В.П. Биков, Н.В. Астаф'єва, Н.Л. Лепарскім
Московський НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца (дир. - проф. А.М.Южаков) МОЗ РФ.НІІ очних хвороб Академії медичних наук Росії (дир. - С.Е.Аветісов)

Indications for vitrectomy in posttraumatic pathology of ocular fundus
Bykov V., Astafyeva N., Leparskaya N. Authors represent results of clinical examination of 1024 patients with consequences of ocular trauma, operated with closedvitrectomy. They were divided into 2 groups with most anterior eye segment affection (618 eyes) and with most posterior eye segment affection (426 eyes). The indications for vitrectomy are listed in the article. Eye vision was restored in 48% of patients, eyeball was retained as cosmetic organ with light sensation in 28% of patients, as cosmetic organ without vision in 18% of patients, subatrophy of eyeball developed in 6% of patients.

Травма органу зору посідає однез провідних місць серед причин інвалідності по зору. При цьому більше половини випадків втрати зору пов'язано з травматичної патологією очного дна, такий як: набряк і ішемія сітківки, розриви і відриви сітківки від зубчастої лінії, відшарування сітківки і судинної оболонки, пре, інтра і субретинальної крововиливи, токсичні і посттравматичні дистрофічні зміни сітківки, проліферативна вітреоретінопатіі, наявність сторонніх тіл на очному дні та інші видипосттравматичних змін[19].

Перераховані зміни очного дна супроводжуються змінами склоподібного тіла, а іноді є наслідком цих змін.

Мета роботи визначення основних показань до хірургічних втручань на склоподібному тілі при травматичної патології очного дна.

Дослідження засноване на аналізі клінічного спостереження 1024 хворих з наслідками травм органу зору,оперованих з використанням методів закритої вітректомії.

Тактика хірургічного лікування та прогнозування результатів вироблялися на основі комплексного діагностичного обстеження хворих до операції; використовувалися клінічні, ультразвукові, рентгенологічні, електрофізіологічні методи дослідження, в ряді випадків імунологічні дослідження і комп'ютерна томографія.

Перераховані діагностичні методи окремо, аіноді і в сукупності не завжди точно визначають можливі зміни очного дна. Тому передбачалося, що тактика хірургічного втручання може змінюватися по ходу операції. Імовірно вирішувалися питання про додаткові склеропластіческіе втручаннях (використання ціркляжа, локального пломбування), про необхідність введення того чи іншого заступника склоподібного тіла, проведення ендо або транспапіллярной лазеркоагуляции та інших елементів хірургії.

На підставі комплексного передопераційного дослідження всіх хворих можна було розділити на 2 умовні групи:

1. Хворі з переважним пошкодженням переднього відрізка ока (618 очей).

2. Хворі з переважним пошкодженням заднього відрізка ока (426 очей).

У 20 хворих було двостороннє важке пошкодження органу зору.

Велику частину від загального числа хворих складали пацієнтиз проникаючими пораненнями очей (814 очей) або їх наслідками. Хворі з наслідками контузії середнього та тяжкого ступеня становили значно меншу групу (230 очей).

Слід зазначити, що серед хворих з наслідками проникаючих поранень були пацієнти, які перенесли мінновзривноє або вогнепальну травму (близько 40 чол.), А в цих випадках контузіонних компонент травми досить значний і посилює несприятливий прогноз.

Внутрішньоочнічужорідні тіла спостерігалися в 602 випадках і в 89 були видалені раніше.

Абсолютна більшість хворих (83%) становили чоловіки працездатного віку.

Піднаглядним пацієнтам були проведені різні одномоментні або поетапні операції, що включають втручання на склоподібному тілі.

При цьому в 97 випадках у хворих з переважним пошкодженням переднього відрізка ока в ході операції або в післяопераційному періоді буливиявлені раніше недіагностовані пошкодження сітківки та зорового нерва розриви і відриви сітківки, її рубцювання, локальна відшарування, неоваскуляризация сітківки, часткова атрофія зорового нерва. Подібні знахідки послужили причиною зміни плану та обсягу намічених операцій, що, зрозуміло, вплинуло на результати лікування.

У той же час у випадках з пошкодженням задніх відділів очі відзначалася гіпердіагностика, хоча і в невеликій кількостівипадків. Наприклад, за даними функціонального, ультразвукового і електрофізіологічного досліджень складалася картина локальної і навіть воронкоподібної відшарування сітківки, однак при вітректомії виявляли цілком схоронну сітківку.

Помилки діагностики спостерігалися і при прикордонної локалізації сторонніх тіл в задньому відділі ока. Наприклад, вважали, що чужорідне тіло вколочени в оболонки, а виявлялося, що воно лише прилягає до них або знаходиться за оком, даніфактори також впливали на обсяг операцій та результати лікування.

Всього подібних помилок діагностики в цій групі було відзначено у 30 хворих.

Уявити більш детальний аналіз операцій та їх результатів у межах статті неможливо, тому зупинимося на показаннях до вітректомії і деякі особливості її проведення в найбільш типових випадках травми ока з передбачуваної і діагносцірованной патологією очного дна.

1. Принаслідки контузії середнього та тяжкого ступеня слід проводити вітректомія (іноді ленсвітректомію) при наявності гемофтальма не раніше, ніж через 12 тижнів. Обсяг втручання залежить від якісних змін склоподібного тіла. Найбільш типовими пошкодженнями очного дна після контузії є набряк сітківки та зорового нерва, макулярний розрив, відриви сітківки від зубчастої лінії, колобоми судинної оболонки, посттравматичний хоріоретиніт.

2. При наявностічужорідного тіла в глибоких відділах склоподібного тіла або на очному дні, вбитому в оболонки, зашвартованного або осумкованного, під час операції видаляється лише змінене склоподібне тіло, іноді тільки по ходу ранового каналу, ексудат, мембрани, що утворилися в результаті вітреоретинальної проліферації, елементи сумки навколо осколка. Дефекти сітківки відмежовуються ендолазером, діатермо або кріо коагуляцією.

3. Якщо в передопераційному періоді або в ходіоперації встановлено тракційний характер відшарування сітківки в результаті грубих змін склоподібного тіла, то проводиться ретельна вітректомія з видаленням задній гіалоідной мембрани (частково або субтотальної) і заміщення склоподібного тіла газоповітряної сумішшю, силіконовим маслом або іншими замінниками, вибір яких залежить від обсягу віддаленого склоподібного тіла і наявних змін сітківки (її потовщення, складчастості, укорочення та ін.)

4. Важливим критерієм,визначає необхідність проведення вітректомії, є підвищення акустичної щільності склоподібного тіла вище 19 децибел, що визначається методом квантитативной ультразвукової ехолокації. Слід також приділяти увагу результатами електрофізіологічних досліджень, особливо підвищення порогу електричної чутливості сітківки.

5. При подвійних проривної пораненнях, залежно від змін в склоподібному тілі і строків після поранення, вітректомія може бутичасткової (по ходу ранового каналу) і субтотальної, а може і не проводитися зовсім.

6. Поліморфізм патологічних змін очного дна при травмах очі, їх взаємозв'язок зі змінами інших структур очі і клінічний досвід вказують на необхідність індивідуального підходу у вирішенні питання про доцільність проведення вітректомії, обсягу оперативного втручання та про одномоментної комбінації вітректомії з іншими оперативними втручаннями.

7. Проведення вітректомії при посттравматичної патології очного дна можливо тільки при наявності у хірурга великого клінічного досвіду і практичного досвіду володіння необхідною апаратурою.

Хворим, у яких були виявлені зміни на очному дні, проводилося в післяопераційному періоді медикаментозне, а при необхідності лазерне лікування. У ряді випадків вдавалося провести флюоресцентную ангіографію.

З 1024 хворих у 123 допроведення вітректомії вдалося виявити пізні посттравматичні зміни:

1 група хворих з посттравматичними хоріоретинальними дистрофії в області жовтої плями або на периферії сітківки (25 чол.). П'яти з них вдалося провести ФАГ, дослідження дало додаткову інформацію про зони скупчення і розрядження пігменту, збереження хоріокапіллярного шару і пігментного епітелію, дозволило виявити недіагносцірованние розриви сітківки в макулярній і парамакулярнойзонах і провести відмежовує профілактичну транспапіллярную лазеркоагуляцію сітківки.

У хворих (18 чол.) З плоскою відшаруванням сітківки 2-ї групи ФАГ дала характерний симптомокомплекс у вигляді екстравазальний флюоресценції і флюоресценції демаркаційної лінії в місцях самоотграніченія.

У 3-й групі хворих (13 чол.) З атрофією зорового нерва, у яких на ФАГ додатково до офтальмоскопіческой картині виявлялись ділянкигіперфлюоресценція в макулярній зоні, "хоріоретінальная затримка" гіперфлюоресценція диска зорового нерва свідчила про атрофічному процесі в волокнах зорового нерва.

4 група (67 чол.) З локалізацією чужорідного тіла в оболонках заднього полюса ока характеризувалася поліморфізмом змін (крововиливи, швартообразованіе, набряк сітківки і т.д.).

У всіх випадках в процесі вітректомії проводилася ендолазеркоагуляціі сітківки.

При виявлених змінах на очному дні після проведення вітректомії нами проводилося наступне медикаментозне лікування.

При пошкодженнях зорового нерва, дистрофічних процесах в сітківці проводились курси судинорозширювальну, розсмоктувальної, протинабрякову, протіводістрофіческой і стимулюючої терапії: кортикостероїди місцево і системно, нестероїдні протизапальні засоби місцево і системно, ін'єкції ношпа 2% по 2 мл. в /м або по 004 мг. (По 1 т. 23 рази в день), АТФ 1% 1.0 мл в /м або по 05 мл під коньюктиву, кокарбоксилаза в /м, вітаміни групи В за схемою, вітаміни А і Е, Прозерін 005% 1.0 підшкірно за схемою, Компламин 05 мг всередину, Трентал по 1 т. 3 р /д, Кавінтон в /в 5 мг 2 рази на день. Позитивний досвід накопичений нами з використання препарату Вобензим (курс 15 2 місяці).

Природно, перераховані препарати призначалися диференційовано в залежності від ступеня вираженості патології.

Операція вітректомія у хворих з посттравматичної патологією дозволила отримати формене зір у 48% хворих, зберегти очей, як косметичний орган зі збереженим світловідчуття у 28% хворих і як косметичний орган з повною втратою зору у 18% хворих (ми прогнозували малу перспективність збереження та підвищення зорових функцій). У 6% розвинулася субатрофія очного яблука з наступною енуклеацією у 3% хворих.

Висновок: операція на склоподібному тілі вітректомія при посттравматичної патології є одним з етапів складного комплексного хірургічного втручання, ефективність якого багато в чому залежить від точної оцінки наявних посттравматичних змін структур очі і ефективного післяопераційного медикаментозного лікування.

Література:

1. Алентьева Т.Є., Шершевскій В.А. Частотноконтрастная діагностика контузій зорового нерваКлиникоинструментальные і фізичні методи діагностики і лікування посттравматичних змін органу зренія.М., 1998.с.68.

2. Астаф'єва Н.В., Єлисєєва Е.Г., Переверзіна О.К. Показання до лазеркоагуляции при посттравматичної патології очного дна //Сучасні лазерні технології в діагностиці та лікуванні ушкоджень органу зору і їх последствій.М., 1999. С.68.

3. Астаф'єва Н.В., Большунов Н.В. Значення методу флюоресцентної ангіографії в діагностиці посттравматичних змін органа зору //Теоретичні та клінічні дослідження як основа медикаментозного та хірургічного лікування травм органа зору. М., 2000. С.132.

4. Балашевич Л.І., Ізмайлов А.С. Віддалені результати лазерного лікування макулярної хоріоідальной неоваскуляризації //Сучасні лазерні технології в діагностиці та лікуванні ушкоджень органу зору та їх наслідків. М., 1999. С.83.

5. Большунов А.В. Метод лазерної коагуляції сітківки в лікуванні наслідків уражень центральної зони очного дна відбитим лазерним випромінюванням видимого діапазону хвиль //Сучасні лазерні технології в діагностиці та лікуванні ушкоджень органу зору та їх наслідків. М., 1999. С.72.

6. Бочкарьова А.А., Іванішко Ю.Л. Застосування фотокоагуляції для профілактики та лікування травматичних отслоек сітківки //Вест.Оофтальмол. 1981. № 1. С.1719.

7. Биков В.П., Кодзі М.Б, Оганесян А.А. Значення ультразвукового сканування в хірургічному лікуванні посттравматичного гемофтальма //Вестн.Офтальм. 1986. № 3. С.5366.

8. Волков В.В. Про вибір лазера для хірургії наслідків травм очі //Клінікоінструментальние і фізичні методи діагностики і лікування посттравматичних змін органу зору. М., 1998. С.97.

9. Гундорова Р.А. Посттравматична патологія судинної оболонки //Патологія судинної і сітчастої оболонок ока. Кишинів, 1981. С.30.

10. Кашников В.В. Контузіонние зміни очного дна //Новосибірськ. 2000.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.