Професор Є.В. Уварова, Науковий центракушерства, гінекології та перинатології РАМН
Будь-якій розсудливій людині ясно, що найкращим методом запобігання від вагітності у дівчаток-підлітків є утримання від сексуальних контактів. Проте дійсність така, що майже кожна десята мешканка Росії починає сексуальне життя у віці до 14 років, а середній вік першого статевого акту коливається в різних регіонах від 158 до 175 років. Незважаючи на активну роботу лікарів, педагогів, релігійних діячів, що пропагують гігієнічні і сексуальні нормиповедінки, здоровий спосіб життя та основи планування сім'ї, більшість молодих жінок до 20 років вже мають досвід сексуальних контактів. Анкетування старшокласників у різних регіонах Росії свідчить про те, що 67% дівчат спокійно ставляться до ранніх позашлюбним статевим зносин. У кожної четвертої сексуально активної дівчинки-підлітка немає постійного статевого партнера (І.О.Таенкова, 1997; Ю.А. Гуркін, 2000).
Сексуальна активність підлітків викликала відродження з небуття такого небажаного явища, як "юне материнство". Коефіцієнт народжуваності у 15-19-річних сучасниць в 25 рази вище такого 30 років тому. Щорічно кожен 10-й новонароджена дитина в Росії з'являється на світ у матерів молодше 15 років і найчастіше поза шлюбом, а вагітність у 19% дівчат виникає в результаті першого в їхньому житті незахищеного статевого акту (І.С. Боброва та співавт., 1996 ).
Серйозною проблемою сучасності виявилися аборти і їх ускладнення. В останні 10 років кількість абортів коливалась від 57 до 77 на 1000 осіб молодше 19 років. На частку юних мешканок Росії стабільно припадає понад 10% усіх абортів, у тому числі 98% абортів проводиться у першовагітних (І.І. Гребешева, 1992; В.Н. Сєров і співавт., 1998; С.В. Захаров і співавт., 2000). Цей показник є одним з найвищихв індустріально розвинених країнах світу. За даними офіційної статистики, в 1998 р. аборти склали 565% від усіх зареєстрованих вагітностей у дівчат 15-19 років. Іншими словами, серед жінок молодше 20 років на 100 народжень припадає 130 абортів. У віковій групі до 20 років спостерігається найнижча частка міні-абортів і найвища частка абортів, виконаних при терміні вагітності понад 12 тижнів. М.М. Глібова і співавт. (1996) вказують, що 149% юних росіянок намагаються перервативагітність самостійно або за допомогою приватних осіб, вживаючи неприпустимі дози і типи лікарських препаратів, або піддаючись кримінальним внутрішньоматкових втручань. Слід зазначити, що частота ускладнень після абортів у підлітків в більшості випадків в 2-25 рази вище, ніж у жінок репродуктивного віку.
Випадкові статеві контакти (часто в стані алкогольного або наркотичногосп'яніння) на тлі збереження сексуальної безграмотності підлітків виявляються основною причиною зростання у них частоти захворювань, що передаються статевим шляхом. В останні роки відзначається прогресуюче збільшення захворюваності на сифіліс, гонорею, хламідіоз, вірусними інфекціями, СНІДом. Зміна ситуації можливо тільки при вдосконаленні системи надання спеціалізованої освітньої та лікувальної допомоги дітям і підліткам. У цьому зв'язку важливим завданням лікарів, педагогів,соціальних працівників є підвищення інформованості молоді про сучасні засоби попередження вагітності, шкоду переривання вагітності тощо
Відповідно до цього акушери-гінекологи, педіатри та лікарі інших спеціальностей, які мають практику роботи з дівчатками пубертатного і підліткового віку (з менархе до 18 років), повинні вміти дати своєчасні і кваліфіковані відповіді на питання юнихпацієнтів про секс, вагітності та контрацепції. Згідно з наказом МОЗ РФ № 186 від 15.11.1991 р., кожен гінеколог, який працює з підлітками, зобов'язаний займатися не тільки реабілітацією пацієнток, які перенесли штучний аборт, але і індивідуальним підбором оптимальної контрацепції у всіх сексуально активних дівчат з подальшим диспансерним наглядом.
Кардинально змінити ситуацію вдасться лише тоді, коли миприщепити підростаючому поколінню навички відповідального ставлення до питань сім'ї та сексуальних відносин, до планування вагітностей, що гарантують народження здорової дитини і збереження здоров'я жінки. Не менш важливою умовою успішного вирішення цієї проблеми є підвищення освітнього рівня лікарів. Поняття "безпечний доктор" припускає висококваліфіковане консультування, безпечний вибір лікарської тактики, розумне і своєчасне спостереження пацієнта. Однакакушери-гінекологи Росії назвали штучний аборт основним методом регулювання народжуваності, а ВМС - кращим засобом жіночої контрацепції. У своїх анкетах 87% лікарів відзначили, що гормональна контрацепція небезпечна для здоров'я жінки; лише 37% лікарів мали правильне уявлення про механізм дії гормональної контрацепції; 36% не знали про наявність захисних, сприятливих ефектів комбінованих оральних контрацептивів (Е.К. Айламазян, 1997 ). У структурі причин відмов відпродовження прийому комбінованих оральних контрацептивів 50% займають рекомендації лікаря, які тільки в половині випадків обумовлені об'єктивними медичними причинами (Kirkman R., 1994).
Не викликає сумніву, що до контрацепції для сексуально активних підлітків пред'являються найбільш суворі вимоги. У першу чергу - її висока, близька до 100%, надійність. Важливою вимогою до контрацептивівє їх добра переносимість і максимальна безпека для здоров'я підлітка. Не менш важлива для юних споживачів хороша оборотність контрацепції, тобто швидке відновлення здатності до зачаття. Певне значення мають доступність, конфіденційність, економічні та деякі інші критерії соціального і особистого характеру.
В даний час медикаментозний ринок Росії представлений широкимспектром засобів і методів контрацепції. Природні методи контрацепції, особливо перервані статеві зносини, до цих пір широко застосовуються в Росії. За даними анонімного анкетування (Е.А.Богданова і співавт., 1995), не менше 1/3 дівчат при першому сексуальному контакті покладалися на перерваний статевий акт, спринцювання або календарний метод. Придбавши деякий сексуальний досвід, юні жінки, на жаль, не ставали більш досвідченими в питаннях вибору контрацепції. В результаті кожнатретя сексуально активна юна жінка мала в анамнезі, принаймні, одну вагітність і кожна п'ята - аборт (С.В. Захаров і співавт., 2000).
Простота, доступність, негайна ефективність і конфіденційність зробили презервативи ісперміциди популярними у сексуально активних молодих людей. Половина юних респондентів Росії відповіли, що вважають за краще використовувати ці кошти при статевих зносинах. Жіночі презервативи, вагінальні діафрагми і Шийкові ковпачки майже не використовуються підлітками, так як вимагають певного досвіду та звернення до лікаря з метою індивідуального підбору і навчання правилам їх застосування.
Переваги бар'єрноїконтрацепції дозволили рекомендувати її як обов'язкової заходи безпеки при статевих зносинах з випадковими партнерами або при наявності декількох партнерів. У зв'язку з цим необхідно відзначити перевага використання презервативів у поєднанні з будь-яким високоефективним засобом і методом контрацепції. Одним з варіантів подібного поєднання є так званий "подвійний голландський" спосіб захисту сексуальних партнерів. Метод полягає в одночасному використанні презервативів ікомбінованих оральних контрацептивів (КОК), що забезпечує надійне запобігання жінки від небажаної вагітності та обох партнерів - від інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Використання ВМС у підлітків обмежено ризиком виникнення позаматкової вагітності та прогресування запальних захворювань внутрішніх статевих органів, частотою нерегулярних менструацій, поліменореі і дисменореї,високою можливістю експульсій ВМС. Крім того, дівчатка-підлітки рідко мають стійкі, регулярні відносини із сексуальним партнером. Відповідно до цього, жінки до 20 років віднесені ВООЗ до 2-ї категорії прийнятності внутрішньоматкової контрацепції, тобто до категорії осіб, яким можна рекомендувати даний метод, але потрібна обов'язкова лікарська оцінка ризику його використання. Використання гестагенсодержащих ВМС жінками до 20 років небажано в зв'язку з ризиком позаматкової вагітності, атакож розвитку раннього остеопорозу. Постійне 5-річне вплив гестагенів, зокрема, левоноргестрелу, що входить у ВМС і викликає блокаду дозрівання фолікулів, обумовлює істотне ослаблення естрогенних впливів на кісткову систему і тим самим уповільнення накопичення оптимальної щільності кісткової маси. Припустимо введення ВМС (Multiloud-250 на 3 роки, Multiloud-375 і Cupper-T-380 на 5 років) юним жінкам, що мали пологи або аборт в анамнезі, які живуть регулярним статевим життям зпостійним партнером і не мають запальних захворювань піхви і внутрішніх статевих органів.
Добровільна хірургічна стерилізація, як жіноча, так і чоловіча, в нашій країні дозволена особам не молодше 35 років. Оборотність є обов'язковою умовою вибору методу контрацепції для підлітків. Для уникнення можливих судових позовів слід строго дотримуватися цих юридичних критеріїв, навіть принаполегливих проханнях родичів розумово відсталих, психічно і фізично неповноцінних підлітків, що мають статеві зносини.
Гормональна контрацепція у підлітків має безсумнівні переваги. Ефективність контрацептивів гормональної природи настільки велика, що наближає їх до надійності жіночої стерилізації. Очікуваний і реальний індекс Перля при використанні гормональної контрацепції мало відрізняютьсяодин від одного. Сучасні гормональні контрацептиви в більшості випадків не надають вираженого впливу на ліпідний профіль, вуглеводний обмін, параметри гемостазу, але мають важливі сприятливі неконтрацептивні властивості.
Проте до цих пір гормональну контрацепцію використовують не більше 10% юних жінок, тоді як знають про такий спосіб захисту від вагітності майже всі сексуально активні підлітки. Підліткине бажають застосовувати гормональні препарати, посилаючись на до сих пір зберігається думку про їх шкоду для здоров'я, на відносну дорожнечу методу. Важливе значення має і неповне (або негативне) інформування підлітків про подібний метод контрацепції.
Застосування прогестагенів контрацептивів у юних жінок, не годують грудьми немовлят, обгрунтовано обмежена. Використання чистих прогестагеннихпрепаратів забезпечує менш надійний захист від вагітності в порівнянні з КОК, але обумовлює високий ризик появи нерегулярних кровотеч і мізерних кров'яних виділень, розвитку позаматкової вагітності і фолікулярних кіст яєчників. У оральних контрацептивів прогестагенів, крім того, недоліком є швидка елімінація препарату протягом 19-24 годин, що вимагає суворого дотримання щоденного режиму прийому таблеток. Прийом препаратів, що містять левоноргестрел або норетистерон,нерідко супроводжується збільшенням маси тіла, посиленням вугрової висипки і збільшенням гірсутизму у дівчаток-підлітків, що пов'язано із залишковими андрогенними властивостями подібних дериватів С-19-нортестостерона. У ін'єкційних прогестагенов і імплантів додатковим недоліком їх застосування юними жінками є затримка відновлення фертильності до 9-10 (для ін'єкційних прогестагенов) і до 12-18 місяців (для імплантів).
Слід, однак, відзначити, що пролонговані препарати, незважаючи на описані вище недоліки, має сенс рекомендувати соціально-неблагополучним дівчаткам-підліткам, у тому
числі зловживають алкоголем, наркотиками, що знаходяться в ув'язненні.
Комбіновані оральні контрацептиви є більш надійними і оборотними засобами запобігання від вагітності, ніж прогестагенних препарати. Теоретичний і реальний індекс Перля сучасних КОК складає 004-007 і 03-09 відповідно.
В даний час в світі налічується близько 500 різних КОК. Для зручності визначення властивостей всі існуючікомбіновані оральні контрацептиви класифікуються за типом прогестагенного компонента, за дозі що входить в кожну таблетку етинілестрадіолу (ЕЕ) і за складом. Наявність різних класифікаційних ознак стало результатом тривалої, майже півстолітній історії створення КОК.
Поява в 80-і роки дериватів, хімічно близьких до левоноргестрелу, але мають лише мінімальне залишкове спорідненість до рецепторівандрогенів, ознаменувало початок виробництва КОК останнього, третього покоління прогестагенов (дезогестрел, гестоден, норгестімат, Дієногест). Ці речовини мають більш вираженими прогестероноподобнимі властивостями, що дозволило істотно знизити дозу прогестагена, необхідну для придушення овуляції.
Прогестеронових ефект С-19-норстероидов в органах-мішенях залежить від ступеня їх спорідненості зпрогестеронові і андрогенними рецепторами. Найбільшим спорідненістю до рецепторів прогестерону має гестоден, трохи меншим - дезогестрел. Разом з тим у активного метаболіту дезогестрела (3-кетодезогестрела) більш низьку спорідненість до рецепторів андрогенів, що забезпечує його виражену селективність, тобто вибірковість взаємодії з прогестеронові рецепторами. Норгестімат досить швидко перетворюється в організмі в левоноргестрел і його деривати, здобуваючи в процесі метаболізмувластивості прогестагена 2-го покоління. Переваги КОК, що містять прогестаген 3-го покоління, полягають у мінімізації їх впливу на вуглеводний обмін і резистентність до інсуліну, на холестерин-ліпопротеїновий профіль крові, а також на систему гемостазу.
Препарати, до складу яких включено дезогестрел, мають в Росії комерційні назви Марвелон, Мерсилон, Регулон і Новінет; гестоден містять Фемоден іЛогест. Регулон, Марвелон і Фемоден містять етинілестрадіол (ЇЇ) в дозі 30-35 мкг. Мікродозние комбіновані оральні контрацептиви містять біологічно мінімально допустиму кількість ЇЇ, рівне 20 мкг (Новінет, Мерсилон, Логест). Висока здатність прогестагенов 3-го покоління вибірково блокувати тільки прогестеронові рецептори і залишати незайнятими естрогенових рецептори, обумовила поліпшення естрогенних ефектів ЇЇ на органи-мішені. Менша доза естрогенів, наприклад 10 мкг,порушує процеси синтезу білкових рецепторів в естрогензалежних органах і тканинах (матці, шкірі, кістковій системі).
Переваги мікродозних КОК полягають у зниженні ризику естрогензалежних побічних ефектів (нудота, затримка рідини, нагрубання молочних залоз, головні болі), відсутності клінічно значущого впливу на згортання крові, у можливості використовувати їх жінкам будь-якого репродуктивногоперіоду так само, як і жінкам, включеним в 3 категорію користувачів.
Сучасна індустрія гормональної контрацепції дозволила істотно змінити структуру показань і протипоказань до застосування КОК, у тому числі для сексуально-активних підлітків. Гормональні препарати можна рекомендувати використовувати, як екстрену захід попередження вагітності, так і постійний високонадійний спосіб контрацепціїі планування народження дітей.
Інформування підлітків про те, що посткоїтальна контрацепція може бути призначена тільки лікарем, виявляється важливим моментом у роз'ясненні необхідності підбору методу регулярного оберігання від зачаття. Огляд, доповнений необхідним обстеженням, дозволяє об'єктивно оцінити стан жінки з урахуванням її здоров'я і результатів застосування посткоїтальний контрацепції.
У публікаціях 90-х вказувалося, що обмеженням призначення гормональної контрацепції для підлітків є: несталий ритм менструацій протягом 2-х років з менархе, низький зріст (менше 150 см), надлишкова маса тіла, органічні захворювання серцево-судинної системи, печінки, нирок і системи гемостазу. Серед багатьох гінекологів зберігається переконання про функціональну незрілість гіпоталамо-гіпофізарноголанки репродуктивної системи у дівчаток, менструюють перші 2 роки. На їхню думку, призначення КОК в цей період життя дівчинки може приводити до тривалого, іноді необоротного, гальмування секреторної активності гіпоталамуса і гіпофіза.
Неточність подібних суджень полягає в наступному. Переважання ановуляторних або неповноцінних овуляторних циклів з менархе до 14 років не означає неможливості настаннявагітності, яка у сексуально активної дівчинки-підлітка найчастіше закінчується абортом. Наявність 3 регулярних менструацій свідчить про ступінь зрілості гіпоталамо-гіпофізарної осі, достатньої для забезпечення відтворення (S.Dexeus, 1997). Нерегулярні менструації не можуть ставитися до протипоказання прийому гормональних препаратів. Навпаки, призначення сучасних КОК забезпечує контроль тривалості циклу та профілактику виникнення ювенільних маткових кровотеч.
Низький зріст теж не повинен розглядатися протипоказанням призначення гормональної контрацепції у сексуально активних дівчат-підлітків. Твердження про те, що прийом гормонів в цілях контрацепції обумовлює прискорення статевого дозрівання і закриття зон росту кісток, не має під собою ніякої підстави. По-перше, подовження трубчастих кісток після "стрибка зростання", що передує менархе, практичноприпиняється (S.Dexeus, 1997). По-друге, біологічний вік у почали менструювати дівчат з ростом нижче 150 см, як правило, збігається з паспортним віком. І по-третє, заміна ендогенних естрогенів малої дозою етинілестрадіолу, екзогенно введеного в складі КОК, може з'явитися біологічно більш прийнятною для стимуляції остеокластів і росту кісток.
Надлишок маси тіла також не повинен зупинятиюну жінку від використання сучасних КОК. Виявилося, що мікродозірованние контрацептиви з прогестагенами 3-го покоління практично не впливають на масу тіла. Цікаву інформацію в цьому зв'язку призводять у своїй публікації R.Short і J.Endrikat (1995). Вивчивши результати прийому препаратів, що містять прогестаген 3-го покоління, 479 жінками в 4991 циклі, автори виявили збереження колишньої маси тіла у 737% і зниження маси тіла на 2 і більше кг у 136% жінок. Збільшення початкової маситіла на 2-4 кг за рік прийому КОК спостерігалося в 127% випадків, в основному у жінок, що змінили обсяг, раціон і режим прийому їжі.
Аналогічна закономірність відзначена нами при оцінці застосування 20 юними жінками препарату Новінет. При аналізі маси тіла пацієнток через 3 місяці прийому Новинета в 8 випадках збільшення не спостерігалося, у 5 виявлено надбавка на 2 кг, у 4 - на 1 кг, тоді як 3 жінки відзначилизменшення маси тіла на 1-3 кг.
Як контраргумент повреждающему впливу гормональної контрацепції на гіпоталамо-гіпофізарно ланка репродуктивної системи можна навести результати дослідження Ф.Т. Шмідта (1993). Автор довів відсутність різниці в частоті виявлення синдрому гальмування або так званої "постпільной аменореї" у підлітків, які брали і не брали КОК. Слід, крім того,врахувати, що контрацептивний ефект КОК обумовлений блокадою овуляції за рахунок ослаблення імпульсного гіпоталамічного сигналу. У відсутність прихованих патологічних змін гіпоталамічний області і гіпофіза, секреція гонадотропінів, в першу чергу ЛГ, стає монотонно низькою тільки в процесі прийому КОК. Функціональний стан репродуктивної системи у жінки, що приймає КОК, нерідко порівнюють з ранніми термінами вагітності, що є фізіологічним процесом. Цікаво відзначити,що тривале використання КОК протягом інтергенетіческого інтервалу та наявність бажаного кількості вагітностей створює умови функціонування репродуктивної системи, які аналогічні таким у жінок, ніколи не оберігає від вагітності і мають 10-12 вигодуваних грудьми дітей. Останній варіант репродукції мало прийнятний для сучасної стадії розвитку суспільства, незважаючи на те, що вважається найкращим способом профілактики виникнення раку яєчників, ендометрія і молочнихзалоз.
Саме тому існує до сих пір думка про небезпеку тривалого застосування гормональної контрацепції без перерв на 2-4 місяці, не тільки не точно, але й шкідливо. Під час перерв небажана вагітність виникає в кожної четвертої молодої жінки (Guillenbaud, 1996). Навпаки, зрозуміла точка зору сучасних фахівців про можливості і необхідності прийому КОК без перерв так довго, якіснує потреба в контрацепції. За даними V.Bagwell і співавторів (1996), благотворну дію КОК на репродуктивну систему посилювалося в міру збільшення тривалості їх застосування, а захисний ефект препаратів був виражений набагато сильніше у сексуально активних жінок, які почали прийом КОК в молодому віці. Частота подальшого безпліддя у жінок, які застосовують КОК, виявилася в сотні разів меншою, ніж у ровесниць, що мали пологи і аборти без використання контрацепції (Harlap, 1991).
У процесі прийому КОК в яєчниках тривають фізіологічні процеси дозрівання фолікулів до стадії малих і великих зріє фолікулів, величина яких не перевищує 10 мм. Однак вираженості гонадотропних стимулів виявляється недостатньо для стимуляції розвитку з великих зріє фолікулів, як правило, одного зрілого преовуляторного фолікула, званого домінантним через його готовності дозапліднення. На тлі прийому КОК частина зріє фолікулів атрезіруется, але частина, як правило, найбільш генетично повноцінних фолікулів зберігається до моменту відміни препарату. Завдяки цьому, на думку J. Ford і співавторів (1996), застосування КОК запобігає спонтанні аборти через анеуплоїдії.
Особливістю організму підлітків є, як правило, помірна естрогенна насиченість, високачутливість рецепторного апарату органів-мішеней і відносний дефіцит прогестерону. Тому сексуально активним підліткам найчастіше відразу підходять препарати з низьким вмістом естрадіолу і вираженими гестагенними властивостями. У підлітків рідше спостерігаються мізерні кров'яні міжменструальні виділення протягом 3-4 циклів прийому КОК, ніж у жінок активного репродуктивного періоду. Їх поява обумовлена, в основному, пропуском таблеток, особливо слабо дисциплінованимипідлітками, і вихідним станом ендо-та міометрія. Зі збільшенням тривалості прийому КОК друга з зазначених причин виявляється основною в генезі збереження кров'яних міжменструальних виділень у юних жінок. У цій ситуації необхідно обов'язково зробити УЗД геніталій і мікробіологічні аналізи з метою виключення ендометриту, осередкової гіперплазії або поліпів ендометрію, а також ендометріозу матки.
Відсутність менструальноподібні реакцій в 7-денні перерви прийому КОК найчастіше виявляється обумовленим підвищеною активністю лактотрофов в умовах блокади секреції гонадотропінів гіпофізом. Факторами більш високого, ніж в нормі, освіти пролактину у підлітків, що приймають КОК, можуть виявитися мікроаденома гіпофіза, хронічні стресові ситуації, дефіцит маси тіла, пов'язаний з перенесеною в недалекому минулому нервовою анорексією, розумова перевтома, зниження функції щитовидної залози, хронічні запальні процеси ротоглотки. Дана ситуація вимагає проведення прицільного обстеження для вирішення питання про доцільність використання гормональної контрацепції цими підлітками.
Багато ускладнення і побічні ефекти КОК, якими володіли препарати 1 і 2 покоління, практично не зустрічаються в процесі використання останнього покоління оральних контрацептивів. Відповідно до цього ризик розвитку відомих раніше ускладнень використання КОК при прийомі препаратів останнього покоління виглядає не істотним, а переваги - очевидним.
Так, високоефективний захист від небажаної вагітності дозволяє юної жінці завершити освіту або поліпшити свій соціальний статус, що дозволяє більш осмислено підійти до питання планування народження дітей. Підлітками, які ведуть рухливий спосіб життя, високо оцінюється можливість програмування термінів менструації за рахунок зменшення або виключення 7-денних перерв, що жодним чином не шкодить їхньому здоров'ю. Використання КОК дозволяє мати гарне самопочуття незалежно від днів менструального циклу: відзначається регуляція ритму менструації, ослаблення або зникнення проявів передменструального синдрому і дисменореї, усунення овуляторних болів, зменшення обсягу менструальної крововтрати.
Особливо важливою властивістю КОК є їх здатність зменшувати прояви юнацької гіперандрогенії. В основі розвитку гіперандрогенії лежить невідповідність секреції ЛГ і ФСГ у бік переважання вироблення ЛГ, нерідко виникає у дівчаток пубертатного і підліткового періоду. Вплив ЛГ на яєчники викликає переважний розвиток текального шару фолікулів, що продукує андрогени, а ФСГ - гранулезного шару фолікулів, в якому ці андрогени перетворюються в естрогени. При збільшенні індексу ЛГ /ФСГ адекватного розвитку гранулезного шару фолікулів не відбувається, і накопичені андрогени надходять в кров. Застосування КОК більшою мірою сприяє зменшенню секреції ЛГ, що нормалізує співвідношення гонадотропінів і призупиняє розвиток текальних клітин. Крім цього, входить до складу КОК етинілестрадіол сприяє активації продукції гепатоцитами білків, що зв'язують статеві стероїди. Вивільняється сексгормонсвязивающій глобулін (СГСГ) викликає зменшення концентрації і біологічно активного вільного тестостерону.
В даний час науково обгрунтовано відсутність значущого збільшення ризику розвитку раку молочної залози навіть у жінок, що приймають КОК з менархе до першої доношеної вагітності. Багато користувачів Марвелон, Регулону і Фемоден, в тому числі і юні жінки, відзначили бажане поліпшення форми і збільшення розмірів молочних залоз.
Багатогранність клінічного дії КОК дає можливість вважати їх препаратами першого вибору для захисту від небажаної вагітності у підлітків. Представлені переваги і ризик використання різних засобів і методів контрацепції повинні обов'язково враховуватися фахівцями, які працюють з підлітками. Важливо пам'ятати, що, з одного боку, вибір завжди за клієнтом, а з іншого боку, - будь-яка контрацепція у сексуально активних підлітків краще аборту, ризику розвитку ускладненої вагітності, а також народження небажаних дітей.
Будь-якій розсудливій людині ясно, що найкращим методом запобігання від вагітності у дівчаток-підлітків є утримання від сексуальних контактів. Проте дійсність така, що майже кожна десята мешканка Росії починає сексуальне життя у віці до 14 років, а середній вік першого статевого акту коливається в різних регіонах від 158 до 175 років. Незважаючи на активну роботу лікарів, педагогів, релігійних діячів, що пропагують гігієнічні і сексуальні нормиповедінки, здоровий спосіб життя та основи планування сім'ї, більшість молодих жінок до 20 років вже мають досвід сексуальних контактів. Анкетування старшокласників у різних регіонах Росії свідчить про те, що 67% дівчат спокійно ставляться до ранніх позашлюбним статевим зносин. У кожної четвертої сексуально активної дівчинки-підлітка немає постійного статевого партнера (І.О.Таенкова, 1997; Ю.А. Гуркін, 2000).
Сексуальна активність підлітків викликала відродження з небуття такого небажаного явища, як "юне материнство". Коефіцієнт народжуваності у 15-19-річних сучасниць в 25 рази вище такого 30 років тому. Щорічно кожен 10-й новонароджена дитина в Росії з'являється на світ у матерів молодше 15 років і найчастіше поза шлюбом, а вагітність у 19% дівчат виникає в результаті першого в їхньому житті незахищеного статевого акту (І.С. Боброва та співавт., 1996 ).
Серйозною проблемою сучасності виявилися аборти і їх ускладнення. В останні 10 років кількість абортів коливалась від 57 до 77 на 1000 осіб молодше 19 років. На частку юних мешканок Росії стабільно припадає понад 10% усіх абортів, у тому числі 98% абортів проводиться у першовагітних (І.І. Гребешева, 1992; В.Н. Сєров і співавт., 1998; С.В. Захаров і співавт., 2000). Цей показник є одним з найвищихв індустріально розвинених країнах світу. За даними офіційної статистики, в 1998 р. аборти склали 565% від усіх зареєстрованих вагітностей у дівчат 15-19 років. Іншими словами, серед жінок молодше 20 років на 100 народжень припадає 130 абортів. У віковій групі до 20 років спостерігається найнижча частка міні-абортів і найвища частка абортів, виконаних при терміні вагітності понад 12 тижнів. М.М. Глібова і співавт. (1996) вказують, що 149% юних росіянок намагаються перервативагітність самостійно або за допомогою приватних осіб, вживаючи неприпустимі дози і типи лікарських препаратів, або піддаючись кримінальним внутрішньоматкових втручань. Слід зазначити, що частота ускладнень після абортів у підлітків в більшості випадків в 2-25 рази вище, ніж у жінок репродуктивного віку.
Випадкові статеві контакти (часто в стані алкогольного або наркотичногосп'яніння) на тлі збереження сексуальної безграмотності підлітків виявляються основною причиною зростання у них частоти захворювань, що передаються статевим шляхом. В останні роки відзначається прогресуюче збільшення захворюваності на сифіліс, гонорею, хламідіоз, вірусними інфекціями, СНІДом. Зміна ситуації можливо тільки при вдосконаленні системи надання спеціалізованої освітньої та лікувальної допомоги дітям і підліткам. У цьому зв'язку важливим завданням лікарів, педагогів,соціальних працівників є підвищення інформованості молоді про сучасні засоби попередження вагітності, шкоду переривання вагітності тощо
Відповідно до цього акушери-гінекологи, педіатри та лікарі інших спеціальностей, які мають практику роботи з дівчатками пубертатного і підліткового віку (з менархе до 18 років), повинні вміти дати своєчасні і кваліфіковані відповіді на питання юнихпацієнтів про секс, вагітності та контрацепції. Згідно з наказом МОЗ РФ № 186 від 15.11.1991 р., кожен гінеколог, який працює з підлітками, зобов'язаний займатися не тільки реабілітацією пацієнток, які перенесли штучний аборт, але і індивідуальним підбором оптимальної контрацепції у всіх сексуально активних дівчат з подальшим диспансерним наглядом.
Кардинально змінити ситуацію вдасться лише тоді, коли миприщепити підростаючому поколінню навички відповідального ставлення до питань сім'ї та сексуальних відносин, до планування вагітностей, що гарантують народження здорової дитини і збереження здоров'я жінки. Не менш важливою умовою успішного вирішення цієї проблеми є підвищення освітнього рівня лікарів. Поняття "безпечний доктор" припускає висококваліфіковане консультування, безпечний вибір лікарської тактики, розумне і своєчасне спостереження пацієнта. Однакакушери-гінекологи Росії назвали штучний аборт основним методом регулювання народжуваності, а ВМС - кращим засобом жіночої контрацепції. У своїх анкетах 87% лікарів відзначили, що гормональна контрацепція небезпечна для здоров'я жінки; лише 37% лікарів мали правильне уявлення про механізм дії гормональної контрацепції; 36% не знали про наявність захисних, сприятливих ефектів комбінованих оральних контрацептивів (Е.К. Айламазян, 1997 ). У структурі причин відмов відпродовження прийому комбінованих оральних контрацептивів 50% займають рекомендації лікаря, які тільки в половині випадків обумовлені об'єктивними медичними причинами (Kirkman R., 1994).
Не викликає сумніву, що до контрацепції для сексуально активних підлітків пред'являються найбільш суворі вимоги. У першу чергу - її висока, близька до 100%, надійність. Важливою вимогою до контрацептивівє їх добра переносимість і максимальна безпека для здоров'я підлітка. Не менш важлива для юних споживачів хороша оборотність контрацепції, тобто швидке відновлення здатності до зачаття. Певне значення мають доступність, конфіденційність, економічні та деякі інші критерії соціального і особистого характеру.
В даний час медикаментозний ринок Росії представлений широкимспектром засобів і методів контрацепції. Природні методи контрацепції, особливо перервані статеві зносини, до цих пір широко застосовуються в Росії. За даними анонімного анкетування (Е.А.Богданова і співавт., 1995), не менше 1/3 дівчат при першому сексуальному контакті покладалися на перерваний статевий акт, спринцювання або календарний метод. Придбавши деякий сексуальний досвід, юні жінки, на жаль, не ставали більш досвідченими в питаннях вибору контрацепції. В результаті кожнатретя сексуально активна юна жінка мала в анамнезі, принаймні, одну вагітність і кожна п'ята - аборт (С.В. Захаров і співавт., 2000).
Простота, доступність, негайна ефективність і конфіденційність зробили презервативи ісперміциди популярними у сексуально активних молодих людей. Половина юних респондентів Росії відповіли, що вважають за краще використовувати ці кошти при статевих зносинах. Жіночі презервативи, вагінальні діафрагми і Шийкові ковпачки майже не використовуються підлітками, так як вимагають певного досвіду та звернення до лікаря з метою індивідуального підбору і навчання правилам їх застосування.
Переваги бар'єрноїконтрацепції дозволили рекомендувати її як обов'язкової заходи безпеки при статевих зносинах з випадковими партнерами або при наявності декількох партнерів. У зв'язку з цим необхідно відзначити перевага використання презервативів у поєднанні з будь-яким високоефективним засобом і методом контрацепції. Одним з варіантів подібного поєднання є так званий "подвійний голландський" спосіб захисту сексуальних партнерів. Метод полягає в одночасному використанні презервативів ікомбінованих оральних контрацептивів (КОК), що забезпечує надійне запобігання жінки від небажаної вагітності та обох партнерів - від інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Використання ВМС у підлітків обмежено ризиком виникнення позаматкової вагітності та прогресування запальних захворювань внутрішніх статевих органів, частотою нерегулярних менструацій, поліменореі і дисменореї,високою можливістю експульсій ВМС. Крім того, дівчатка-підлітки рідко мають стійкі, регулярні відносини із сексуальним партнером. Відповідно до цього, жінки до 20 років віднесені ВООЗ до 2-ї категорії прийнятності внутрішньоматкової контрацепції, тобто до категорії осіб, яким можна рекомендувати даний метод, але потрібна обов'язкова лікарська оцінка ризику його використання. Використання гестагенсодержащих ВМС жінками до 20 років небажано в зв'язку з ризиком позаматкової вагітності, атакож розвитку раннього остеопорозу. Постійне 5-річне вплив гестагенів, зокрема, левоноргестрелу, що входить у ВМС і викликає блокаду дозрівання фолікулів, обумовлює істотне ослаблення естрогенних впливів на кісткову систему і тим самим уповільнення накопичення оптимальної щільності кісткової маси. Припустимо введення ВМС (Multiloud-250 на 3 роки, Multiloud-375 і Cupper-T-380 на 5 років) юним жінкам, що мали пологи або аборт в анамнезі, які живуть регулярним статевим життям зпостійним партнером і не мають запальних захворювань піхви і внутрішніх статевих органів.
Добровільна хірургічна стерилізація, як жіноча, так і чоловіча, в нашій країні дозволена особам не молодше 35 років. Оборотність є обов'язковою умовою вибору методу контрацепції для підлітків. Для уникнення можливих судових позовів слід строго дотримуватися цих юридичних критеріїв, навіть принаполегливих проханнях родичів розумово відсталих, психічно і фізично неповноцінних підлітків, що мають статеві зносини.
Гормональна контрацепція у підлітків має безсумнівні переваги. Ефективність контрацептивів гормональної природи настільки велика, що наближає їх до надійності жіночої стерилізації. Очікуваний і реальний індекс Перля при використанні гормональної контрацепції мало відрізняютьсяодин від одного. Сучасні гормональні контрацептиви в більшості випадків не надають вираженого впливу на ліпідний профіль, вуглеводний обмін, параметри гемостазу, але мають важливі сприятливі неконтрацептивні властивості.
Проте до цих пір гормональну контрацепцію використовують не більше 10% юних жінок, тоді як знають про такий спосіб захисту від вагітності майже всі сексуально активні підлітки. Підліткине бажають застосовувати гормональні препарати, посилаючись на до сих пір зберігається думку про їх шкоду для здоров'я, на відносну дорожнечу методу. Важливе значення має і неповне (або негативне) інформування підлітків про подібний метод контрацепції.
Застосування прогестагенів контрацептивів у юних жінок, не годують грудьми немовлят, обгрунтовано обмежена. Використання чистих прогестагеннихпрепаратів забезпечує менш надійний захист від вагітності в порівнянні з КОК, але обумовлює високий ризик появи нерегулярних кровотеч і мізерних кров'яних виділень, розвитку позаматкової вагітності і фолікулярних кіст яєчників. У оральних контрацептивів прогестагенів, крім того, недоліком є швидка елімінація препарату протягом 19-24 годин, що вимагає суворого дотримання щоденного режиму прийому таблеток. Прийом препаратів, що містять левоноргестрел або норетистерон,нерідко супроводжується збільшенням маси тіла, посиленням вугрової висипки і збільшенням гірсутизму у дівчаток-підлітків, що пов'язано із залишковими андрогенними властивостями подібних дериватів С-19-нортестостерона. У ін'єкційних прогестагенов і імплантів додатковим недоліком їх застосування юними жінками є затримка відновлення фертильності до 9-10 (для ін'єкційних прогестагенов) і до 12-18 місяців (для імплантів).
Слід, однак, відзначити, що пролонговані препарати, незважаючи на описані вище недоліки, має сенс рекомендувати соціально-неблагополучним дівчаткам-підліткам, у тому
числі зловживають алкоголем, наркотиками, що знаходяться в ув'язненні.
Комбіновані оральні контрацептиви є більш надійними і оборотними засобами запобігання від вагітності, ніж прогестагенних препарати. Теоретичний і реальний індекс Перля сучасних КОК складає 004-007 і 03-09 відповідно.
В даний час в світі налічується близько 500 різних КОК. Для зручності визначення властивостей всі існуючікомбіновані оральні контрацептиви класифікуються за типом прогестагенного компонента, за дозі що входить в кожну таблетку етинілестрадіолу (ЕЕ) і за складом. Наявність різних класифікаційних ознак стало результатом тривалої, майже півстолітній історії створення КОК.
Поява в 80-і роки дериватів, хімічно близьких до левоноргестрелу, але мають лише мінімальне залишкове спорідненість до рецепторівандрогенів, ознаменувало початок виробництва КОК останнього, третього покоління прогестагенов (дезогестрел, гестоден, норгестімат, Дієногест). Ці речовини мають більш вираженими прогестероноподобнимі властивостями, що дозволило істотно знизити дозу прогестагена, необхідну для придушення овуляції.
Прогестеронових ефект С-19-норстероидов в органах-мішенях залежить від ступеня їх спорідненості зпрогестеронові і андрогенними рецепторами. Найбільшим спорідненістю до рецепторів прогестерону має гестоден, трохи меншим - дезогестрел. Разом з тим у активного метаболіту дезогестрела (3-кетодезогестрела) більш низьку спорідненість до рецепторів андрогенів, що забезпечує його виражену селективність, тобто вибірковість взаємодії з прогестеронові рецепторами. Норгестімат досить швидко перетворюється в організмі в левоноргестрел і його деривати, здобуваючи в процесі метаболізмувластивості прогестагена 2-го покоління. Переваги КОК, що містять прогестаген 3-го покоління, полягають у мінімізації їх впливу на вуглеводний обмін і резистентність до інсуліну, на холестерин-ліпопротеїновий профіль крові, а також на систему гемостазу.
Препарати, до складу яких включено дезогестрел, мають в Росії комерційні назви Марвелон, Мерсилон, Регулон і Новінет; гестоден містять Фемоден іЛогест. Регулон, Марвелон і Фемоден містять етинілестрадіол (ЇЇ) в дозі 30-35 мкг. Мікродозние комбіновані оральні контрацептиви містять біологічно мінімально допустиму кількість ЇЇ, рівне 20 мкг (Новінет, Мерсилон, Логест). Висока здатність прогестагенов 3-го покоління вибірково блокувати тільки прогестеронові рецептори і залишати незайнятими естрогенових рецептори, обумовила поліпшення естрогенних ефектів ЇЇ на органи-мішені. Менша доза естрогенів, наприклад 10 мкг,порушує процеси синтезу білкових рецепторів в естрогензалежних органах і тканинах (матці, шкірі, кістковій системі).
Переваги мікродозних КОК полягають у зниженні ризику естрогензалежних побічних ефектів (нудота, затримка рідини, нагрубання молочних залоз, головні болі), відсутності клінічно значущого впливу на згортання крові, у можливості використовувати їх жінкам будь-якого репродуктивногоперіоду так само, як і жінкам, включеним в 3 категорію користувачів.
Сучасна індустрія гормональної контрацепції дозволила істотно змінити структуру показань і протипоказань до застосування КОК, у тому числі для сексуально-активних підлітків. Гормональні препарати можна рекомендувати використовувати, як екстрену захід попередження вагітності, так і постійний високонадійний спосіб контрацепціїі планування народження дітей.
Інформування підлітків про те, що посткоїтальна контрацепція може бути призначена тільки лікарем, виявляється важливим моментом у роз'ясненні необхідності підбору методу регулярного оберігання від зачаття. Огляд, доповнений необхідним обстеженням, дозволяє об'єктивно оцінити стан жінки з урахуванням її здоров'я і результатів застосування посткоїтальний контрацепції.
У публікаціях 90-х вказувалося, що обмеженням призначення гормональної контрацепції для підлітків є: несталий ритм менструацій протягом 2-х років з менархе, низький зріст (менше 150 см), надлишкова маса тіла, органічні захворювання серцево-судинної системи, печінки, нирок і системи гемостазу. Серед багатьох гінекологів зберігається переконання про функціональну незрілість гіпоталамо-гіпофізарноголанки репродуктивної системи у дівчаток, менструюють перші 2 роки. На їхню думку, призначення КОК в цей період життя дівчинки може приводити до тривалого, іноді необоротного, гальмування секреторної активності гіпоталамуса і гіпофіза.
Неточність подібних суджень полягає в наступному. Переважання ановуляторних або неповноцінних овуляторних циклів з менархе до 14 років не означає неможливості настаннявагітності, яка у сексуально активної дівчинки-підлітка найчастіше закінчується абортом. Наявність 3 регулярних менструацій свідчить про ступінь зрілості гіпоталамо-гіпофізарної осі, достатньої для забезпечення відтворення (S.Dexeus, 1997). Нерегулярні менструації не можуть ставитися до протипоказання прийому гормональних препаратів. Навпаки, призначення сучасних КОК забезпечує контроль тривалості циклу та профілактику виникнення ювенільних маткових кровотеч.
Низький зріст теж не повинен розглядатися протипоказанням призначення гормональної контрацепції у сексуально активних дівчат-підлітків. Твердження про те, що прийом гормонів в цілях контрацепції обумовлює прискорення статевого дозрівання і закриття зон росту кісток, не має під собою ніякої підстави. По-перше, подовження трубчастих кісток після "стрибка зростання", що передує менархе, практичноприпиняється (S.Dexeus, 1997). По-друге, біологічний вік у почали менструювати дівчат з ростом нижче 150 см, як правило, збігається з паспортним віком. І по-третє, заміна ендогенних естрогенів малої дозою етинілестрадіолу, екзогенно введеного в складі КОК, може з'явитися біологічно більш прийнятною для стимуляції остеокластів і росту кісток.
Надлишок маси тіла також не повинен зупинятиюну жінку від використання сучасних КОК. Виявилося, що мікродозірованние контрацептиви з прогестагенами 3-го покоління практично не впливають на масу тіла. Цікаву інформацію в цьому зв'язку призводять у своїй публікації R.Short і J.Endrikat (1995). Вивчивши результати прийому препаратів, що містять прогестаген 3-го покоління, 479 жінками в 4991 циклі, автори виявили збереження колишньої маси тіла у 737% і зниження маси тіла на 2 і більше кг у 136% жінок. Збільшення початкової маситіла на 2-4 кг за рік прийому КОК спостерігалося в 127% випадків, в основному у жінок, що змінили обсяг, раціон і режим прийому їжі.
Аналогічна закономірність відзначена нами при оцінці застосування 20 юними жінками препарату Новінет. При аналізі маси тіла пацієнток через 3 місяці прийому Новинета в 8 випадках збільшення не спостерігалося, у 5 виявлено надбавка на 2 кг, у 4 - на 1 кг, тоді як 3 жінки відзначилизменшення маси тіла на 1-3 кг.
Як контраргумент повреждающему впливу гормональної контрацепції на гіпоталамо-гіпофізарно ланка репродуктивної системи можна навести результати дослідження Ф.Т. Шмідта (1993). Автор довів відсутність різниці в частоті виявлення синдрому гальмування або так званої "постпільной аменореї" у підлітків, які брали і не брали КОК. Слід, крім того,врахувати, що контрацептивний ефект КОК обумовлений блокадою овуляції за рахунок ослаблення імпульсного гіпоталамічного сигналу. У відсутність прихованих патологічних змін гіпоталамічний області і гіпофіза, секреція гонадотропінів, в першу чергу ЛГ, стає монотонно низькою тільки в процесі прийому КОК. Функціональний стан репродуктивної системи у жінки, що приймає КОК, нерідко порівнюють з ранніми термінами вагітності, що є фізіологічним процесом. Цікаво відзначити,що тривале використання КОК протягом інтергенетіческого інтервалу та наявність бажаного кількості вагітностей створює умови функціонування репродуктивної системи, які аналогічні таким у жінок, ніколи не оберігає від вагітності і мають 10-12 вигодуваних грудьми дітей. Останній варіант репродукції мало прийнятний для сучасної стадії розвитку суспільства, незважаючи на те, що вважається найкращим способом профілактики виникнення раку яєчників, ендометрія і молочнихзалоз.
Саме тому існує до сих пір думка про небезпеку тривалого застосування гормональної контрацепції без перерв на 2-4 місяці, не тільки не точно, але й шкідливо. Під час перерв небажана вагітність виникає в кожної четвертої молодої жінки (Guillenbaud, 1996). Навпаки, зрозуміла точка зору сучасних фахівців про можливості і необхідності прийому КОК без перерв так довго, якіснує потреба в контрацепції. За даними V.Bagwell і співавторів (1996), благотворну дію КОК на репродуктивну систему посилювалося в міру збільшення тривалості їх застосування, а захисний ефект препаратів був виражений набагато сильніше у сексуально активних жінок, які почали прийом КОК в молодому віці. Частота подальшого безпліддя у жінок, які застосовують КОК, виявилася в сотні разів меншою, ніж у ровесниць, що мали пологи і аборти без використання контрацепції (Harlap, 1991).
У процесі прийому КОК в яєчниках тривають фізіологічні процеси дозрівання фолікулів до стадії малих і великих зріє фолікулів, величина яких не перевищує 10 мм. Однак вираженості гонадотропних стимулів виявляється недостатньо для стимуляції розвитку з великих зріє фолікулів, як правило, одного зрілого преовуляторного фолікула, званого домінантним через його готовності дозапліднення. На тлі прийому КОК частина зріє фолікулів атрезіруется, але частина, як правило, найбільш генетично повноцінних фолікулів зберігається до моменту відміни препарату. Завдяки цьому, на думку J. Ford і співавторів (1996), застосування КОК запобігає спонтанні аборти через анеуплоїдії.
Особливістю організму підлітків є, як правило, помірна естрогенна насиченість, високачутливість рецепторного апарату органів-мішеней і відносний дефіцит прогестерону. Тому сексуально активним підліткам найчастіше відразу підходять препарати з низьким вмістом естрадіолу і вираженими гестагенними властивостями. У підлітків рідше спостерігаються мізерні кров'яні міжменструальні виділення протягом 3-4 циклів прийому КОК, ніж у жінок активного репродуктивного періоду. Їх поява обумовлена, в основному, пропуском таблеток, особливо слабо дисциплінованимипідлітками, і вихідним станом ендо-та міометрія. Зі збільшенням тривалості прийому КОК друга з зазначених причин виявляється основною в генезі збереження кров'яних міжменструальних виділень у юних жінок. У цій ситуації необхідно обов'язково зробити УЗД геніталій і мікробіологічні аналізи з метою виключення ендометриту, осередкової гіперплазії або поліпів ендометрію, а також ендометріозу матки.
Відсутність менструальноподібні реакцій в 7-денні перерви прийому КОК найчастіше виявляється обумовленим підвищеною активністю лактотрофов в умовах блокади секреції гонадотропінів гіпофізом. Факторами більш високого, ніж в нормі, освіти пролактину у підлітків, що приймають КОК, можуть виявитися мікроаденома гіпофіза, хронічні стресові ситуації, дефіцит маси тіла, пов'язаний з перенесеною в недалекому минулому нервовою анорексією, розумова перевтома, зниження функції щитовидної залози, хронічні запальні процеси ротоглотки. Дана ситуація вимагає проведення прицільного обстеження для вирішення питання про доцільність використання гормональної контрацепції цими підлітками.
Багато ускладнення і побічні ефекти КОК, якими володіли препарати 1 і 2 покоління, практично не зустрічаються в процесі використання останнього покоління оральних контрацептивів. Відповідно до цього ризик розвитку відомих раніше ускладнень використання КОК при прийомі препаратів останнього покоління виглядає не істотним, а переваги - очевидним.
Так, високоефективний захист від небажаної вагітності дозволяє юної жінці завершити освіту або поліпшити свій соціальний статус, що дозволяє більш осмислено підійти до питання планування народження дітей. Підлітками, які ведуть рухливий спосіб життя, високо оцінюється можливість програмування термінів менструації за рахунок зменшення або виключення 7-денних перерв, що жодним чином не шкодить їхньому здоров'ю. Використання КОК дозволяє мати гарне самопочуття незалежно від днів менструального циклу: відзначається регуляція ритму менструації, ослаблення або зникнення проявів передменструального синдрому і дисменореї, усунення овуляторних болів, зменшення обсягу менструальної крововтрати.
Особливо важливою властивістю КОК є їх здатність зменшувати прояви юнацької гіперандрогенії. В основі розвитку гіперандрогенії лежить невідповідність секреції ЛГ і ФСГ у бік переважання вироблення ЛГ, нерідко виникає у дівчаток пубертатного і підліткового періоду. Вплив ЛГ на яєчники викликає переважний розвиток текального шару фолікулів, що продукує андрогени, а ФСГ - гранулезного шару фолікулів, в якому ці андрогени перетворюються в естрогени. При збільшенні індексу ЛГ /ФСГ адекватного розвитку гранулезного шару фолікулів не відбувається, і накопичені андрогени надходять в кров. Застосування КОК більшою мірою сприяє зменшенню секреції ЛГ, що нормалізує співвідношення гонадотропінів і призупиняє розвиток текальних клітин. Крім цього, входить до складу КОК етинілестрадіол сприяє активації продукції гепатоцитами білків, що зв'язують статеві стероїди. Вивільняється сексгормонсвязивающій глобулін (СГСГ) викликає зменшення концентрації і біологічно активного вільного тестостерону.
В даний час науково обгрунтовано відсутність значущого збільшення ризику розвитку раку молочної залози навіть у жінок, що приймають КОК з менархе до першої доношеної вагітності. Багато користувачів Марвелон, Регулону і Фемоден, в тому числі і юні жінки, відзначили бажане поліпшення форми і збільшення розмірів молочних залоз.
Багатогранність клінічного дії КОК дає можливість вважати їх препаратами першого вибору для захисту від небажаної вагітності у підлітків. Представлені переваги і ризик використання різних засобів і методів контрацепції повинні обов'язково враховуватися фахівцями, які працюють з підлітками. Важливо пам'ятати, що, з одного боку, вибір завжди за клієнтом, а з іншого боку, - будь-яка контрацепція у сексуально активних підлітків краще аборту, ризику розвитку ускладненої вагітності, а також народження небажаних дітей.
...