шкіри, ураженні нігтів місцева терапія часто приречена на невдачу. В цих випадках призначають системні препарати - тербінафін (ламизил, екзіфін) - по 250 мг на добу протягом не менше двох тижнів, ітраконазол (орунгал) - по 200 мг двічі на день протягом одного тижня. Приураженні нігтів терміни терапії продовжуються. Системна терапія показана і при островоспалітельних явищах, везикулобульозний бульозних формах інфекції. Зовнішньо у цих випадках використовують примочки, розчини антисептиків, аерозолі, а також комбіновані засоби, що поєднують в собі кортикостероїдні гормони і антімікотікі (трідерм, лорінден С, кандид Б, мікозолон). Показана десенсибілізуюча терапія.

Оніхомікози

Оніхомікози вражають близько 1/10 всьогонаселення і поширені повсюдно. Захворюваність підвищується з віком (до 30% після 65 років), що пов'язано насамперед з патологією судин, ожирінням, остеоартропатія стопи, а також з цукровим діабетом. Основним провокуючим фактором є пошкодження нігтів і шкіри стопи, найчастіше при носінні тісного взуття. Оніхомікози на стопах зустрічаються в три-сім разів частіше, ніж на кистях. Основний збудник оніхомікозів - T. rubrum. Однак до 1/4 інфекцій нігтівможе бути викликано пліснявими і дріжджовими грибами, стійкими до ряду протигрибкових засобів.

Виділяють три основні клінічні форми оніхомікозу : Дистально-латеральну, проксимальну і поверхневу, в залежності від місця проникнення збудника. Найбільш часто зустрічається дистальна форма. При цьому елементи гриба проникають в ніготь з ураженої шкіри в області порушеного з'єднання дистального (вільного) кінця нігтя і шкіри. Інфекціяпоширюється до кореня нігтя, причому для її просування необхідно перевагу швидкості росту гриба над швидкістю природного зростання нігтя в зворотному напрямку. Зростання нігтя сповільнюється з віком (до 50% після 65-70 років), у зв'язку з чим оніхомікози і переважають у літніх людей. Клінічні прояви дистальної форми - втрата прозорості нігтьової пластинки (онихолизис), що виявляється як білуваті або жовті плями в товщі нігтя і піднігтьового гіперкератоз, при якому ніготь виглядаєпотовщеним. При рідкісної проксимальної формі гриби проникають через проксимальний валик нігтя. Білі або жовті плями з'являються в товщі нігтя у його кореня. При поверхневій формі оніхомікоз представлений плямами на поверхні нігтьової пластинки. Кожна з форм оніхомікозу з часом може призвести до ураження всіх відділів нігтя, руйнування нігтьової пластинки і втрати функції нігтя. Подібні варіанти оніхомікозу відносять до так званої тотальної дистрофічній формі.

Кандидоз нігтів зазвичай супроводжується пароніхій - запаленням навколонігтьової валика. У результаті періодичних загострень пароніхія виникають дистрофічні зміни нігтя, проявляються поперечними борознами на нігтьової пластинки.

Основним засобом підтвердження діагнозу є мікроскопія патологічного матеріалу (фрагменти нігтьової пластинки і вискобленний-під неї матеріал) і його посів з виділенням культури. Останнє вдається далеко незавжди і доступно не всім вітчизняним лабораторіям.

У лікуванні оніхомікозів також використовують місцеву і системну терапію або їх поєднання - комбіновану терапію. Місцева терапія застосовується в основному тільки при поверхневій формі, початкових явищах дистальної форми або ураженнях одиничних нігтів. В інших випадках більш ефективна системна терапія. Сучасні місцеві засоби для лікування оніхомікозів включають протигрибкові лаки для нігтів, зокрема препаратлоцеріл зі зручною схемою застосування (один раз на тиждень). Місцева терапія ведеться до клініко-мікологічного вилікування. Системна терапія включає препарати тербінафіну (ламизил, екзіфін в таблетках), ітраконазол (орунгал в капсулах) і флуконазол (дифлюкан в капсулах). Препарати тербінафіну ефективні при оніхомікозі, викликаному дерматофітами T. rubrum і T. mentagrophytes, Дифлюкан - дерматофітами і дріжджовими грибами Candida, А орунгал - прионіхомікозі будь-якої етіології. Ламізил або екзіфін призначають по 250 мг на добу протягом 6 тижнів і більше при оніхомікозі кистей і від 12 тижнів - при оніхомікозі стоп. Орунгал призначають у режимі пульс-терапії по 200 мг двічі на добу протягом одного тижня з тритижневим інтервалом, а потім повторюють цей цикл один раз при оніхомікозі кистей і не менше двох разів при оніхомікозі стоп. Тривалість лікування будь-яким препаратом залежить від клінічної форми оніхомікозу, поширеностіураження, ступеня піднігтьового гіперкератозу, ураженого нігтя і віку хворого. Для розрахунку тривалості в даний час використовується спеціальний індекс КІОТОС[Сергеев А. Ю., 1999]. Комбінована терапія може бути призначена в тих випадках, коли тільки системної терапії недостатньо або вона має більшу тривалість. Ефективною і зручною схемою комбінованої терапії є поєднання препарату дифлюкан (по 150 мг один раз на тиждень) з одночасним або наступним призначеннямлаку лоцеріл, також один раз на тиждень, до клінічного вилікування.

Мікози гладкої шкіри і великих складок

Мікози гладкої шкіри (Tinea corporis s. Circinata ) Зустрічаються рідше, ніж мікози стоп або оніхомікози. Як правило, в Росії вони викликаються T. rubrum (Руброфітія гладкої шкіри) або Microsporum canis (мікроспорія гладкої шкіри). Зустрічаються також зоонозних мікози гладкої шкіри, викликані більш рідкіснимивидами дерматофітів. Мікози великих складок (Tinea cruris ) Викликаються зазвичай T. rubrum і Epidermophyton floccosum, Зустрічається також кандидоз великих складок.

Вогнища мікозу гладкої шкіри мають характерні особливості - кільцеподібні ексцентричний зростання і фестончатими обриси. За рахунок того, що в інфікованої шкірі поступово змінюються фази впровадження гриба в нові ділянки, запальної реакції і її дозволу, зростання вогнищ від центру до периферії виглядає як розширюється кільце. Кільце утворено валиком еритеми та інфільтрації, в центрі його відзначається лущення. При злитті кількох кільцеподібних вогнищ утворюється один великий осередок з поліциклічними фестончатими обрисами. Для руброфітіі як правило, вражає дорослих, характерні поширені вогнища з помірними явищами еритеми, при цьому у хворого можна виявити і мікоз стоп або кистей, оніхомікоз. Для мікроспорії , Як правило уражує дітей, заражаються від домашніх тварин, характерні невеликі монетовідни вогнища на закритих ділянках шкіри, нерідко - вогнища мікроспорії волосистої частини голови.

В деяких випадках лікарі, не розпізнавши мікоз гладенької шкіри, призначають на вогнище еритеми та інфільтрації кортикостероїдні мазі. При цьому запальні явища стихають, і мікоз приймає стерту форму (так званий Tinea incognito ).

Мікози великих складок, зумовлені дерматофітами (Tinea cruris ), Також зберігають характерні риси: периферичний валик, дозвіл в центрі і поліциклічні контури. Найбільш типова локалізація - пахові складки і внутрішня сторона стегна.

Для кандидозу в цієї локалізації характерні тріщини, ерозії і ділянки мацерированной шкіри в глибині складки, зливаються ерозії, папули і пустули, складові вогнище ураження, і аналогічні елементи-відсіви по краях вогнища. Всі висипання в паховій області, як правило, супроводжуються сверблячкою.

У лікуванні мікозів гладкої шкіри та складок використовують ті ж принципи, що і в лікуванні мікозів стоп. На ізольовані осередки призначають місцеві протигрибкові засоби, при поширених осередках призначають системні препарати за аналогічними схемами, а при поєднанні з ураженнями нігтів чи волосся призначають системну терапію за схемами, прийнятим для цих локалізацій. Лікування місцевими препаратами ведеться до клініко-мікологічного лікування, після чого додається ще один тиждень.

Різнобарвний лишай

Різнобарвний (висівкоподібний) лишай викликає гриб Pityrosporum orbiculare (Син. Malassezia furfur ). Захворювання поширене в жарких країнах, а в нашому кліматі вражає до 5-10% населення. Різнобарвний лишай розвивається частіше в осіб з підвищеною пітливістю, характерні загострення в жарку пору року.

Елементи різнобарвного лишаю розташовуються на шкірі грудей, верхньої частини спини, плечах. У цій області з'являються дрібні плями спочатку рожевого, а потім жовтого або кавового, світло-коричневого кольору. На тлі засмаглої шкіри плями виглядають більш світлими. Плями схильні до злиття з утворенням великих вогнищ, але можуть існувати ізольовано. Запальні явища відсутні, є незначна отрубевидное лущення.

У діагностиці різнобарвного позбавляючи використовується йодна проба Бальзера: плями змазують настойкою йоду, після чого вони набувають темно-коричневе забарвлення. Під лампою Вуда вогнища різнобарвного лишаю дають жовте світіння.

Лікування різнобарвного позбавляючи зазвичай проводиться місцевими антимикотиками: кремами (нізорал, ламизил), аерозолями (ламизил, дактарин). Ці кошти використовують два рази на день протягом двох тижнів. Зручною формою є протигрибковий шампунь низорал. Його використовують один раз на день протягом 5-7 днів. При поширених ураженнях і частих рецидивах різнобарвного лишаю призначають системні антімікотікі: нізорал або орунгал по 200 мг на добу протягом одного тижня.

Література

1. Родіонов А. Н. Грибкові захворювання шкіри. СПб: Питер, 1998.
2. Рукавишникова В. М. Мікози стоп. М.: МСД, 1999.
3. Сергєєв Ю. В., Сергєєв А. Ю. Оніхомікози: грибкові інфекції нігтів. М.: ГЕОТАР-медицина, 1998.
4. Сергєєв А. Ю., Сергєєв Ю. В. Кандидоз: природа інфекції, механізми агресії і захисту, діагностика і лікування. М.: Тріада-Х, 2000.
5. Степанова Ж. В. Грибкові захворювання. М.: Крон-Пресс, 1996.

Стаття опублікована в журналі Лікар