Професор Є.В. Уварова
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Незважаючи на активну роботу лікарів, педагогів, релігійних діячів та інших фахівців, пропагують гігієнічні і сексуальні норми поведінки, здоровий спосіб життя і методи планування сім'ї, утримання від сексу до цього дня не є основною чеснотою юної частини населення Росії. Досвід сексуальних контактів майже кожнадесята мешканка Росії набуває у віці до 14 років, кожна третя молода жінка - до 16 років. За даними офіційної статистики, середній вік першого статевого акту коливається в різних регіонах Російської Федерації від 158 ± 02 до 175 ± 05 років.

Згідно з даними соціологічного опитування старшокласників по різних регіонах Росії, 67% дівчат спокійно ставляться до ранніх позашлюбним статевим зносин, близько 50% підлітків, вступаючи в сексуальний контакт, незамислюються про можливість зачаття, в тому числі і ті, хто має теоретичні знання про секс, менструальному циклі, фертильному періоді і про наслідки незахищеного статевого акту. У ряді випадків причина настільки легковажного поведінки криється в неправильному уявленні про поодинокі випадки вагітності при сексуальному ранньому дебюті. Інші юні коханці, захопившись емоціями, сподівалися на удачу. Результатом недбалого ставлення до свого репродуктивного здоров'я є небажана вагітність.

Коефіцієнт народжуваності у 15-19летніх наших сучасниць в 25 рази вище, ніж тридцять років тому. Кожен десятий новонароджена дитина в Росії з'являється на світ у матері молодше 15 років і найчастіше поза зареєстрованого шлюбу. Причому вагітність у 19% дівчат виникає в результаті першого в їхньому житті незахищеного статевого акту.

Враховуючи, що до 17 років життя 75% дівчат мають різніхронічні соматичні захворювання, а 18-5% мали або страждають тими чи іншими проявами патології репродуктивної системи, пологи для цієї категорії юних вагітних виявляються серйозним випробуванням. В структурі гінекологічних захворювань сучасних підлітків, особливо з раннім сексуальним дебютом, превалюють запальні процеси статевих органів. Нерідко виявляється у сучасних підлітків вроджена неповноцінність сполучної тканини і трофологіческая недостатність виявляєтьсядодатковим фактором у патогенезі передчасних пологів, слабості родової діяльності та інших відхилень від фізіологічного перебігу вагітності та пологів у юних вагітних.

Негативною і, на жаль, переважаючою стороною проблеми вагітності у юних жінок залишаються аборти і їх ускладнення. Кількість абортів серед юних росіянок у останні п'ять років дещо знизилося з 252 282 в 1996 р. до 194 883 в 2000 р. на 1 млн. осіб молодше 19 років. На частку юних жінокРосії припадає близько 6% абортів. Незважаючи на деяку тенденцію до зниження частоти абортів, цей показник залишається одним з найвищих серед економічно розвинених країн, особливо в групі першовагітних юних жінок. У віковій групі до 20 років спостерігається найвища частка абортів, виконаних при терміні вагітності понад 12 тижнів. 149% юних жінок намагаються перервати вагітність самостійно або за допомогою приватних осіб, вживаючи неприпустимі дози і типи лікарськихпрепаратів (146%) або піддаючись кримінальним внутрішньоматкових втручань (03%). Слід зазначити, що. частота ускладнень після абортів у підлітків в 2-25 рази вище, а материнська смертність у 5-8 разів вище, ніж у жінок репродуктивного віку (І.І. Гребешева, 1998; В.Н. Сєров і співавт., 1998; С.В. Захаров і співавт., 2000).

Не викликає сумніву, що зміна ситуації можливо тільки шляхом вдосконалення системинадання спеціалізованої освітньої та лікувальної допомоги дітям і підліткам. Допомогти вирішити цю проблему можна шляхом прищеплення підростаючому поколінню навиків відповідального ставлення до питань сім'ї та сексуальних відносин, до планування вагітностей, що гарантують народження здорової дитини і збереження здоров'я жінки. Не менш важливою умовою успішного вирішення цієї проблеми є підвищення освітнього рівня лікарів, до яких звертаються підлітки і молодь, і тим самимзбільшення чисельності безпечних докторів.

З метою підвищення безпеки призначення засобів і методів контрацепції в 1996 році ВООЗ були опубліковані рекомендації про їх прийнятності. Згідно з цими рекомендаціями всіх користувачів контрацепцією у відповідності з їх станом можна розподілити на 4 категорії.

До категорії I повинні ставитися особи, стан яких дозволяє користуватися методомконтрацепції без обмежень за будь-яких обставин.

До категорії II користувачі, у яких переваги методу перевищують теоретичний і підтверджений ризик його використання. Подібним особам метод контрацепції рекомендується за умови обов'язкового подальшого спостереження лікарем.

До категорії III слід відносити користувачів, яким метод, якправило, не рекомендується, так як ризик його використання звичайно перевищує перевагу. Виняток становлять випадки, коли більш відповідний метод чи засіб недоступні або неприйнятні.

Категорію IV складають особи, яким за високого ризику розлади здоров'я протипоказано використання методу контрацепції.

Важливо відзначити, що вступ в силу цих рекомендацій, з одного боку, даломожливість більш гнучко і чітко вибирати метод захисту від небажаного зачаття, з іншого дозволило істотно скоротити список абсолютних протипоказань до гормональної контрацепції.

Контрацепція у підлітків

Не викликає сумніву, що до контрацепції для сексуально активних підлітків пред'являються найбільш суворі вимоги. У першу чергу це висока, близька до 100%, її надійність. Важливою вимогою до контрацептивівє їх хороша переносимість і максимальна безпека для здоров'я підлітка. Не менш цінним для юних споживачів є хороша оборотність контрацепції, тобто швидке відновлення здатності до зачаття після припинення її застосування. Певне значення мають доступність, конфіденційність, економічна вигода від придбання контрацептивів і деякі інші критерії соціального і особистого характеру.

Для оцінки надійності (ефективності) засобів і методів контрацепції, як відомо, використовується індекс Перля, Що дорівнює кількості несподіваних вагітностей, які виникли у 100 жінок, що використовують даний метод контрацепції за 12-місячний період.

В даний час на фармакологічному ринку Росії представлений широкий спектр засобів і методів контрацепції. Існуючі методи контрацепції прийнято поділяти наприродні, або біологічні, бар'єрні (механічні або хімічні), внутрішньоматкові, гормональні та хірургічні.

Природні методи

Суть більшості природних методів полягає або в перериванні сексуального контакту, або в утриманні від статевих зносин у фертильні, тобто небезпечні з точки зору зачаття, періоди життя жінки. За даними анонімного анкетування (Е.А. Богданова іспівавт., 1995), не менше 1/3 юних жінок при першому сексуальному контакті покладалися на перерваний статевий акт, спринцювання або календарний метод. Придбавши деякий сексуальний досвід, юні жінки, на жаль, не ставали більш досвідченими та поінформованими в питаннях вибору контрацепції. В результаті кожна третя сексуально активна юна жінка мала в анамнезі принаймні одну вагітність і кожна п'ята аборт (С.В. Захаров і співавт., 2000). Поясненням цьому є низькаефективність природних методів захисту від небажаної вагітності. Теоретичний індекс Перля у природних методів контрацепції становить 9 на 100 жінок /років. Однак відсоток реальних контрацептивних невдач у жінок, які використовували календарний метод, коливається від 14 до 50 цервікальний метод від 6 до 40 сімптотермальний метод від 2 до 16. Індекс Перля для партнерів, які застосовують перерваний статевий контакт, досягає 30 на 100 жінок /років (А.Н. Стрижаков та співавт., 1996).

Бар'єрні методи

Істотно не відрізняється від них по надійності використання бар'єрних методів контрацепції. Теоретичний і реальний індекси Перля у жінок, що використовують сперміциди, дорівнюють 3 і 21 у що користуються внутрівлагаліщнимі губками або плівками 14 і 30 презервативами 2 і 12 жіночими діафрагмами 6 і 18 шеечние ковпачками 4 і 17 на 100 жінок /років відповідно (Е. К. Айламазян, 1997). З метою збільшенняконтрацептивної ефективності можливо поєднане застосування механічних та хімічних бар'єрних засобів контрацепції, Що забезпечує зменшення теоретичного і реального індексів Перля до 1 і 5 на 100 жінок /років відповідно. Молоді люди, що мають рідкісні, нерегулярні статеві зносини, можуть успішно застосовувати поєднання цих коштів.

Слід зазначити, що презервативи та сперміциди мають ряд важливих переваг передіншими методами і засобами контрацепції. Бар'єрні методи є єдиними високонадійними засобами захисту від зараження інфекціями, що передаються статевим шляхом. Крім того, механічні та хімічні контрацептиви виявилися ефективним заходом профілактики раку шийки матки, в розвитку якого доведена роль вірусів, наприклад, папіломи людини. Вхідний до складу презервативів і ряду сперміцидів ноноксінол9викликає загибель трихомонад, гонококів, хламідій, мікоплазм , Блідою трепонеми, багатьох вірусів, в тому числі герпесу, гепатиту В, імунодефіциту і папіломи людини.

Переваги бар'єрної контрацепції дозволили рекомендувати її як обов'язкової заходи безпеки при статевих зносинах з випадковими партнерами або при наявності декількох партнерів. У зв'язку з цим необхідно відзначити перевага використання презервативів у поєднанні з будь-якимвисокоефективним засобом і методом контрацепції. Одним з варіантів подібного поєднання є так званий подвійний голландський спосіб захисту сексуальних партнерів. Метод полягає в одночасному використанні презервативів і комбінованих оральних контрацептивів (КОК), що забезпечує надійне запобігання жінки від небажаної вагітності та обох партнерів від інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Внутрішньоматкові засоби

Використання внутрішньоматкових засобів (ВМС), в побуті званих спіралями, у підлітків обмежено ризиком виникнення позаматкової вагітності та прогресування запальних захворювань внутрішніх статевих органів, частотою нерегулярних менструацій, поліменореі і дисменореї, високою можливістю експульсій ВМС.

Хірургічна стерилізація

Добровільнахірургічна стерилізація (як жіночий, так і чоловіча) в нашій країні дозволена особам не молодше 35 років. Щоб уникнути можливих судових позовів слід строго дотримуватися цих юридичних критеріїв, навіть при наполегливих проханнях родичів розумово відсталих, психічно і фізично неповноцінних підлітків, що мають статеві зносини.

Гормональна контрацепція

Гормональна контрацепція у підлітківмає безсумнівні переваги. По надійності вона наближається до жіночої стерилізації. Очікуваний і реальний індекси Перля при використанні гормональної контрацепції мало розрізняються. Сучасні гормональні контрацептиви в більшості випадків не надають вираженого впливу на ліпідний профіль, вуглеводний обмін, параметри гемостазу, але мають виражені сприятливими неконтрацептивні властивостями. Проте до цих пір гормональну контрацепцію використовує не більше 10% юних жінок, тоді якзнають про такий спосіб захисту від вагітності майже всі сексуально активні підлітки. Вони не бажають застосовувати гормональні препарати, посилаючись на думку про шкоду для здоров'я і на відносну дорожнечу методу. Не менше значення має неповну або негативний інформування підлітків про подібний метод контрацепції.

Гормональні препарати можна рекомендувати, як екстрену захід попередження вагітності і в якості постійного високонадійного способу контрацепціїі планування народження дітей. Доведено, що ймовірність зачаття в результаті так званого неприкритого злягання коливається від 3 до 26% протягом всього менструального циклу і від 7 до 30% в періовуляторние дні (В.Н. Сєров, С.В. Пауков, 1998).

Екстрена контрацепція

Екстрена (посткоїтальна, аварійна, пожежна) контрацепція показана при згвалтуванні, незахищеному статевому зносинах (коитусе). Її доцільновикористовувати у випадках неправильного розрахунку фертильного періоду, невдалого результату перерваного сексуального акту, експульсіі ВМС, наявності сумнівів в цілості або при зміщенні бар'єрного засоби контрацепції, грубого порушення послідовності прийому гормональних контрацептивів.

В даний час застосовується метод прогестагенной атаки високими дозами гестагенів (постинор, в таблетці якого міститься 750 мкглевоноргестрелу) і метод Юзпе з використанням комбінованого орального контрацептиву. Обидва методу рекомендується застосовувати не пізніше ніж через 72 години після "неприкритого" статевого акту з інтервалом між прийомами в 12:00. Ефективність методу з урахуванням дотримання всіх описаних вище правил складає 96-98%, але знижується до 47% при його використанні 3. - 4 рази на рік. За результатами дослідження ВООЗ, ефективність і переносимість постинора виявилася вище, ніж методуЮзпе.

Прогестагенних контрацептиви

Постійне застосування прогестагенів контрацептивів у юних жінок, не годують грудьми немовлят, обгрунтовано обмежена. Використання чистих прогестагенних препаратів забезпечує менш надійний захист від вагітності в порівнянні з КОК, але обумовлює високий ризик появи нерегулярних кровотеч і мізерних кров'яних виділень, розвитку позаматкової вагітності і фолікулярних кістяєчників. Крім того, недоліком оральних контрацептивів прогестагенів є швидка елімінація препарату (протягом 1924 годин), що вимагає суворого дотримання щоденного режиму прийому таблеток. Прийом препаратів, що містять левоноргестрел, лінестренол або норетистерон, може супроводжуватися збільшенням маси тіла, посиленням вугрової висипки і збільшенням гірсутизму у девочекподростков, що пов'язано із залишковими андрогенними властивостями подібних дериватів С19 - нортестостерона.

У ін'єкційних прогестагенов (депопровера) і імплантів додатковим недоліком, що обмежує їх застосування юними жінками, є затримка відновлення фертильності до 9. - 10 місяців для ін'єкційних прогестагенов і до 12. - 18 місяців для імплантів. Пролонговані препарати, незважаючи на описані вище недоліки, має сенс рекомендувати соціально неблагополучним девочкамподросткам, в тому числізловживають алкоголем, наркотиками, що знаходяться в ув'язненні.

Комбіновані оральні контрацептиви

Найбільш прийнятним заходом постійної гормональної контрацепції у сексуально активних підлітків Всесвітньою Організацією Охорони здоров'я та Міжнародною асоціацією дитячих і підліткових гінекологів визнані комбіновані оральні контрацептиви (КОК), що містять малі дози етинілестрадіолу (2030 мкг) і прогестагенівтак званого третього покоління.

Будь-який з сучасних КОК ефективно пригнічує овуляцію і може бути використаний для захисту від вагітності, в тому числі сексуально активними підлітками. Однак прагнення надати юним жінкам не тільки найбільш надійний, але і найбільш прийнятний КОК з поліпшеними Клінікофармакологіческіе характеристиками дає повне право рекомендувати для початківців статеве життя підлітків монофазні мікродозние контрацептиви зпрогестагенами третього покоління. Особливістю організму підлітків є, як правило, помірна естрогенна насиченість, висока чутливість рецепторного апарату органовмішеней і відносний дефіцит прогестерону. Тому сексуально активним підліткам найчастіше відразу підходять препарати з низьким вмістом естрадіолу і вираженими гестагенними властивостями.

Переваги мікродозних КОК полягають у зниженні ризику естрогенозавісімих побічних ефектів(Нудота, затримка рідини, нагрубання молочних залоз, головні болі), відсутності клінічно значущого впливу на згортання крові, можливості використовувати їх жінками будь-якого репродуктивного віку, починаючи з менархе, так само як і жінками, включеними в III категорію користувачів.

В Росії зареєстровано фармакологічні препарати, до складу яких включено дезогестрел (Новінет, Регулон, Марвелон, Мерсилон і ТріМерсі), гестоден (Фемоден і Логест),норгестімат (силест) і диеногест (Жанін).

Серед сучасних прогестагенов заслужену довіру лікарів і пацієнтів отримали КОК, прогестагенів компонент яких представлений дезогестрелом. Компанія Гедеон Ріхтер пропонує на російському ринку дезогестрелсодержащій препарати Регулон і. Новінет. Активний метаболіт дезогестрела (3кетодезогестрел) має високу спорідненість допрогестеронові рецепторів при низького ступеня взаємодії з рецепторами андрогенів, що забезпечує його виражену селективність. Дезогестрел в комплексі з мінімізованої дозою етинілестрадіолу (30 мкг в Регулон і 20 мкг в Новінет) у складі КОК впливає багатогранно: через гальмування викиду ЛГ гонадотрофамі гіпофіза, через пригнічення синтезу андрогенів яєчників, через блокаду активності ферментів конверсії тестостерону в його більш активний метаболіт. Це властивість обумовлюєантиандрогенний ефект препаратів Регулон і Новінет відносно шкіри, волосся і нігтів.

Функціональний стан репродуктивної системи у жінки, що приймає КОК, нерідко порівнюють з ранніми термінами вагітності, що є фізіологічним, а не патологічним процесом. Цікаво зазначити, що тривале використання КОК протягом інтергенетіческого інтервалу та наявність бажаного кількості вагітностей створює умови функціонування репродуктивної системи,аналогічні таким у жінок, ніколи не оберігає від вагітності і мають 10. - 12 вигодуваних грудьми дітей. Останній варіант репродукції мало прийнятний для сучасної стадії розвитку суспільства, незважаючи на те, що вважається найкращим способом профілактики виникнення раку яєчників, ендометрія і молочних залоз.

Саме тому існує до сих пір думка про небезпеку тривалого, без перерв на 2. - 4 місяці,застосування гормональної контрацепції, не тільки малообоснованно, але й шкідливо. Під час перерв небажана вагітність виникає в кожної четвертої молодої жінки. Навпаки, цілком правомірна точка зору сучасних фахівців про можливості і необхідності прийому КОК без перерв так довго, поки існує потреба в контрацепції. За даними ряду дослідників, благотворну дію КОК на репродуктивну систему посилювалося в міру збільшення тривалості їх застосування, азахисний ефект препаратів був виражений набагато сильніше у сексуально активних жінок, які почали прийом КОК в молодому віці. Частота подальшого безпліддя у жінок, які застосовують КОК, виявилася в сотні разів меншою, ніж у ровесниць, що мали пологи і аборти без використання контрацепції.

У процесі прийому КОК в яєчниках тривають фізіологічні процеси дозрівання фолікулів до стадії малих і великих зріє. На тлі прийому КОК частина зріє фолікулів атрезіруется, алечастина, як правило, найбільш генетично повноцінних, зберігається до моменту відміни препарату. Завдяки цьому застосування КОК запобігає спонтанні аборти через анеуплоїдії.

Багато ускладнення і побічні ефекти КОК, якими володіли препарати першого і другого поколінь, практично не зустрічаються при використанні останнього покоління оральних контрацептивів (Новінет та ін.) Відповідно до цього ризик розвитку відомих раніше ускладнень, пов'язаних з використанням КОК, при прийомі препаратів останнього покоління виглядає несуттєвим, а переваги очевидні. Так, наприклад, високоефективний захист від небажаної вагітності дозволяє юної жінці завершити освіту або змінити свій соціальний статус з найбільшою для себе користю. Поліпшення економічного та соціального статусу дозволяє більш осмислено підійти до питання планування народження дітей.

Використання КОК дозволяє мати гарне самопочуття незалежно від днів менструального циклу. У підлітків, що приймають КОК, регулюється ритм менструацій, послаблюються або зникають прояви передменструального синдрому і дисменореї, припиняються овуляторні болі, зменшується обсяг менструальної крововтрати, і що не менш значуще для підлітка зменшуються прояви юнацької гіперандрогенії.

Функціонування яєчників в умовах лікарської блокади овуляції при прийомі КОК наполовину знижує частоту розвитку раку яєчників і на 60% раку ендометрію, причому ризик розвитку раку статевих органів прогресивно знижується зі збільшенням тривалості прийому гормональних контрацептивів. Слід зазначити значне зменшення ризику позаматкової вагітності, частоти розвитку кіст яєчників.

Прийом КОК, що містять прогестаген третього покоління, може сприяти скороченню проблем з молочними залозами. В даний час сформовано та науково обгрунтовано думку фахівців про відсутності значущого збільшення ризику раку молочної залози на тлі прийому і після відміни КОК, Навіть у жінок, що приймали КОК, починаючи з менархе і до першої доношеної вагітності. У жінок, що приймають КОК, нижче частота доброякісних захворювань молочних залоз і мастодинії, ніж у жінок, що не використовують гормональну контрацепцію.

Прогестаген останнього покоління відрізняються високим ступенем безпеки щодо розвитку серцево-судинних захворювань, що дає можливість застосовувати їх у юних жінок з вадами серця, цукровим діабетом, варикозною хворобою і тромбофлебіту в анамнезі, у підлітків, які перенесли операції на судинах і серці, що страждають порушенням ліпідного обміну.

Багатогранність клінічного дії КОК дозволяє вважати їх препаратами першого вибору для захисту від небажаної вагітності у сексуально активних підлітків. Важливо, однак, пам'ятати, що будь-яка контрацепція у сексуально активних підлітків краще аборту, ризику розвитку ускладненої вагітності, а також народження небажаних дітей.

Література:

1. Айламазян Е.К. Планування сім'ї та методи контрацепції, С.Пб., 1997 182 С.

2. Богданова Е.А. і співавт. Контрацепція у підлітків, М., 1995.11С.

3. Гребешева І.І. Репродуктивне здоров'я підлітків. Витягнуті уроки //Планування сім'ї, 1998; 4: 247.

4. Гуркін Ю.А. Гінекологія підлітків, М., 2000.

5. Захаров С.В. і співавт. Репродуктивне поведінку і здоров'я підлітків в Росії, Москва, 2000.62 С.

6. Стрижаков А.Н. і співавт. Сучасні методи контрацепції, М., 1996.89 С.

7. Сєров В.Н., Павуків С.В. Оральна гормональна контрацепція. М., 1998. 167 С.

8. Таенкова І.О. Молодь і планування сім'ї //Молодь, сім'я, суспільство: реальність і перспективи, Хабаровськ, 1997: 610.

9. Шмідт Ф.Т. Практичний досвід тридцятирічного застосування оральної контрацепції //Планування сім'ї, 1993; 2: 13.

10. Dexeus S., Martinez F. Risk and benefits of adolescent contraception //The European J. Obstet and Reproductive Health Care, 1997; 2: 8994.

11. Oliveira M. Problems associated with pill use during adolescence //Evidenceguided prescribing of the pill, 1995.

12. Rabe T. еt al. //The European J. оf contraception and Reproductive Health Care, 1997; 2: 220.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.