Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Сучасні можливості використання комбінованих оральних контрацептивів в пубертатному періоді життя | Акушерство, вагітність і пологи


Професор Є.В. Уварова Науковий центр акушерства, гінекології таперинатології РАМН, Москва

Терміном пубертатний період життя жінки (pubertas) позначається час придбання статевої зрілості і здатності до зачаття. Точкою відліку пубертатного періоду є перша менструація. В 75-80% дівчаток менструальні цикли з самого початку стають регулярними, менструації виникають з періодичністю в 28-30 днів і їх тривалість коштує від 3 до 7 днів. Ще недавно вважалося, що в кожному п'ятому випадку протягом 2 років зменархе у практично здорових дівчаток можуть спостерігатися затримки менструації від 15 до 3 місяців. Проте останні дослідження, присвячені ендокринним аспектам періоду статевого розвитку, показали значення нестабільного ритму менструацій з менархе для подальшого розвитку гінекологічних захворювань підлітків.

Згідно з даними офіційної статистики, серед гінекологічних захворювань періоду статевого дозрівання переважають порушенняменструального циклу. В останні роки зросло число звернень до дитячого гінеколога з приводу затримки статевого розвитку, гипоменструального синдрому (рідкісних менструацій або аменореї), при збереженні високої частоти ювенільних маткових кровотеч. Більш того, майже кожна третя сучасна дівчина страждає гірсутизмом і таким проявом гіперандрогенії, як підвищена сальність шкіри та юнацькі вугри. В останні роки зросла частота виявлення ендометріозу геніталій, функціональних кіст яєчників та синдрому формуються полікістозних яєчників.

У терапії зазначених захворювань патогенетично виправдана роль належить гормональним препаратам.

Серед препаратів, що блокують функціональну активність репродуктивної системи, дитячі гінекологи найбільш часто призначають комбіновані оральні контрацептиви.

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) отримали свою назву завдяки включенню в кожну таблетку, прийняту перорально, прогестагенного і естрогенного компонента. Прогестагенних компонент привносить в препарат основний ефект, що полягає в блокаді виділення гонадотропних гормонів. Додавання естрогенів дозволяє прискорити відновлення ендометрію, зменшити величину та тривалість крововтрати, підсилити блокаду овуляції, усунути дефіцит ендогенного естрадіолу,послабити андрогенні властивості прогестагенів.

Багатогранність клінічного дії КОК дозволяє вважати їх препаратами першого вибору для захисту від небажаної вагітності у сексуально активних підлітків.

Гормональна контрацепція у підлітків має безсумнівні переваги. Ефективність контрацептивів гормональної природи складає майже 100%, що наближає їх до надійності жіночої стерилізації. Сучасні гормональні контрацептиви вбільшості випадків не надають вираженого впливу на ліпідний профіль, вуглеводний обмін, параметри гемостазу, але мають важливі сприятливі не контрацептивні властивості.

Гормональні препарати можна рекомендувати використовувати і як екстрену захід попередження вагітності, і в якості постійного високонадійного способу контрацепції та планування народження дітей.

Інформування користувачів (в першу чергу підлітків) про те, щопосткоїтальна контрацепція може бути призначена тільки лікарем, виявляється важливим моментом у роз'ясненні необхідності підбору методу регулярного оберігання від зачаття. Огляд, доповнений необхідним обстеженням, дозволяє об'єктивно оцінити стан жінки з урахуванням її здоров'я.

Екстрена (Посткоїтальна, аварійна, «пожежна») контрацепція показана при згвалтуванні,незахищеному статевому зносинах (коитусе). Її доцільно використовувати у випадках неправильного розрахунку фертильного періоду, невдалого результату перерваного сексуального акту, експульсіі ВМС, наявності сумнівів в цілісності або при зміщенні бар'єрного засоби контрацепції, грубого порушення схеми прийому таблеток з гормональним контрацептивом.

В даний час застосовується метод «прогестагенной атаки» високими дозами гестагенів (750 мкг або 075 мг левоноргестрелу) і методЮзпе з використанням комбінованого орального контрацептиву. Обидва методу рекомендується застосовувати не пізніше ніж через 72 години після «неприкритого» статевого акту з інтервалом між прийомами в 12:00. Ефективність методу з урахуванням дотримання всіх описаних вище правил складає 96-98%, але знижується до 47% при його використанні 3-4 рази на рік. У порівняльному дослідженні, проведеним ВООЗ, показано, що чистий левоноргестрел (Постинор) більш ефективний і прийнятний, ніж метод Юзпе.

Найбільш прийнятним заходом постійної гормональної контрацепції у сексуально активних підлітків Всесвітньою Організацією Охорони здоров'я та Міжнародною асоціацією дитячих і підліткових гінекологів визнані комбіновані оральні контрацептиви, що містять малі дози етинілестрадіолу (20-30 мкг) і прогестагенів так званого третього покоління.

Будь-який з сучасних КОК ефективно пригнічує овуляцію і може бути використаний для захисту від вагітності, втому числі сексуально активними підлітками. Однак прагнення надати юним жінкам не тільки найбільш надійний, але і найбільш прийнятний КОК з поліпшеними клініко-фармакологічними характеристиками дає повне право рекомендувати для початківців статеве життя, так званих «стартують», підлітків монофазні мікродозірованние контрацептиви з прогестагенами третього покоління. Особливостями організму підлітків є, як правило, помірнаестрогенна насиченість, висока чутливість рецепторного апарату органів-мішеней і відносний дефіцит прогестерону. Тому сексуально активним підліткам найчастіше відразу підходять препарати з низьким вмістом естрадіолу і вираженими гестагенними властивостями.

Переваги мікродозних КОК полягають у зниженні ризику естрогенозавісімих побічних ефектів (нудота, затримка рідини, нагрубання молочних залоз, головні болі), відсутності клінічно значущоговпливу на згортання крові, у можливості використовувати їх жінками будь-якого репродуктивного віку, починаючи з менархе, так само як і жінками, включеними в категорію III користувачів.

Функціональний стан репродуктивної системи у жінки, що приймає КОК, нерідко порівнюють з ранніми термінами вагітності, що є, як відомо, фізіологічним, а не патологічним процесом. Цікаво зазначити, що тривале використання КОК протягом інтергенетіческогоінтервалу та наявність бажаного кількості вагітностей створює умови функціонування репродуктивної системи, аналогічні таким у жінок, ніколи не оберігає від вагітності і мають 10-12 вигодуваних грудьми дітей. Останній варіант репродукції мало прийнятний для сучасної стадії розвитку суспільства, незважаючи на те, що вважається найкращим способом профілактики виникнення раку яєчників, ендометрія і молочних залоз.

Саме тому існує до сих пірдумка про небезпеку тривалого застосування гормональної контрацепції без перерв на 2-4 місяці, не тільки малообоснованно, але й шкідливо. Під час перерв небажана вагітність виникає в кожної четвертої молодої жінки. Навпаки, цілком правомірна точка зору сучасних фахівців про можливості і необхідності прийому КОК без перерв так довго, поки існує потреба в контрацепції. За даними ряду дослідників, благотворнийдію КОК на репродуктивну систему посилювалося в міру збільшення тривалості їх застосування, а захисний ефект препаратів був виражений набагато сильніше у сексуально активних жінок, які почали прийом КОК в молодому віці. Частота подальшого безпліддя у жінок, які застосовують КОК, виявилася в сотні разів меншою, ніж у ровесниць, що мали пологи і аборти без використання контрацепції.

У процесі прийому КОК в яєчниках тривають фізіологічні процеси дозріванняфолікулів до стадії малих і великих зріє. На тлі прийому КОК частина зріє фолікулів атрезіруется, але частина, як правило, найбільш генетично повноцінних, зберігається до моменту відміни препарату. Завдяки цьому застосування КОК запобігає спонтанні аборти через анеуплоїдії.

Багато ускладнення і побічні ефекти КОК, якими володіли препарати першого і другого поколінь, практично не зустрічаються при використанні останнього покоління оральнихконтрацептивів. Прогестаген останнього покоління відрізняються високим ступенем безпеки щодо розвитку серцево-судинних захворювань, що дає можливість застосовувати їх у юних жінок з вадами серця, цукровим діабетом, варикозно-розширеними венами і тромбофлебітами в анамнезі, у підлітків, які перенесли операції на судинах і серці, які страждають порушенням ліпідного обміну. Відповідно до цього ризик розвитку відомих раніше ускладнень, пов'язаних з використанням КОК, при прийоміпрепаратів останнього покоління виглядає несуттєвим, а переваги - очевидні. Так, наприклад, високоефективний захист від небажаної вагітності дозволяє юної жінці завершити освіту або змінити свій соціальний статус з найбільшою для себе користю. Поліпшення економічного та соціального статусу дозволяє більш осмислено підійти до питання планування народження дітей.

В Росії зареєстровано КОК останнього покоління, до складу яких включено дезогестрел,гестоден, норгестімат і диеногест.

Серед сучасних прогестагенов заслужену довіру лікарів і пацієнтів отримали КОК, прогестагенів компонент яких представлений дезогестрелом. Компанія «Гедеон Ріхтер» пропонує на російському фармацевтичному ринку дезогестрел-містять препарати «Регулон» і «Новінет». Активний метаболіт дезогестрела (3-кетодезогестрел) має високу спорідненість зпрогестеронові рецепторами при низького ступеня взаємодії з рецепторами андрогенів, що забезпечує його виражену селективність. Дезогестрел в комплексі з мінімізованої дозою етинілестрадіолу (30 мкг в «Регулон» і 20 мкг в «Новінет») у складі КОК впливає багатогранно: через гальмування викиду ЛГ гонадотрофамі гіпофіза, через пригнічення синтезу андрогенів яєчників, через блокаду активності ферментів конверсії тестостерону в його більш активний метаболіт. Вираженеантигонадотропну дію Регулону і Новинета проявляється нормалізацією співвідношення ЛГ і ФСГ, зменшенням обсягу клітин, що продукують андрогени в яєчниках, поліпшенням біохімічних умов життєдіяльності фолікулів яєчника.

Функціонування яєчників в умовах лікарської блокади овуляції КОК наполовину знижує частоту розвитку раку яєчників і на 60% - раку ендометрію. Причому ризик розвитку раку статевих органів прогресивно знижується зі збільшеннямтривалості прийому гормональних контрацептивів. Крім того, слід зазначити значне зменшення ризику позаматкової вагітності, частоти розвитку кіст яєчників.

Прийом КОК, що містять прогестаген третього покоління, може сприяти скороченню проблем з молочними залозами. В даний час сформовано та науково обгрунтовано думку фахівців про відсутність значущого збільшення ризику раку молочної залози на тлі прийому і після відміни КОК навіть у жінок, що приймали КОК, починаючи з менархе і до першої доношеної вагітності. У жінок, що приймають КОК, виявлена більш низька частота доброякісних захворювань молочних залоз і мастодинії, ніж у жінок, що не використовують гормональну контрацепцію. Багато юних жінки, що брали Регулон, відзначили бажане поліпшення форми і збільшення розмірів молочних залоз.

Використання КОК дозволяє мати гарне самопочуття незалежно від днів менструального циклу. У підлітків, що приймають КОК, регулюється ритм менструацій, послаблюються або зникають прояви передменструального синдрому і дисменореї, припиняються овуляторні болі, знижується обсяг менструальної крововтрати, і, що не менш значуще для підлітка, зменшуються прояви юнацької гіперандрогенії.

Важливо відзначити, що КОК в лікувальних цілях слід призначати по 21-денний схемі не менш 6-9 місяців. Зменшення вугрових висипань, зниження сальності шкіри та вираженості гірсутизму відзначаються вже через 2-3 місяці від початку прийому КОК останнього покоління, але помітне уповільнення росту волосся в гормонально-залежних областях тіла відзначається лише через 12 місяців.

Прицільне вивчення проблеми дисменореї дозволило визначити пріоритети призначення КОК у дівчат і молодих жінок з дисменорея (І.Г. Гайнова, 2003; Robinson JC et al., 1992; Sulak PJ, 1999). Притому виявилося, що мікродозірованние КОК більш виправдано призначати пацієнткам, які мають важку форму дисменореї на фоні надлишкового рівня естрадіолу з перевагою симптомів парасимпатичного тонусу ВНС. Мікродозірованние КОК дозволяють знизити надмірну активність яєчників і збалансувати простагландин-залежні реакції в організмі дівчаток з дисменорея напередодні і в дні менструацій. Важливим ефектом етинілестрадіолу, що входить в КОК, є його здатність чинити позитивну дію на концентрацію і активність серотоніну і тим самим покращувати властивості холинергических і моноаминергических структур, що забезпечують нейроперадачу (Birge SJ, 1994; Baulier EE, 1997).

Основні публікації, присвячені проблемі лікування ЮМК, як правило, пропонують використовувати високодозовані монофазні КОК, що містять у кожній таблетці 50 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ). Причому автори рекомендують призначати з метою гемостазу по 4-6 таблеток КОК на добу, так що сумарна «гемостатична доза» ЇЇ досягає 200-250 мкг.

На підставі ретроспективної оцінки результатів застосування у відділенні гінекології дитячого та юнацького віку НЦ АГ і П РАМН стало очевидним відсутність необхідності застосування 4-6 таблеток препарату, так як в середньому повноцінний гемостаз досягався вже після прийому 2 таблеток (100 мкг ЇЇ). Цей факт вказав на можливість проведення гормонального гемостазу не тільки високодозованими, але і низькодозовані монофазним КОК. При використанні КОК останнього покоління з'явилася можливість не тільки зменшити побічний вплив на організм дівчини високих доз естрогенів, а й усунути ряд несприятливих ефектів прогестагенов другого покоління - норетистерону і левоноргестрелу.

З метою гемостазу при ЮМК доцільно використовувати препарати «Регулон», в кожній таблетці яких міститься 30 мкг ЇЇ і 150 мкг дезогестрелу. Використання гормональних препаратів для лікування молодих жінок з ЮМК дозволяє не тільки зупинити маткову кровотечу, але і є засобом профілактики повторних його епізодів. Важливо, що після досягнення гемостазу у дівчат необхідна регуляція наступних менструальних циклів, що набагато зручніше здійснити, продовживши прийом низькодозований і навіть мікродозованих КОК. Якщо дівчина вже живе статевим життям, то прийом низькодозований КОК з метою контрацепції є найбільш прийнятним заходом профілактики безпліддя та невиношування вагітності.

На підставі наведених даних можна зробити висновок про широкі можливості застосування сучасних КОК як з метою надійного захисту від незапланованої вагітності, так і для вирішення багатьох проблем, пов'язаних із приватними питаннями репродуктивного здоров'я дівчат і молодих жінок.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00382)