В.В. Єгоров, Е.Л. Сорокін, Г.П. Смолякова Хабаровський філії ГУ МНТК - Директор, д.м.н. В.В. Єгоров
Peculiarities of primary open-angle glaucomawith normal IOP in patients with various constitutional types ofmetabolism
V.V. Egorov, E.A. Sorokin, T.P. Smolyakova
Having analyzed the peculiarities of metabolism of 152 patients with POAG with normal IOP, authors found out that 67.8% of patients have slow type of acetylation (SA), 32.3% - quick type of acetylation (QA). Progression ofglaucomatous neuropathy in patients with SA was like in congestive type of glaucoma. In patients with QA glaucomatous neuropathy progressed as in ischemic type of glaucoma. These data should be taken into consideration when choosing correct treatment.
Однією з основних причин прогресування нейропатії зорового нерва при откритоугольіой глаукомі з нормалізованим ВГД є хронічна ішемія і гіпоксія, пов'язані з дефіцитом гемодинаміки іреологічними порушеннями крові регіонарного і системного характеру[б].
Відомо, що чутливість і стійкість різних тканин до ішемії і гіпоксії в значній мірі визначається конституціональними метаболічними особливостями організму, об'єктивним маркером яких є генетично детермінований фенотип ацетилювання.
Залежно від швидкості ацетилювання вся популяція здорових людей ділиться на «повільних» (МА)і «швидких» ацетиляторов (БА), співвідношення яких становить відповідно 47% і 53%[3,4,5,11,12,13,14].
Шляхом ацетилювання в організмі здійснюються біохімічні реакції, пов'язані з процесами окисного декарбоксилювання, освітою АТФ, синтезом холестерину, ацетілхолііа, тироксину, гемоглобіну, ядерних і рибосомальних білків, стероїдів, синтезом і розпадом жирів, а також метаболічна регуляція гемодинаміки і мікроциркуляції[3,4,5,8,9,11,13,14].
Існує думка, що конституціональні особливості метаболічного статусу надають певний вплив на розвиток судинних патологічних процесів (атеросклероз, ІХС) і визначають схильності до виникнення захворювань запального, дистрофічного, аутоімунного характеру[1,3,4,5,7–9,11–13].
Беручи до уваги, що метаболічні зміни при глаукомі вивчені недостатньо, нам здалося доцільним з'ясувати вплив конституціональнихметаболічних особливостей на стан гемомікроциркуляції в оці при прогресуванні глаукоматозной нейропатії зорового нерва у пацієнтів з нормалізованим ВГД.
Матеріал і методи. Для виявлення частоти того чи іншого типу метаболізму в загальній популяції хворих глаукомою з нормалізованим ВГД було взято 152 хворих первинної відкритокутової глаукомою з нормалізованим ВГД (178 очей), середній рівень ВГД якихсклав 196 +32 мм рт.ст. З них, згідно з даними А.П. Нестерова[1995], У 102 хворих відзначено нестабілізована протягом глаукоми (124 ока), у 50 - стабілізовану протягом (54 ока).
Всім пацієнтам визначали тип метаболізму організму за швидкістю ацетилювання прийнятого всередину ізоніазиду (у розрахунку 01 г /кг) при дослідженні його концентрації в сечі, використовуючи методику Evans[13J.
В дальнейшем проводились исследования больных лишь с нестабилизированным течением глаукомы (102 чел.), из которых в соответствии с принадлежностью к тому или иному типу метаболизма было сформировано 2 группы: БА– 33 чел. и МА – 69 чел. Средний возраст больных составил 62+3 года. Среди них оказалось 37 пациентов с развитой, и 65 – с далекозашедшей стадиями глаукомы. Распределение по полу было следующим: 61– мужчина, 41 – женщина.
Контролем служили 28 здоровых лиц сопоставимого возраста и пола (БА —14, МА– 14).
Все пациенты с нестабилизированным течением глаукомы обследовались врачом—интернистом с верификацией диагноза сопутствующей сосудистой патологии.
Изучение сосудистого гомеостаза включало исследование линейной скорости кровотока в надглазничной артерии методом допплерографии на аппарате Hadeco DVM 4200 (Japan). Проводилась также оценка состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы (МЦРБК) с помощью фотобиомикроскопии. Наряду с качественной интерпретацией микроциркуляторных параметров оценивались и количественные показатели. Особое внимание обращалось на диаметр артериол и венул, число функционирующих капилляров в 1 мм2 поля зрения. Кроме того, производилась фотосъемка диска зрительного нерва (ДЗН) цифровым фотоаппаратом Mavica МУС — FD–7 (Japan) с последующим сканированием изображения в компьютер и обработкой полученных данных; при этом оценивался колор ДЗН в условных единицах насыщенности (ЕД), подсчитывалось число сосудов в месте перехода через край ДЗН; оценивалась форма и размеры его экскавации.
Одновременно изучалась гидродинамика глаза методом тонографии на электронном тонографе Alcon (USA).
Всем пациентам исследовали также реологические показатели крови: способность эритроцитов к деформации методом З.Д. Федоровой[10]; Рівень фактора Віллебранда, що є об'єктивнимкритерієм ступеня пошкодження судинного ендотелію - на відмитих і фіксованих донорських тромбоцитах у присутності антибіотика ристомицина[2]; Вивчалася також ступінь агрегації еритроцитів по Knisely (тобто візуально, при дослідженні МЦРБК).
Результати та їх обговорення. Серед всієї сукупності хворих (як зі стабілізованою, так і нестабілізованим плином глаукоми) БА склали 64 чол., А МА - 88 чол., Тобто421% і 578%, що приблизно відповідає їх розподілу в популяції здорових осіб. У той же час серед досліджуваних хворих з нестабілізованим плином глаукоми БА склали лише 323% (33 чол.), В той час як МА-676% (69 чол.).
Відзначено, що ступінь прогресування глаукоматозного процесу виявилася вищою у частини хворих в групі БА (454%), причому у 9 чол. з них (272%) мало місце «злоякісне» прогресування (від 1 до 3 стадії за 15 - 2 роки).Інша частина БА за швидкістю прогресування глаукоми незначно відрізнялася від МА.
При порівнянні досліджуваних груп за частотою та видами супутньої судинної патології виявлено, що у хворих на бронхіальну астму частіше зустрічалася артеріальна гіпертензія (151% випадків проти 72% при МА). Гіпертонічна хвороба мала місце у БА в 303% випадків, але при цьому характерна наявність більш ранніх її стадій - Іб, IIа, IIб і більш молодий вік (52 +12 року), в тойчас як у хворих МА гіпертонічна хвороба хоча зустрічалася і рідше (173%), але при цьому у більшості з них відзначені більш виражені її стадії-IIб-IIIа. Крім того, вік МА з гіпертонічною хворобою був значно вище (62 +3 року). Частота вегетосудинної дистонії у БА і МА відзначена приблизно однакова - 93% і 101% випадків відповідно. Слід зазначити, що наявність супутнього цукрового діабету відзначено у 246% хворих з МА і лише у 93% - БА.
Придослідженні стану гемодинаміки в очній артерії у пацієнтів обох груп звертало на себе увагу те, що середні значення ЛСК в ГА були трохи вище в групі пацієнтів з БА в порівнянні з МА (124 +22 см /сек і 105 + 23 см /сек відповідно).
У стані МЦРБК у пацієнтів досліджуваних груп нами також були відзначені характерні відмінності. Так, у 19 пацієнтів з БА, переважно в розвинуту стадію (575%) виявлено виразна схильність до спазмів артеріол(139 +32 мкм проти 179 +24 мкм в контролі), а у 12 осіб виявлявся їх склероз. Це супроводжувалося зниженням числа функціонуючих капілярів (34 +12 проти 58 +20 у контролі), формуванню ішемічних полів, микроаневризм. При цьому калібр венул не був змінений або в окремих випадках помірно розширений (таблиця 1).
У той же час стан МЦРБК у 51 пацієнта МА як з розвиненою, так і з далекозашедшей стадіями (739%)характеризувалося значним розширенням калібру венул (325 +61 мкм проти 279 +08 мкм в контролі), що поєднувалося з вираженим ліпоїдоз, периваскулярним набряком, уповільненням швидкості кровотоку, переважно у венозному відділі русла, наявністю венозного стазу, а у частини хворих і ретроградного кровотоку.
Аналогічними виявилися зміни числа судин в місці переходу через край ДЗН. Так, в групі з БА воно було достовірно нижче, ніж у МА (13 +21 і 179 +15відповідно, р> 005). Колор ДЗН в групі пацієнтів БА виявився також більш блідим, ніж при МА (56 +24 ОД і 69 +25 ОД відповідно), причому у 29% хворих МА відзначена навіть помірна його гіперемія.
На наш погляд, виявлені особливості мікроциркуляторних порушень на ДЗН, а також в МЦРБК впливали на форму і розміри екскавації. Так, у 48 хворих МА екскавація була пологою і рівномірної (695%), в той час як у 15 хворих на бронхіальну астму відзначався подритий скроневийкрай (454%). У 10 чол. виразно видно решітчаста пластинка (303%). У той же час у МА в порівнянні з БА розміри екскавації були ширше (80 +21 проти 71 +23 відповідно).
Враховуючи, що стан гемомікроциркуляції визначається в чималому ступені також реологічними показниками крові, ми провели порівняльний аналіз частоти і видів реологічних порушень у пацієнтів обох груп, які відображені в таблиці 1.
Виявилося, що серед пацієнтівз нестабілізованим глаукомою - МА у 964% мали місце реологічні порушення, в той час як серед БА - лише у 348%. Так, серед хворих - МА, у порівнянні з БА відзначена достовірно більша частота зниження деформабельності еритроцитів (753% і 272% хворих відповідно). Хоча індекс деформабельності еритроцитів знизився в обох досліджуваних групах, порівняно з контролем, але при цьому ступінь його зниження у МЛ була достовірно вище, в порівнянні з БА (13 +003 і 21 +002 відповідно,р> 005). У групі МА, у порівнянні з БА відзначено більш виражене підвищення як ступеня агрегації еритроцитів (24 +03 і 13 +05 відповідно), так і змісту фактора Віллебранда (1184 +95% і 791 +102% відповідно), що свідчить, на наш погляд, про зниження репаративної функції ендотелію капілярів. У той же час в групі БА дані порушення мали місце лише у 15 хворих з наявністю супутньої судинної патології та, переважно, з далекозашедшей стадією глаукоми.
При дослідженні гідродинаміки очі зазначено, що у більшості хворих обох груп мали місце її порушення, але при цьому в кожній групі були свої характерні особливості. Так, серед пацієнтів - БА відзначено її порушення у 727% хворих, які виражалися в значному зниженні коефіцієнта фільтрації (09 +0002 мм3/мін); при незначному зменшенні коефіцієнта легкості відтоку (15 +005 ММЗ /хв), при цьому Ро мало нормальні значення - 122 +04 мм рт.ст.
У 869% хворих - МА зазначено, навпаки, виражене зниження коефіцієнта легкості відтоку (009 + 0008 ММЗ /хв), при тенденції до підвищення коефіцієнта фільтрації (26 +10 ММЗ /хв). За рахунок цього гідродинамічний рівновагу виявилося змінено більш значно в порівнянні з БА. Підтвердженням цьому стали підвищені значення Ро -153 +32 мм рт.ст.
З інших офтальмологічних особливостей було виявлено, що у пацієнтів - БА має місцечастіше міопічний рефракція (242%), псевдоексфоліативним синдром (121%), ускладнена катаракта (242%), тоді як при МА - частіше мала місце вікова катаракта (333%).
Таким чином, результати проведених досліджень дозволяють припускати наявність різних патогенетичних механізмів прогресування глаукоматозной нейропатії у пацієнтів з неоднорідними конституційними типами метаболізму організму. Так, у хворих - БА в їх основі лежить схильність до ангіоспазму зі зменшенням числа функціонуючих капілярів в мікроциркуляторному руслі ДЗН та бульбарної кон'юнктиви, зниження рівня гемодинаміки в очній артерії. Дані патологічні фактори викликають трофічні розлади зорового нерва, переважно за ішемічним типом.
У пацієнтів - МЛ в основі гемомікроциркуляторного порушень лежать, навпаки, явища застійної венозної флебопатії з вираженими реологічними розладами, формують стан капілярно-трофічної недостатності ДЗН.
Висновки
1. За нашими даними серед хворих первинної откритоуголиюй глаукомою з нормальним рівнем ВГД і прогресуючою нейрооптікопатіей переважають МА (678%) і рідше зустрічаються БА (323%).
2. Для кожного конституційного типу метаболізму характерні свої клініко-патогенетичні особливості прогресування глаукоматозной нейропатії.
3. За нашими спостереженнями у пацієнтів БА прогресуюче протягом глаукоматозной нейропатії було в основному пов'язано з регіонарними ангіоспазм, склерозом судин, які супроводжувалися зниженням гемодинаміки ока, зменшенням числа функціонуючих капілярів, розладами метаболізму, трофіки в морфофункціональних структурах диска зорового нерва і порушенням гідродинамічного рівноваги, переважно за ішемічним типу.
4. Переважним патогенетичним ознакою прогресування глаукоматозной нейропатії у пацієнтів - МА є розлад мікроциркуляції по застійному типу, який поєднується з вираженими реологічними порушеннями крові, що формує синдром капілярно-трофічної недостатності ДЗН.
5. Виявлені метаболічні і судинні особливості клінічного перебігу глаукоматозной нейропатії у пацієнтів з первинною відкритокутовій нестабілізованим глаукомою допоможуть прогнозувати варіанти її розвитку, а також дають об'єктивні критерії для проведення патогенетичної корекції виявлених порушень.
Література:
1. Алексєєв Ю.В, Гладких С.П., Машкілейсон А.Л. //Укр. дерматології та венерологіі.-1985. - № Ю.-С.21-22.
2. Беспалько І.А. //Лаб. справа. - 1985. - № 12. - С.718-722.
3. Буловская Л.Н. Деякі процеси ацетилювання в організмі людини в нормі і при ряді захворювань нервової системи: Дні канд. мед. наук.-М., 1958.-263С.
4. Лільїн Е.Т., Трубніков В.І., Ванюков М.М. Введення в сучасну фармакогенетіку.-М.1984.-1б2С.
5. Моісеенок А.Г, Дорофєєв Б.Ф., Копелевич В.М. //Хім-фарм.журн.-1979. - № 11.-С. 22-24
6. Нестеров А.П. Глаукома. -М, 1995.
7. Сорокін ЕЛ., Смолякова Г.П., Сулейманов С.Ш., Єгоров В.В. //Офтальмохірургія.-1998-№ 2-С.37-43.
8. Сулейманов с.ш, Шепелєва Є.М. //Актуальні проблеми експериментальної та клінічної фармакології Сибірського регіону: Тез. докл. - Барнаул., 1993-.С.98-99.
9. Сулейман С.Ш. Особливості функціонування системи біотрансформації ксенобіотиків в адаптивних реакціях і патології нечисленних народів Крайньої Півночі: Автореф. дис докт. мед. наук. - Волгоград, 1997.-47 С.
10. Федорова З.Д., Кетовщікова М.А., Бессмельцев С.С., Попова Т.І. //Лаб. справу. -1989. - № 12.-С.732-735.
11. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Клінічна фармакокінетика. -М., 1985.-290 С.
12. Evans D. //J. Med Genet.-1969.-V.6 JNo4.-P.405-407.
13. Evans DAP, Storey PB, Wittstadt KA, Manley KA //Amer.Rev. rest.Dis.-1960.-Xg 8.-P.853-861.
14. Evans D.A.P. Acetylation polymorphysm //Proc.roy.Soc.Med. //1964.-V.57. - P.508-511.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.