Н.Х. Хасанова, д.м.н., професор;Р.Ф. Ахметшин, к.м.н.; С.Н. Булгар Казанський державний медичний університет

Efficiency of laser trabeculoplasty in the initial stage of primary open-angle glaucoma according to the type of Schlemm's channel block
Hasanova N.H., Ahmetshin R.F., Bulgar S.N.

Authors explored the results of laser trabeculoplasty in 98patients (108 eyes) with initial stage of primary open-angle glaucoma according to the type of Schlemms channel block. With this purpose 3 groups were formed: 42 eyes with functional block, 45 eyes with composed block, 21 eyes-with organic block. It was found out that the best results after laser trabeculoplasty are achieved in case of functional and composed block of scleral sinus.

Лазерна трабекулопластика (ЛТП) є операцією вибору для лікування початковоїстадії первинної відкритокутової глаукоми. Механізм її дії полягає в натягу трабекулярной мембрани, розкритті трабекулярних щілин і просвіту шлеммова каналу[12]. Однак до теперішнього часу точно не встановлені основні критерії, що визначають тривалість гіпотензивного ефекту даної операції. На думку більшості авторів, віддалені результати ЛТП пов'язані зі стадією глаукоми, віком пацієнтів, технікою проведення операції та іншими факторами[2, 7, 8, 9, 10, 11, 13].

У 1968 році А.П.Нестеров відкрив явище функціональної блокади шлеммова каналу, що полягає у звуженні просвіту синуса до його закриття внаслідок зсуву трабекулярной діафрагми[4, 5]. Проведені в 1973 році А.П. Нестеровим і Ю.Є. Батманова гістологічні дослідження дренажної системи ока довели, що зміни шлеммова каналу полягають спочатку в звуженні, а потім в здавленні його[6]. Згодом М.Б. Вургафт розробив методику гліцерінотонографіческоготесту, за допомогою якої встановив три ступені блокади шлеммова каналу: функціональну, змішану і органічну[1].

Незважаючи на суттєвий вплив ступеня блокади склерального синуса на ефективність лазерної трабекулопластика, ми не знайшли робіт з оцінки результатів ЛТП в залежності від характеру блокади шлеммова каналу.

Мета вивчити ефективність лазерної трабекулопластика в початковій стадії первинної відкритокутової глаукоми вЗалежно від характеру блокади шлеммова каналу.

Матеріал і методи

Проведено клінічне дослідження 98 хворих (108 очей) з початковою стадією первинної відкритокутової глаукоми. Під спостереженням знаходилося 48 чоловіків і 50 жінок у віці від 46 до 84 років. Середній вік склав 658 ± 068 року. Вихідна гострота зору варіювала від 02 до 10 і в середньому виявилася 07 ± 002. Поле зору відповідало стадіїпроцесу. Тонометріческом внутрішньоочний тиск (ВГД) у пацієнтів коливалася від 27 до 34 мм рт.ст. і в середньому склало 29 ± 039 мм рт.ст. Істинне внутрішньоочний тиск варіювало від 22 до 32 мм рт.ст., в середньому було 250 ± 042 мм рт.ст. Коефіцієнт легкості відтоку (КЛО) був у межах від 002 до 018 склавши в середньому 011 ± 0004 мм3/мін/мм рт.ст.

Супутня катаракта спостерігалася в 528% (57 очей), при цьому на частку початковійкатаракти довелося 482% (52 ока). Незріла катаракта була виявлена у 46% (5 очей). У 278% (30 очей) були відзначені прояви сухої склеротичної макулодистрофії, в тому числі в 111% (12 очей) зміни в макулярній області відповідали розвиненій стадії захворювання.

Для визначення характеру блокади шлеммова каналу був розроблений і застосований у всіх хворих пилокарпиновую тест. Пацієнту з підвищеним внутрішньоочним тиском визначають вихідне тонометріческомтиск і гідродинамічні показники, потім три рази протягом 5 хвилин закапують 1% розчин пілокарпіну. Через 1:00 проводиться повторне визначення тонометріческого тиску і гідродінаміческх показників: істинного внутрішньоочного тиску і коефіцієнта легкості відтоку. Якщо нормалізація внутрішньоочного тиску поєднується з нормалізацією коефіцієнта легкості відтоку, то блокада шлеммова каналу вважається функціональною. Якщо тиск знижується до норми, а коефіцієнт легкості відтокузалишається низьким, то блокада змішана. При органічної блокаді офтальмотонус і коефіцієнт легкості відтоку не змінюються.

Відповідно до результатів тесту було виділено три групи. У першій групі з функціональної блокадою виявилося 42 очі (389%), у другій групі зі змішаною блокадою було 45 очей (417%), третю групу з органічною блокадою склав 21 очей (194%). Оцінка стану переднього і заднього відрізка очного яблука показала, що різниця міжгрупами за всіма критеріями була статистично недостовірна.

Всім хворим була проведена лазерна трабекулопластика по Wise в модифікації Мамедова[3, 12]. Коагуляти наносилися на функціональноактівную частина трабекулярной мембрани із захопленням 270 градусів окружності, верхній сегмент залишався інтактним для можливого проведення в подальшому операції.

Результати та обговорення

Під час проведення ЛТПв 37% (4 ока) із зон коагуляції виникали поодинокі мікрогеморагії, які купировались короткочасної компресією лінзи на очне яблуко. Після операції в 18% (2 ока) розвинувся передній увеїт і в 09% (1 око) реактивна гіпертензія. Післяопераційні ускладнення були куповані медикаментозними методами.

Після ЛТП ми вели динамічне спостереження за хворими, перший огляд проводили через 1 місяць, потім кожні 3 місяці. Терміни спостереженнясклали від 3 до 5 років. Середній термін спостереження 42 ± 05 року. Оцінювалися: компенсація ВГД, коефіцієнт легкості відтоку і стабілізація зорових функцій.

Через 1 місяць стійка компенсація офтальмотонуса в цілому спостерігалася в 824% (89 очей). У групі з функціональної блокадою ВГД було компенсовано в 905% (38 очей), в той час як при органічної блокаді в 714% (15 очей). Більш виражена різниця між групами спостерігалася за рівнем коефіцієнта легкості відтоку,який в цілому склав 019 ± 001 мм3/мін/мм рт.ст. При цьому в групі з функціональної блокадою КЛО дорівнював 02 ± 001 мм3/мін/мм рт.ст., а при органічної блокаді 017 ± 001 мм3/мін/мм рт.ст. (P <0,01).

У віддаленому періоді стійка компенсація офтальмотонуса в цілому мала місце в 639% (69 очей). Ще в 167% (18 очей) офтальмотонус був компенсований після призначення місцевих гіпотензивних препаратів. Таким чином, в цілому ВГД було компенсовано в 806% (87 очей).

Максимальний гіпотензивний ефект спостерігався в групі з функціональної блокадою в 905% (38 очей), у тому числі при застосуванні місцевих гіпотензивних препаратів в 143% (6 очей). У групі зі змішаною блокадою компенсація офтальмотонуса мала місце в 844% (38 очей), в тому числі на тлі крапель в 20% (9 очей). У групі з органічної блокадою ВГД було компенсовано лише в 524% (11 очей) (p <0,05) (рис. 1).

Рис. 1 Компенсація ВГД ввіддалені терміни після ЛТП

Аналіз показав, що майже половина всіх випадків підвищення офтальмотонуса, 19 очей (176%) з 39 (361%), припала на перший місяць після ЛТП. На 20 очах (185%) декомпенсація офтальмотонуса відбувалася рівномірно, протягом усього періоду спостереження.

Коефіцієнт легкості відтоку у віддалені терміни в групі з функціональної блокадою залишився на функциональноблагоприятном рівні (018 ± 0004 мм3/мін/мм рт. Ст.), В той час як у групі з органічною блокадою КЛО склав 016 ± 003 мм3/мін/мм рт. ст. (P <0,001).

Гострота зору у віддаленому періоді в очах з компенсованим офтальмотонусом залишилася без зміни в 54% (47 очей), в 46% (40 очей) знизилася за рахунок прогресування катаракти. Стабілізація поля зору спостерігалася в 874% ( 76 очей). Поле зору звузилося в 126% (11 очей), у тому числі з переходом в розвинену стадію в 103% (9 очей). При функціональної блокаді звуження поля зору спостерігалося в 79%, в той Тоді як при органічної в 273% (табл. 1).

Таким чином, незважаючи на компенсацію офтальмотонуса, у віддаленому періоді в 103% спостерігалося прогресування глаукоми. При цьому в групі з функціональної блокадою 79% очей перейшло в наступну стадію, в той час як у групі з органічною блокадою - 182%. У групі зі змішаною блокадою ця цифра склала 105%. Отже, прогресування глаукоми у віддалені терміни після ЛТП при органічної блокаді спостерігається більш ніж в 2 рази частіше, ніж при функціональною.

Отримані дані дозволяють зробити висновок, що в початковій стадії первинної відкритокутової глаукоми гіпотензивний ефект у віддалені терміни після лазерної трабекулопластика залежить від характеру блокади шлеммова каналу. Найкращі результати досягаються при функціональному та змішаному блоці шлеммова каналу, тому при даних формах ми рекомендуємо проводити ЛТП. При органічної блокаді рекомендується оперативне лікування.

Література:

1. Вургафт М.Б., Чурбанова Е.К., Галіаскарова Л.Б. гліцерин-тонографічеськіє проба для оцінки дренажної системи ока //Вестн.офтальмол. - 1975. - № 6. - С. 12-15.

2. Колегою А.П ., Ромашенко Ф.А., Ярцева Н.С., Шилкін Г.А. Лікування відкритокутовій глаукоми аргоновим лазером //Офтальмол. журн. - 1987. - № 2. - С.98-101.

3. Мамедов Н.Г., Штілерман А.Л., Фролов А.В. Порівняльні дослідження ефективності лазерного лікування звичайної і псевдоексфоліативним первинної відкритокутової глаукоми //Укр. офтальмоло. - 1985. - № 3. - С. 9-12.

4. Нестеров А.П. Діафрагми очі і їх значення в патогенезі первинної глаукоми //Казанський мед. журн. - 1968. - № 6. - С.38-40.

5. Нестеров А.П. Явище функціональної (оборотного) блокади склерального синуса очі людини - ефект Нестерова //Відкриття, винаходи. - 1984. - № 19. - С.3.

6. Нестеров А.П., Батманів Ю.Є. Гістологічні дослідження дренажної системи ока у хворих первинної відкритокутової глаукомою //Актуальні питання глаукоми: СБ науч. раб. /Ред. Т. І. Ерошевского, Н.Б.Лукова. - Куйбишев: КМІ, 1973. - Т.82. - С. 15-22.

7. Смеловскій А.С., Бойкова М. Н., Смирнова Е.І. Ефективність лазерної трабекулопластика у хворих відкритокутовій глаукомою //Офтальмол. журн. - 1985. - № 8. - С. 479-481.

8. Honrubia FM, Ferret EJ, Lecinena J., Torron c., Gomes ML Long term follow-up the argon laser trabeculoplasty in the eyes treated 180 dagrees and 360 degrees of the trabeculum //Int. Ophthalmol. - 1992. - No. 4-5. - P. 375-379.

9. Pedrotti M. La reaction hypertonique apres la trabeculo-retraction au laser a l'argon dans le traitment des glaucomes a angle ouvert //Ophthalmologie. - 1988. - No. 5. - P. 443-445.

10. Safran MJ, Robin AL, Pollack IP Argon laser trabeculoplasty in yonger patients with рrimary open-angle glaucoma //Am. J. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 97. - No. 3. - P. 292-295.

11. Takenaka Y., Yamamoto T., Shirato S. One - quadrant laser trabeculoplasty and its indication //Jpn. J. Ophthalmol. - 1987. - Vol. 31. - No. 3. - P. 483-488.

12. Wise JB, Witter SL Аrgon laser therapy for open-angle glaucoma //Arch. Ophthalmol. - 1979. - Vol.93 № 2. - P.319-322.

13. Wise JB Ten year results of laser trabeculoplasty. Does the laser avoid glaucoma surgery or merely defeat it? //Eye. - 1987. - Vol.1. - № 1. - р.45-50.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.