Г.В.Гусаров.
дослідження та вимірювання тиску
Традиційно прийняті при обстеженні пацієнтів разові вимірювання артеріального тиску (АТ) не завжди відображають справжні його величини, не дають уявлення про добову динаміку, тому не може діагностикаартеріальної гіпертензії, підбір антигіпертензивних препаратів, оцінка їх ефективності (особливо при одноразовому застосуванні) і співвідношення лікування[1].
У досить значного числа хворих при візиті до лікаря, a часто і в клінічній практиці, при одноразових вимірюваннях виявляються високі цифри артеріального тиску, іноді на 20-40 мм рт.ст. вище, ніж при вимірюванні вдома. Іноді це помилково трактується як гіпертензія, але частіше - як "ефект білого халата"[10, 13]. Амбулаторне добове моніторування АТ (ДМАТ) в умовах звичайної життєдіяльності людини допомагає виключити цей ефект, поліпшити якість діагностики і правильно визначити необхідність і тактику лікування[12].
Крім того, СМАД допомагає виявляти помилково-негативні випадки, коли при одноразових вимірюваннях АТ отримують нормальні величини і пацієнти розглядаються як нормотензивних, хоча насправді є гіпертоніками, т.к. примоніторуванні у них протягом всього дня виявляються більш високі цифри тиску.
При сучасних підходах до лікування гіпертонічної хвороби (ГБ) потрібно підбирати лікарські засоби, здатні забезпечити підтримку адекватного рівня артеріального тиску протягом 24 годин. При цьому важливість СМАД, як методу оцінки якості антигіпертензивної терапії важко переоцінити.
Показання ДО ПРОВЕДЕННЯ МОНІТОРУВАННЯАТ.
Моніторування АТ протягом доби і більше може використовуватися не тільки для діагностики та контролю ефективності лікування артеріальної гіпертензії (АГ), але і для вивчення впливу на АД різних стресових ситуацій, режиму харчування, прийому алкоголю, куріння, фізичних навантажень, супутньої лікарської терапії і т. д.
СМАД - єдиний неінвазивний метод обстеження[1], Який дозволяє:
- Отримати інформацію про рівень і коливаннях АТ протягом доби, під час неспання і сну;
- Виявляти хворих з нічною гіпертонією, у яких підвищений ризик ураження органів-мішеней;
- Оцінювати адекватність зниження АТ між прийомами чергових доз лікарського препарату;
- Контролювати відсутність надмірного зниження АТ на піку дії препарату або недостатнього зниження перед наступним прийомом, що особливо важливо при застосуванніпролонгованих антигіпертензивних препаратів, розрахованих на одноразовий прийом на добу;
- Виявляти пацієнтів зі зниженою або підвищеною варіабельністю АТ (недостатнім або надмірним його зниженням в нічні години) і вирішувати питання про підбір і призначення гіпотензивного препарату, з урахуванням його впливу на показники АТ не тільки в денний, а й у нічний час.
Проведення СМАД показано:
- Пацієнтам, у яких підозрюється"Офісні" гіпертензія або гіпертензія "білого халата" і має вирішуватися питання про необхідність лікування;
- Пацієнтам з прикордонною артеріальною гіпертензією, з метою обгрунтування необхідності медикаментозної терапії;
- При симптоматичної артеріальної гіпертензії (ниркового, ендокринного генезу і т.д.);
- При АГ вагітних, нефропатії вагітних;
- Пацієнтам з АГ, резистентної за даними традиційних вимірювань АТ до лікування різними групамиантигіпертензивних засобів;
- При ряді невідкладних станів (гіпертонічні кризи, гострий інфаркту міокарда, гострі порушення мозкового кровообігу, субарахноїдальні крововиливи і т.д.);
- При нейроциркуляторної дистонії (виявлення постуральних змін АТ, пов'язаних переходом з горизонтального положення тіла у вертикальне і навпаки);
- При гіпотензії, у тому числі виникла в результаті лікування антигіпертензивними препаратами;
- Дляоцінки змін артеріального тиску при нічній стенокардії та дихальної недостатності;
- Пацієнтам із синдромом апное уві сні;
- Пацієнтам з порушеннями вуглеводного та ліпідного обміну;
- Пацієнтам з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка;
- При обстеженні перед майбутнім великим оперативним втручанням (для оцінки ступеня ризику порушення гемодинаміки під час наркозу, операції і в післяопераційному періоді);
- У хворих з синдромом слабкостісинусового вузла (з зупинками синусового вузла).
Для отримання достовірної інформації при моніторуванні АТ рекомендують уникати типових помилок, які можуть призводити до спотворення результатів вимірів[4]:
- Використання приладу, що не пройшов клінічну верифікацію;
- Неправильний вибір манжети;
- Зміщення манжети в ході моніторування;
- Відсутність детального щоденника пацієнта;
-неправильно вказаний час сну і неспання при аналізі даних;
- Аналіз варіабельності АТ при великому числі невдалих вимірів;
- Аналіз нічних величин АТ при виражених порушеннях сну, обумовлених роботою приладу, поганою переносимістю процедури;
- Проведення моніторування при інтенсивних діагностичних обстеженнях, що включають взяття крові для аналізу;
- Проведення моніторування АТ у пацієнтів з вираженими порушеннями ритму(Постійна форма миготливої аритмії, велика кількість екстрасистол, що перевищує 400 в годину або 7-8 на хвилину, і т.д.).
ТИПИ монітор тиску.
Для вирішення поставлених перед лікарем завдань і правильної оцінки результатів СМАД необхідне знання принципів роботи і пристрої використовуються моніторів тиску.
Робота всіх амбулаторних вимірювачів тиску заснована навиявленні відновлення кровотоку через артерію після її пережиму і подальшого скидання тиску в манжеті. Використовуваний в деяких моніторах принцип вимірювання тиску під час нагнітання повітря в манжету дає завищені результати, оскільки для подолання пружності стінки артерії при її перетискання необхідно створювати надлишковий тиск, що перевищує тиск в посудині, особливо при його склерозуванні.
Для визначення моменту відновленнякровотоку через посудину можуть застосовуватися різні методи: об'ємна або електроплетізмографія, фотоплетізмографія (датчики, що працюють в минаючому чи відбитому світлі і реагують на появу оксигемоглобіну), ультразвукові детектори кровотоку, ємнісні перетворювачі пульсу, датчики реєструють кліренс ізотопів і т.д.[7].
Далеко не всі ці методи застосовні при конструюванні носяться приладів для моніторування АТ. Імпедансні системи,наприклад, в яких відновлення кровотоку через артерію контролюється реографічного методом, не знайшли застосування в амбулаторній практиці не тільки через складність експлуатації, але і через недостатньо малих габаритів приладів.
Ультразвукові датчики, засновані на ефекті Допплера, також не стали застосовувати в системах амбулаторного моніторування АТ через малу завадостійкості і складнощів з позиціонуванням датчика кровотоку над артерією.
У перших серійних амбулаторних моніторах тиску використовувався акустичний спосіб вимірювання, заснований на виявленні тонів Короткова за допомогою спеціальних мікрофонів, вбудованих в манжету. Накладення манжети вимагає точного розташування мікрофону над артерією і збереження його позиції при всіх вимірах, що досить важко забезпечити протягом доби.
Однак, цей метод, хоча й набув найбільшого поширення івважається еталонним, не завжди задовольняє користувачів через недостатню точності вимірювання діастолічного тиску (АТд), коли помилки можуть досягати 10-20%. Крім того, залишається не до кінця з'ясованим механізм походження тонів Короткова і залежність їх амплітудних і частотних характеристик, а також моменту появи і зникнення, від еластичних властивостей артерій.
Монітори, побудовані на акустичному принципі вимірювання, недостатньо захищенівід зовнішніх шумів і перешкод, що виникають при терті манжети з розташованим в ній мікрофоном про одяг і т.п. Тому стали випускатися комбіновані системи з одночасною реєстрацією ЕКГ, в яких перешкодостійкість забезпечується тим, що мікропроцесор прив'язує до величин тиску тільки ті тони, які збігаються за часом з зубцем R електрокардіосігнала, а решта акустичні феномени розцінюються як артефакти.
Недоліки моніторівтиску з акустичним принципом вимірювання не обмежуються перерахованими. Вбудовані в манжету датчики чутливі до механічних пошкоджень, часто виходять з ладу через поломку кристала п'єзокераміки або обриву проводів.
Більш придатним для використання в амбулаторних моніторних системах був визнаний осцилометричний метод. Осциляторні системи, наприклад монітор АВРМ-02 фірми "Медітех" (Угорщина), отримали досить велике поширення,оскільки вони практично не чутливі до шуму, дозволяють легко і швидко накладати манжету, не піклуючись про точний її позиціонуванні. Важливою перевагою осцілляторного методу є можливість визначення середнього тиску (АДср), відомості про який необхідні для подання про хід розвитку різних форм гипертоний, визначення залежності кров'яного тиску від впливів зовнішніх факторів і терапевтичних заходів. Такі монітори придатні для моніторування АТ у пацієнтівзі слабким пульсом, глухими тонами Короткова або низьким артеріальним тиском.
В приладах, заснованих на осциляторних методі, відбувається вимір систолічного (АТс) та середнього (АДср) артеріального тиску. За АТс приймається величина тиску в манжеті в момент появи перших пульсацій під час декомпресії, а за АДср-тиск, відповідне появі осциляції з максимальною амплітудою[6]. Діастолічний тиск (АТд) розраховується на підставіавтоматичного аналізу амплітуди і форми пульсацій повітря в манжеті за алгоритмами, які зазвичай тримаються в секреті фірмами-розробниками.
В моніторах інших конструкцій АДср найчастіше обчислюється автоматично шляхом додавання 1/3 пульсового тиску до діастолічного.
Останнім часом з'явилися монітори з пульс-динамічним способом визначення артеріального тиску. Наприклад, в моніторах "Дінапульс" американської фірми "PulseMetric ", замість амплітудного використовується так званий" подібний "або контурний спосіб оцінки, коли під час аналізу кожної осциляції повітря в манжеті здійснюється побудова, запатентованим способом, пульсової хвилі в артерії і по ній вимірюється АТс і АТд, а АДср обчислюється автоматично шляхом додавання до 1/3 систолічного 2/3 діастолічного.
Відображення на екрані комп'ютера реконструйованих по кожному скорочення пульсових хвиль ііндивідуальний аналіз їх форми дозволяє виявляти нерегулярні (аритмические) скорочення, що допомагає в оцінці точності вимірювань.
Самі по собі величини АТс і АТд, визначені будь-яким непрямим методом, не є цифрами тиску всередині артерії. Це скоріше тиск, який потрібно створити в манжеті для припинення кровотоку і поширення пульсової хвилі по артерії або зміни характеру вислуховуємо над нею тонів. Ці величини тиску хоча іперебувають з істинними в прямо пропорційному відношенні[3], Все ж є помітно більш високими і мають чисто локальне і умовне значення за місцем накладення манжети, положенню хворого і по типу використовуваної апаратури. Однак, нехтувати цими цифрами не слід, тому що вони можуть мати значення для характеристики стану судинної системи та кровообігу в цілому.
У той же час, величина АДср абсолютна і не залежить від стану стінкиартерії, м'яких тканин і покривів кінцівки і властивостей манжетки.
Осциллометричний системи моніторування АТ теж не позбавлені недоліків. При їх застосуванні обов'язковим є забезпечення, в момент вимірювання, нерухомості кінцівки, на яку накладено манжета. Тому деякі фірми, зокрема фірма "Шиллер" (Швейцарія), випускають осциляторні монітори тиску, в яких для підвищення перешкодозахищеності використовується комбінація осцилометричногоі акустичного методів.
Мабуть, при розробці моніторів АД доцільніше використовувати комбінацію осцілляторного і електрокардіографічного або, в крайньому випадку, акустичного та електрокардіографічного, але краще за всіх трьох методів, як це робиться в комбінованих моніторах "Кардіотехніка-4000-АД" фірми "ІНКАРТ" (Санкт- Петербург), призначених для монторірованія та ЕКГ і АТ. Необхідно зазначити, що використання моніторів артеріального тиску, в яких ЕКГслужить лише для контролю правильності виділення пульсацій або тонів Короткова, економічно не зовсім виправдано, тому що вимагає придбання разових ЕКГ-електродів, що підвищує вартість дослідження. Зате, завдяки більшій перешкодозахищеності, вимірювання артеріального тиску з їх допомогою можуть проводитися при фізичних навантаженнях.
В сучасних амбулаторних моніторах артеріального тиску нагнітання повітря в манжету відбувається автоматично до певної, заздалегідьвстановленої величини. Якщо ця величина значно перевищує систолічний АТ або не досягає його, то при повторних вимірах прилад автоматично коригує величину тиску, створюваного в манжеті.
Виміри, як правило, здійснюються за заданою програмою під час декомпресії, яка відбувається за різними алгоритмами. В одних моніторах швидкість скидання тиску в манжеті нерівномірна - спочатку тиск скидається повільно, а після визначенняАТс - швидше, в інших швидкість рівномірна - по 2-3 мм рт.ст. на пульсової удар, в третіх вона регулюється автоматично, залежно від величини тиску і частоти серцевих скорочень, що краще, тому що системи з постійним рівномірним скиданням затягують процедуру вимірювання артеріального тиску, особливо при рідкісному пульсі, і викликають неприємні відчуття у пацієнта. Збільшення швидкості декомпресії може привести до помилок у вимірах, більш помітним при брадикардії.
Точність вимірювання тиску моніторами зазвичай не контролюється користувачем, так як гарантується фірмами-виробниками відповідно до міжнародних вимог та стандартів.
Безпека пацієнтів забезпечується наявністю в моніторах програмних або механічних засобів, які автоматично вимикають харчування компресора і скидають тиск в манжеті при перевищенні максимально допустимих величин тиску або часу стиснення кінцівки,контрольованого вбудованими годинниками реального часу. Крім цього, монітори можуть бути забезпечені кнопкою ручного аварійного відключення компресора і скидання тиску.
МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ.
Перед установкою монітора необхідно ознайомити пацієнта з цілями і завданнями дослідження, а також з режимом вимірювань тиску.
Манжета накладається на середню третину плеча,краще поверх тонкої сорочки, що необхідно з гігієнічних міркувань, а також для попередження виникнення неприємних відчуттів або подразнення шкіри при частих стиснення. Накладення манжети поверх тонкої тканини ніяк не позначається на точності вимірювань. Ще дослідженнями проф. А. І. Яроцького[5,6]було показано, що при різних умовах вимірів (накладення манжети через шар вати і бинта) величина тиску при появі максимальних осциляцій була завжди однієї і тієї ж.
Програмування частоти вимірювань бажано проводити з урахуванням часу сну і неспання пацієнта.
Відповідно до рекомендацій робочої групи національної програми NBREP (США, 1990) загальне число вимірювань протягом доби має бути не менше 50. Найчастіше вимірювання АТ виконуються раз в 15 хвилин у денний час і раз в 30 хвилин вночі.
Для вивчення швидкості підйому АТ в ранкові годинирекомендується збільшувати частоту вимірювань до 1 разу на 10 хвилин протягом 1-2 годин після пробудження.
При обстеженні хворих з АД перевищує 180-190 мм рт. ст. зростає число скарг на неприємні відчуття, пов'язані з роботою монітора, і порушення сну. У таких випадках бажано збільшувати інтервали між вимірами до 30 хв. вдень і до 60 хв. вночі (рекомендації НДІ кардіології ім. А.Л.Мясникова). Це не призводить до статистично значущимзмін основних показників добового профілю АТ і позначається переважно на показниках варіабельності.
Зазвичай пацієнти рідко прокидаються вночі під час нагнітання повітря в манжету. Але дратівливим і легко збудливим пацієнтам можна рекомендувати прийняти на ніч снодійне.
ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ моніторування АТ.
Перш ніж приступити до оцінкирезультатів моніторування тиску, необхідно знати принцип роботи використовуваного апарату і мати на увазі, що аускультативно методом досить точно визначається АТс, але похибка в визначенні АТд може досягати 10-20%. Осциляторний метод дозволяє досить точно вимірювати всі характеристики тиску[2], Хоча помилки у вимірюванні систолічного і, особливо, діастолічного тиску також не виключені.
За верхню межу норми зазвичайприймаються рекомендовані ВООЗ величини 140/90 мм рт.ст. У деяких моніторах передбачені більш низькі цифри для нічного часу або є можливість зміни гіпертензивних порогів або умовної норми для АТс в діапазоні 120-180 мм рт.ст. і АТд - 70-110 мм рт.ст.
Відповідно до міжнародних стандартів, результати обстеження можуть бути визнані придатними для подальшого аналізу в тому випадку, якщо прилад забезпечив не менше 80%задовільних вимірювань з запрограмованих на 24 години.
Оцінку результатів доцільно проводити в наступному порядку:
Візуальна оцінка трендів, осциляцій тиску в манжеті і реконструйованих пульсових хвиль в артерії (якщо є).
Оцінка максимальних, мінімальних і середніх величин АТс, АТд, АДср, АД пульсового і ЧСС та їх динаміки за період спостереження заграфіками або цифровим таблиць і (при необхідності) їх редагування.
Аналіз гістограм розподілу зазначених параметрів.
Оцінка варіабельності АТ у різні періоди доби.
Статистичний аналіз за весь період спостереження, денних і нічних коливань параметрів, а також статистичний аналіз даних за будь-який обраний проміжок часу із зазначенням максимальних, мінімальних і усереднених значень і стандартноговідхилення.
Оцінка "перевантаження організму тиском" під час неспання і сну по різним розрахунковим показникам і індексам.
Оцінка швидкості і величини ранкового підйому артеріального тиску.
ДОБОВИЙ РИТМ АТ.
У нормотензивних пацієнтів та у пацієнтів з м'якою або помірною артеріальною гіпертензією спостерігаються виразні циркадні варіації АТ (Рис.1). Максимальні значення АТ зазвичай реєструються в денні години, потім поступово знижуються, досягаючи мінімуму незабаром після півночі, і потім досить різко збільшуються в ранні ранкові години, після пробудження. Така динаміка АТ, в деякій мірі, визначається активністю симпатичної нервової системи, оскільки збігається з циркадних змінами концентрації норадреналіну в плазмі крові. Тому при аналізі даних СМАД бажано особливо відзначати час колибуло зареєстровано максимальне і мінімальне АТ за весь період спостереження.
Рівні АТ і їх коливання протягом доби, а також співвідношення денних і нічних величин, в значній мірі визначаються фізичною активністю пацієнтів. Відзначено, що серед людей з мало вираженими денними коливаннями АТ часто зустрічаються серцево-судинні захворювання[8]. На нашу думку це спостереження скоріше може пояснюватися наявністю захворювання, змушуєпацієнта обмежувати денну фізичну активність.
Отже, вивчення впливу різних рівнів фізичної активності на денні коливання артеріального тиску, які виявляються при амбулаторному моніторуванні, може внести ясність у це питання і надати допомогу в ухваленні рішень про лікувальну тактику у таких пацієнтів.
Відсутність фізіологічного зниження АТ під час сну пов'язують зі збільшенням поширеності атеросклеротичнихускладнень і гіпертрофією лівого шлуночка, а також з порушеннями функції вегетативної нервової системи.
Якщо при аналізі трендів 24-годинних варіацій АД оцінювати амплітуди і фази коливань, то можна отримати інформацію про порушення його регуляції. Відзначено, що денні варіації АТс у здорових людей зазвичай тісно пов'язані з варіаціями ЧСС. У хворих, наприклад, з коарктацією аорти в типовому місці, у яких і систолічний та діастолічний тиск на верхніхкінцівках значно перевищує норму, аналіз варіацій АТ виявляє дисоціацію між амплітудами АТс і АТд і між фазами ЧСС і АТс. Підвищена денна реактивність АТс і АТд в комбінації з фазовою дисоціацією між АТс і ЧСС може відображати порушення барорефлекторної контролю АТ у хворих з коарктацією аорти навіть після успішної операції[9].
ШВИДКІСТЬ ранкового підйому артеріального тиску.
В періодвід 4 до 10:00 ранку спостерігається різке зростання АТ від мінімальних нічних значень до денного рівня, що збігається, як уже говорилося вище, з циркадний активацією симпато-адреналової системи і зростанням концентрації норадреналіну в плазмі крові. Тому при аналізі трендів добових коливань АТ необхідно звертати увагу на ранні ранкові години, оскільки саме в цей час можуть траплятися цереброваскулярні і коронарні ускладнення[11].
Величинаранкового підйому АТ визначається за різницею між максимальними і мінімальними значеннями АТс і АТд, а швидкість - шляхом ділення різниці цих величин на інтервал часу. Встановлено, що більша величина і швидкість росту АТ в ранкові години більше характерні для хворих ГБ, ніж для здорових осіб.
Виявлена також залежність величини і швидкості ранкового підйому АТ від віку хворих: найбільші значення ці показники мають у осіб старше 60 років.
Деякими дослідниками встановлено критерії для діагностики м'якої гіпертензії, коли 50% і більше величин тиску після пробудження перевищують 140/90 і 50% і більше нічних вимірювань перевищують 120/80 мм рт.ст.[13].
ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ АТ.
Артеріального тиску, як і всім фізіологічним параметрам властиві коливання (варіабельність). Варіабельність АТ при24-годинному моніторуванні найбільш часто розраховується як стандартне відхилення від середньої величини або коефіцієнт її варіабельності за добу, день і ніч. При оцінці варіабельності АТ необхідно враховувати активність пацієнта, його настрій і інші чинники, відповідно до щоденником.
Варіабельність АТ вважається підвищеної, якщо вона перевищує нормальні показники хоча б в один з періодів часу.
У більшостілюдей коливання артеріального тиску мають двофазний ритм, для якого характерно нічне зниження АТ як у нормотоніків, так і у гіпертоніків, і величина його може варіювати індивідуально. Виразність двофазного ритму АТ оцінюється по перепаду "день-ніч" або з добового індексу для АТс і АТд.
Представлення результатів статистичного аналізу вимірювань дозволяє розраховувати деякі показники, що полегшують діагностику артеріальної гіпертензії. (Табл. 1) :
1. "Добовий індекс" (СІ), відображає варіабельність артеріального тиску, представляє різницю між середніми значеннями АТ в денний і нічний час в процентах. Нормальні значення "добового індексу" - 10-25%, тобто середній рівень нічного АТ повинен бути не менше ніж на 10% нижче середньо-денного. Оптимальним вважається нічне зниження тиску на 10-22%. Таке зниження АТ вночі є невід'ємною частиною циркадногоритму і не залежить від середнього значення АТ в денні години.
Порушення циркадного ритму АТ частіше зустрічаються у хворих з порушенням толерантності до вуглеводів, з цукровим діабетом I і II типів без гіпертензії і з гіпертензією, у осіб, які страждають вторинними гіпертензії (феохромоцитома, ниркова гіпертензія, хронічна ниркова недостатність), а також в літньому віці.
У частини нормотоніків з обтяженою спадковістюпо гіпертензії також спостерігаються порушення добового ритму АТ - недостатнє або надмірне його зниження в нічний час.
В залежності від величин СІ виділяють наступні групи хворих:
- "Dipper" - пацієнти з нормальним зниженням АТ в нічні години, у яких СІ становить 10-20%;
- "Non-dipper" - пацієнти з недостатнім нічним зниженням АТ, у яких СІ менше 10%;
- "Over-dipper" - пацієнти з надмірним зниженням артеріального тискувночі, у яких СІ перевищує 20%;
- "Night-peaker" - особи з нічною гіпертонією, у яких показники АТ в нічний час перевищують денні та СІ має негативні значення.
Зниження величини СІ характерно для наступної патології:
- Первинна АГ (у тому числі при атеросклеротическом ураженні сонних артерій);
- Синдром злоякісного перебігу гіпертонії;
- Хронічна ниркова недостатність, вазоренальнагіпертонія;
- Ендокринна патологія (хвороба Кона, Іценко-Кушинга, феохромацітома, цукровий діабет);
- АГ вагітних, нефропатія вагітних (прееклампсія, еклампсія);
- Застійна серцева недостатність;
- Стан після трансплантації нирок або серця;
- Пошкодження органів-мішеней при АГ (нирки, міокард).
Порушення циркадного ритму з недостатнім зниженням АТ в нічний час корелюють такожз:
- Великою частотою перенесеного інсульту;
- Частим розвитком гіпертрофії міокарда лівого шлуночка;
- Аномальної геометрією лівого шлуночка;
- Більш високою частотою розвитку ІХС і смертності від інфаркту міокарда у жінок "non-dipper";
- Частотою і вираженістю мікроальбумінурії - найбільш раннім маркером ураження нирок;
- Рівнем креатиніну сироватки;
- Вагою ретинопатії;
- Синдромом апное уві сні (який виявляється у 20-50% хворих ГБ).
При порушенні функції нирок СІ в переважній відсотку випадків буває менше 10%, причому в найбільш важких випадках СІ стає негативним. Проте, виявлення зниженого СІ не свідчить однозначно про наявність однієї з перерахованих патологій, але частота її зустрічальності значно вище, ніж у пацієнтів з нормальним СІ.
Зниження СІ може мати місце при поверхневому неглибокому сні, при медикаментозно обумовленої артеріальної гіпотонії.
У хворих з надмірним падінням артеріального тиску в нічні години значно частіше спостерігаються ішемічні ускладнення, що особливо небезпечно при супутньої коронарної патології та ураженнях сонної артерії, і вимагає обережності при застосуванні препаратів пролонгованої дії через небезпеку посилення нічний гіпотонії і, отже, ішемії.
Зменшення циркадний варіабельності артеріального тиску може спостерігатися у пацієнтів з вторинною гіпертензією, дисфункцією автономної нервової системи, у літніх і у пацієнтів після трансплантації серця.
Висока варіабельність артеріального тиску характерна для більшості хворих АГ і може розглядатися як незалежний фактор ризику ураження органів-мішеней.
Не тільки абсолютні значення АТ, але й сумарний час протягом доби, коли воно залишається підвищеним, є важливими факторами ризику серцево-судинних ускладнень.
2. Гіпертонічний (гіпотонічний) "тимчасової індекс" (ГВІ), Показує в якому відсотку часу від загальної тривалості моніторування (або в якому відсотку вимірів) артеріальний тиск був вище (нижче) нормального, причому умовною межею норми для денного часу вважається 140/90 (середньо-денний АТ = 135/85), а для нічного - 120/80 мм рт.ст. (Середньо-нічний АТ = 115/72), що дає для повних діб середнє значення АТ = 130/80 мм рт.ст.
За різними даними ГВІ у більшості здорових осіб коливається від 10 до 20% і не перевищує 25%. ГВІ для АДср, що перевищує 25%, вважається однозначно патологічним, що дає підставу для постановки діагнозу ГБ, або симптоматичної АГ. Стабільна АГ діагностується при ГВІ не менше 50% в денний і нічний час.
Наявність у пацієнта, який отримує гіпотензивну терапію, ГВІ вище 25% вказує на недостатню ефективність проведеного лікування.
При важкої артеріальної гіпертензії, коли під час усіх вимірів цифри АТ перевищують встановлені межі умовної норми, ГВІ стає рівним 100% і перестає об'єктивно відображати зростання перевантаження тиском органів-мішеней.
3. "Індекс площ" (ІП) або гіпербаричної (навантаження тиском), показує яка гіпертонічна навантаження діє на організм, тобто протягом якого часу за 24-годинний період у пацієнта спостерігається підвищений артеріальний тиск і на скільки, в середньому, воно перевищує верхню межу нормального діапазону (на графіках це площа під кривою над рівнем норми (в мм рт.ст. * год) або інтеграл тиск * час. Оскільки площа залежить не тільки від величини підйому тиску, але і від тривалості епізоду, це необхідно враховувати при аналізі денних і нічних епізодів і порівняльної оцінки ІП в процесі лікування.
Індекс площ в сукупності з гіпертонічним тимчасовим індексом дозволяє судити про ефективність антигіпертензивної терапії, але при оцінці цих показників необхідно звертати увагу на випадкові короткочасні підйоми АТ вдень або при пробудженні і вставанні вночі і, при необхідності, виключати їх з аналізу.
В даній статті автор спробував узагальнити основні моменти, на які слід звертати увагу лікарям, початківцям використовувати у своїй роботі методику добового моніторування артеріального тиску, або зазнають труднощі в оцінці її результатів. Будь-які зауваження будуть з вдячністю прийняті.
дослідження та вимірювання тиску
Традиційно прийняті при обстеженні пацієнтів разові вимірювання артеріального тиску (АТ) не завжди відображають справжні його величини, не дають уявлення про добову динаміку, тому не може діагностикаартеріальної гіпертензії, підбір антигіпертензивних препаратів, оцінка їх ефективності (особливо при одноразовому застосуванні) і співвідношення лікування[1].
У досить значного числа хворих при візиті до лікаря, a часто і в клінічній практиці, при одноразових вимірюваннях виявляються високі цифри артеріального тиску, іноді на 20-40 мм рт.ст. вище, ніж при вимірюванні вдома. Іноді це помилково трактується як гіпертензія, але частіше - як "ефект білого халата"[10, 13]. Амбулаторне добове моніторування АТ (ДМАТ) в умовах звичайної життєдіяльності людини допомагає виключити цей ефект, поліпшити якість діагностики і правильно визначити необхідність і тактику лікування[12].
Крім того, СМАД допомагає виявляти помилково-негативні випадки, коли при одноразових вимірюваннях АТ отримують нормальні величини і пацієнти розглядаються як нормотензивних, хоча насправді є гіпертоніками, т.к. примоніторуванні у них протягом всього дня виявляються більш високі цифри тиску.
При сучасних підходах до лікування гіпертонічної хвороби (ГБ) потрібно підбирати лікарські засоби, здатні забезпечити підтримку адекватного рівня артеріального тиску протягом 24 годин. При цьому важливість СМАД, як методу оцінки якості антигіпертензивної терапії важко переоцінити.
Показання ДО ПРОВЕДЕННЯ МОНІТОРУВАННЯАТ.
Моніторування АТ протягом доби і більше може використовуватися не тільки для діагностики та контролю ефективності лікування артеріальної гіпертензії (АГ), але і для вивчення впливу на АД різних стресових ситуацій, режиму харчування, прийому алкоголю, куріння, фізичних навантажень, супутньої лікарської терапії і т. д.
СМАД - єдиний неінвазивний метод обстеження[1], Який дозволяє:
- Отримати інформацію про рівень і коливаннях АТ протягом доби, під час неспання і сну;
- Виявляти хворих з нічною гіпертонією, у яких підвищений ризик ураження органів-мішеней;
- Оцінювати адекватність зниження АТ між прийомами чергових доз лікарського препарату;
- Контролювати відсутність надмірного зниження АТ на піку дії препарату або недостатнього зниження перед наступним прийомом, що особливо важливо при застосуванніпролонгованих антигіпертензивних препаратів, розрахованих на одноразовий прийом на добу;
- Виявляти пацієнтів зі зниженою або підвищеною варіабельністю АТ (недостатнім або надмірним його зниженням в нічні години) і вирішувати питання про підбір і призначення гіпотензивного препарату, з урахуванням його впливу на показники АТ не тільки в денний, а й у нічний час.
Проведення СМАД показано:
- Пацієнтам, у яких підозрюється"Офісні" гіпертензія або гіпертензія "білого халата" і має вирішуватися питання про необхідність лікування;
- Пацієнтам з прикордонною артеріальною гіпертензією, з метою обгрунтування необхідності медикаментозної терапії;
- При симптоматичної артеріальної гіпертензії (ниркового, ендокринного генезу і т.д.);
- При АГ вагітних, нефропатії вагітних;
- Пацієнтам з АГ, резистентної за даними традиційних вимірювань АТ до лікування різними групамиантигіпертензивних засобів;
- При ряді невідкладних станів (гіпертонічні кризи, гострий інфаркту міокарда, гострі порушення мозкового кровообігу, субарахноїдальні крововиливи і т.д.);
- При нейроциркуляторної дистонії (виявлення постуральних змін АТ, пов'язаних переходом з горизонтального положення тіла у вертикальне і навпаки);
- При гіпотензії, у тому числі виникла в результаті лікування антигіпертензивними препаратами;
- Дляоцінки змін артеріального тиску при нічній стенокардії та дихальної недостатності;
- Пацієнтам із синдромом апное уві сні;
- Пацієнтам з порушеннями вуглеводного та ліпідного обміну;
- Пацієнтам з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка;
- При обстеженні перед майбутнім великим оперативним втручанням (для оцінки ступеня ризику порушення гемодинаміки під час наркозу, операції і в післяопераційному періоді);
- У хворих з синдромом слабкостісинусового вузла (з зупинками синусового вузла).
Для отримання достовірної інформації при моніторуванні АТ рекомендують уникати типових помилок, які можуть призводити до спотворення результатів вимірів[4]:
- Використання приладу, що не пройшов клінічну верифікацію;
- Неправильний вибір манжети;
- Зміщення манжети в ході моніторування;
- Відсутність детального щоденника пацієнта;
-неправильно вказаний час сну і неспання при аналізі даних;
- Аналіз варіабельності АТ при великому числі невдалих вимірів;
- Аналіз нічних величин АТ при виражених порушеннях сну, обумовлених роботою приладу, поганою переносимістю процедури;
- Проведення моніторування при інтенсивних діагностичних обстеженнях, що включають взяття крові для аналізу;
- Проведення моніторування АТ у пацієнтів з вираженими порушеннями ритму(Постійна форма миготливої аритмії, велика кількість екстрасистол, що перевищує 400 в годину або 7-8 на хвилину, і т.д.).
ТИПИ монітор тиску.
Для вирішення поставлених перед лікарем завдань і правильної оцінки результатів СМАД необхідне знання принципів роботи і пристрої використовуються моніторів тиску.
Робота всіх амбулаторних вимірювачів тиску заснована навиявленні відновлення кровотоку через артерію після її пережиму і подальшого скидання тиску в манжеті. Використовуваний в деяких моніторах принцип вимірювання тиску під час нагнітання повітря в манжету дає завищені результати, оскільки для подолання пружності стінки артерії при її перетискання необхідно створювати надлишковий тиск, що перевищує тиск в посудині, особливо при його склерозуванні.
Для визначення моменту відновленнякровотоку через посудину можуть застосовуватися різні методи: об'ємна або електроплетізмографія, фотоплетізмографія (датчики, що працюють в минаючому чи відбитому світлі і реагують на появу оксигемоглобіну), ультразвукові детектори кровотоку, ємнісні перетворювачі пульсу, датчики реєструють кліренс ізотопів і т.д.[7].
Далеко не всі ці методи застосовні при конструюванні носяться приладів для моніторування АТ. Імпедансні системи,наприклад, в яких відновлення кровотоку через артерію контролюється реографічного методом, не знайшли застосування в амбулаторній практиці не тільки через складність експлуатації, але і через недостатньо малих габаритів приладів.
Ультразвукові датчики, засновані на ефекті Допплера, також не стали застосовувати в системах амбулаторного моніторування АТ через малу завадостійкості і складнощів з позиціонуванням датчика кровотоку над артерією.
У перших серійних амбулаторних моніторах тиску використовувався акустичний спосіб вимірювання, заснований на виявленні тонів Короткова за допомогою спеціальних мікрофонів, вбудованих в манжету. Накладення манжети вимагає точного розташування мікрофону над артерією і збереження його позиції при всіх вимірах, що досить важко забезпечити протягом доби.
Однак, цей метод, хоча й набув найбільшого поширення івважається еталонним, не завжди задовольняє користувачів через недостатню точності вимірювання діастолічного тиску (АТд), коли помилки можуть досягати 10-20%. Крім того, залишається не до кінця з'ясованим механізм походження тонів Короткова і залежність їх амплітудних і частотних характеристик, а також моменту появи і зникнення, від еластичних властивостей артерій.
Монітори, побудовані на акустичному принципі вимірювання, недостатньо захищенівід зовнішніх шумів і перешкод, що виникають при терті манжети з розташованим в ній мікрофоном про одяг і т.п. Тому стали випускатися комбіновані системи з одночасною реєстрацією ЕКГ, в яких перешкодостійкість забезпечується тим, що мікропроцесор прив'язує до величин тиску тільки ті тони, які збігаються за часом з зубцем R електрокардіосігнала, а решта акустичні феномени розцінюються як артефакти.
Недоліки моніторівтиску з акустичним принципом вимірювання не обмежуються перерахованими. Вбудовані в манжету датчики чутливі до механічних пошкоджень, часто виходять з ладу через поломку кристала п'єзокераміки або обриву проводів.
Більш придатним для використання в амбулаторних моніторних системах був визнаний осцилометричний метод. Осциляторні системи, наприклад монітор АВРМ-02 фірми "Медітех" (Угорщина), отримали досить велике поширення,оскільки вони практично не чутливі до шуму, дозволяють легко і швидко накладати манжету, не піклуючись про точний її позиціонуванні. Важливою перевагою осцілляторного методу є можливість визначення середнього тиску (АДср), відомості про який необхідні для подання про хід розвитку різних форм гипертоний, визначення залежності кров'яного тиску від впливів зовнішніх факторів і терапевтичних заходів. Такі монітори придатні для моніторування АТ у пацієнтівзі слабким пульсом, глухими тонами Короткова або низьким артеріальним тиском.
В приладах, заснованих на осциляторних методі, відбувається вимір систолічного (АТс) та середнього (АДср) артеріального тиску. За АТс приймається величина тиску в манжеті в момент появи перших пульсацій під час декомпресії, а за АДср-тиск, відповідне появі осциляції з максимальною амплітудою[6]. Діастолічний тиск (АТд) розраховується на підставіавтоматичного аналізу амплітуди і форми пульсацій повітря в манжеті за алгоритмами, які зазвичай тримаються в секреті фірмами-розробниками.
В моніторах інших конструкцій АДср найчастіше обчислюється автоматично шляхом додавання 1/3 пульсового тиску до діастолічного.
Останнім часом з'явилися монітори з пульс-динамічним способом визначення артеріального тиску. Наприклад, в моніторах "Дінапульс" американської фірми "PulseMetric ", замість амплітудного використовується так званий" подібний "або контурний спосіб оцінки, коли під час аналізу кожної осциляції повітря в манжеті здійснюється побудова, запатентованим способом, пульсової хвилі в артерії і по ній вимірюється АТс і АТд, а АДср обчислюється автоматично шляхом додавання до 1/3 систолічного 2/3 діастолічного.
Відображення на екрані комп'ютера реконструйованих по кожному скорочення пульсових хвиль ііндивідуальний аналіз їх форми дозволяє виявляти нерегулярні (аритмические) скорочення, що допомагає в оцінці точності вимірювань.
Самі по собі величини АТс і АТд, визначені будь-яким непрямим методом, не є цифрами тиску всередині артерії. Це скоріше тиск, який потрібно створити в манжеті для припинення кровотоку і поширення пульсової хвилі по артерії або зміни характеру вислуховуємо над нею тонів. Ці величини тиску хоча іперебувають з істинними в прямо пропорційному відношенні[3], Все ж є помітно більш високими і мають чисто локальне і умовне значення за місцем накладення манжети, положенню хворого і по типу використовуваної апаратури. Однак, нехтувати цими цифрами не слід, тому що вони можуть мати значення для характеристики стану судинної системи та кровообігу в цілому.
У той же час, величина АДср абсолютна і не залежить від стану стінкиартерії, м'яких тканин і покривів кінцівки і властивостей манжетки.
Осциллометричний системи моніторування АТ теж не позбавлені недоліків. При їх застосуванні обов'язковим є забезпечення, в момент вимірювання, нерухомості кінцівки, на яку накладено манжета. Тому деякі фірми, зокрема фірма "Шиллер" (Швейцарія), випускають осциляторні монітори тиску, в яких для підвищення перешкодозахищеності використовується комбінація осцилометричногоі акустичного методів.
Мабуть, при розробці моніторів АД доцільніше використовувати комбінацію осцілляторного і електрокардіографічного або, в крайньому випадку, акустичного та електрокардіографічного, але краще за всіх трьох методів, як це робиться в комбінованих моніторах "Кардіотехніка-4000-АД" фірми "ІНКАРТ" (Санкт- Петербург), призначених для монторірованія та ЕКГ і АТ. Необхідно зазначити, що використання моніторів артеріального тиску, в яких ЕКГслужить лише для контролю правильності виділення пульсацій або тонів Короткова, економічно не зовсім виправдано, тому що вимагає придбання разових ЕКГ-електродів, що підвищує вартість дослідження. Зате, завдяки більшій перешкодозахищеності, вимірювання артеріального тиску з їх допомогою можуть проводитися при фізичних навантаженнях.
В сучасних амбулаторних моніторах артеріального тиску нагнітання повітря в манжету відбувається автоматично до певної, заздалегідьвстановленої величини. Якщо ця величина значно перевищує систолічний АТ або не досягає його, то при повторних вимірах прилад автоматично коригує величину тиску, створюваного в манжеті.
Виміри, як правило, здійснюються за заданою програмою під час декомпресії, яка відбувається за різними алгоритмами. В одних моніторах швидкість скидання тиску в манжеті нерівномірна - спочатку тиск скидається повільно, а після визначенняАТс - швидше, в інших швидкість рівномірна - по 2-3 мм рт.ст. на пульсової удар, в третіх вона регулюється автоматично, залежно від величини тиску і частоти серцевих скорочень, що краще, тому що системи з постійним рівномірним скиданням затягують процедуру вимірювання артеріального тиску, особливо при рідкісному пульсі, і викликають неприємні відчуття у пацієнта. Збільшення швидкості декомпресії може привести до помилок у вимірах, більш помітним при брадикардії.
Точність вимірювання тиску моніторами зазвичай не контролюється користувачем, так як гарантується фірмами-виробниками відповідно до міжнародних вимог та стандартів.
Безпека пацієнтів забезпечується наявністю в моніторах програмних або механічних засобів, які автоматично вимикають харчування компресора і скидають тиск в манжеті при перевищенні максимально допустимих величин тиску або часу стиснення кінцівки,контрольованого вбудованими годинниками реального часу. Крім цього, монітори можуть бути забезпечені кнопкою ручного аварійного відключення компресора і скидання тиску.
МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ.
Перед установкою монітора необхідно ознайомити пацієнта з цілями і завданнями дослідження, а також з режимом вимірювань тиску.
Манжета накладається на середню третину плеча,краще поверх тонкої сорочки, що необхідно з гігієнічних міркувань, а також для попередження виникнення неприємних відчуттів або подразнення шкіри при частих стиснення. Накладення манжети поверх тонкої тканини ніяк не позначається на точності вимірювань. Ще дослідженнями проф. А. І. Яроцького[5,6]було показано, що при різних умовах вимірів (накладення манжети через шар вати і бинта) величина тиску при появі максимальних осциляцій була завжди однієї і тієї ж.
Програмування частоти вимірювань бажано проводити з урахуванням часу сну і неспання пацієнта.
Відповідно до рекомендацій робочої групи національної програми NBREP (США, 1990) загальне число вимірювань протягом доби має бути не менше 50. Найчастіше вимірювання АТ виконуються раз в 15 хвилин у денний час і раз в 30 хвилин вночі.
Для вивчення швидкості підйому АТ в ранкові годинирекомендується збільшувати частоту вимірювань до 1 разу на 10 хвилин протягом 1-2 годин після пробудження.
При обстеженні хворих з АД перевищує 180-190 мм рт. ст. зростає число скарг на неприємні відчуття, пов'язані з роботою монітора, і порушення сну. У таких випадках бажано збільшувати інтервали між вимірами до 30 хв. вдень і до 60 хв. вночі (рекомендації НДІ кардіології ім. А.Л.Мясникова). Це не призводить до статистично значущимзмін основних показників добового профілю АТ і позначається переважно на показниках варіабельності.
Зазвичай пацієнти рідко прокидаються вночі під час нагнітання повітря в манжету. Але дратівливим і легко збудливим пацієнтам можна рекомендувати прийняти на ніч снодійне.
ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ моніторування АТ.
Перш ніж приступити до оцінкирезультатів моніторування тиску, необхідно знати принцип роботи використовуваного апарату і мати на увазі, що аускультативно методом досить точно визначається АТс, але похибка в визначенні АТд може досягати 10-20%. Осциляторний метод дозволяє досить точно вимірювати всі характеристики тиску[2], Хоча помилки у вимірюванні систолічного і, особливо, діастолічного тиску також не виключені.
За верхню межу норми зазвичайприймаються рекомендовані ВООЗ величини 140/90 мм рт.ст. У деяких моніторах передбачені більш низькі цифри для нічного часу або є можливість зміни гіпертензивних порогів або умовної норми для АТс в діапазоні 120-180 мм рт.ст. і АТд - 70-110 мм рт.ст.
Відповідно до міжнародних стандартів, результати обстеження можуть бути визнані придатними для подальшого аналізу в тому випадку, якщо прилад забезпечив не менше 80%задовільних вимірювань з запрограмованих на 24 години.
Оцінку результатів доцільно проводити в наступному порядку:
Візуальна оцінка трендів, осциляцій тиску в манжеті і реконструйованих пульсових хвиль в артерії (якщо є).
Оцінка максимальних, мінімальних і середніх величин АТс, АТд, АДср, АД пульсового і ЧСС та їх динаміки за період спостереження заграфіками або цифровим таблиць і (при необхідності) їх редагування.
Аналіз гістограм розподілу зазначених параметрів.
Оцінка варіабельності АТ у різні періоди доби.
Статистичний аналіз за весь період спостереження, денних і нічних коливань параметрів, а також статистичний аналіз даних за будь-який обраний проміжок часу із зазначенням максимальних, мінімальних і усереднених значень і стандартноговідхилення.
Оцінка "перевантаження організму тиском" під час неспання і сну по різним розрахунковим показникам і індексам.
Оцінка швидкості і величини ранкового підйому артеріального тиску.
ДОБОВИЙ РИТМ АТ.
У нормотензивних пацієнтів та у пацієнтів з м'якою або помірною артеріальною гіпертензією спостерігаються виразні циркадні варіації АТ (Рис.1). Максимальні значення АТ зазвичай реєструються в денні години, потім поступово знижуються, досягаючи мінімуму незабаром після півночі, і потім досить різко збільшуються в ранні ранкові години, після пробудження. Така динаміка АТ, в деякій мірі, визначається активністю симпатичної нервової системи, оскільки збігається з циркадних змінами концентрації норадреналіну в плазмі крові. Тому при аналізі даних СМАД бажано особливо відзначати час колибуло зареєстровано максимальне і мінімальне АТ за весь період спостереження.
Рівні АТ і їх коливання протягом доби, а також співвідношення денних і нічних величин, в значній мірі визначаються фізичною активністю пацієнтів. Відзначено, що серед людей з мало вираженими денними коливаннями АТ часто зустрічаються серцево-судинні захворювання[8]. На нашу думку це спостереження скоріше може пояснюватися наявністю захворювання, змушуєпацієнта обмежувати денну фізичну активність.
Отже, вивчення впливу різних рівнів фізичної активності на денні коливання артеріального тиску, які виявляються при амбулаторному моніторуванні, може внести ясність у це питання і надати допомогу в ухваленні рішень про лікувальну тактику у таких пацієнтів.
Відсутність фізіологічного зниження АТ під час сну пов'язують зі збільшенням поширеності атеросклеротичнихускладнень і гіпертрофією лівого шлуночка, а також з порушеннями функції вегетативної нервової системи.
Якщо при аналізі трендів 24-годинних варіацій АД оцінювати амплітуди і фази коливань, то можна отримати інформацію про порушення його регуляції. Відзначено, що денні варіації АТс у здорових людей зазвичай тісно пов'язані з варіаціями ЧСС. У хворих, наприклад, з коарктацією аорти в типовому місці, у яких і систолічний та діастолічний тиск на верхніхкінцівках значно перевищує норму, аналіз варіацій АТ виявляє дисоціацію між амплітудами АТс і АТд і між фазами ЧСС і АТс. Підвищена денна реактивність АТс і АТд в комбінації з фазовою дисоціацією між АТс і ЧСС може відображати порушення барорефлекторної контролю АТ у хворих з коарктацією аорти навіть після успішної операції[9].
ШВИДКІСТЬ ранкового підйому артеріального тиску.
В періодвід 4 до 10:00 ранку спостерігається різке зростання АТ від мінімальних нічних значень до денного рівня, що збігається, як уже говорилося вище, з циркадний активацією симпато-адреналової системи і зростанням концентрації норадреналіну в плазмі крові. Тому при аналізі трендів добових коливань АТ необхідно звертати увагу на ранні ранкові години, оскільки саме в цей час можуть траплятися цереброваскулярні і коронарні ускладнення[11].
Величинаранкового підйому АТ визначається за різницею між максимальними і мінімальними значеннями АТс і АТд, а швидкість - шляхом ділення різниці цих величин на інтервал часу. Встановлено, що більша величина і швидкість росту АТ в ранкові години більше характерні для хворих ГБ, ніж для здорових осіб.
Виявлена також залежність величини і швидкості ранкового підйому АТ від віку хворих: найбільші значення ці показники мають у осіб старше 60 років.
Деякими дослідниками встановлено критерії для діагностики м'якої гіпертензії, коли 50% і більше величин тиску після пробудження перевищують 140/90 і 50% і більше нічних вимірювань перевищують 120/80 мм рт.ст.[13].
ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ АТ.
Артеріального тиску, як і всім фізіологічним параметрам властиві коливання (варіабельність). Варіабельність АТ при24-годинному моніторуванні найбільш часто розраховується як стандартне відхилення від середньої величини або коефіцієнт її варіабельності за добу, день і ніч. При оцінці варіабельності АТ необхідно враховувати активність пацієнта, його настрій і інші чинники, відповідно до щоденником.
Варіабельність АТ вважається підвищеної, якщо вона перевищує нормальні показники хоча б в один з періодів часу.
У більшостілюдей коливання артеріального тиску мають двофазний ритм, для якого характерно нічне зниження АТ як у нормотоніків, так і у гіпертоніків, і величина його може варіювати індивідуально. Виразність двофазного ритму АТ оцінюється по перепаду "день-ніч" або з добового індексу для АТс і АТд.
Представлення результатів статистичного аналізу вимірювань дозволяє розраховувати деякі показники, що полегшують діагностику артеріальної гіпертензії. (Табл. 1) :
1. "Добовий індекс" (СІ), відображає варіабельність артеріального тиску, представляє різницю між середніми значеннями АТ в денний і нічний час в процентах. Нормальні значення "добового індексу" - 10-25%, тобто середній рівень нічного АТ повинен бути не менше ніж на 10% нижче середньо-денного. Оптимальним вважається нічне зниження тиску на 10-22%. Таке зниження АТ вночі є невід'ємною частиною циркадногоритму і не залежить від середнього значення АТ в денні години.
Порушення циркадного ритму АТ частіше зустрічаються у хворих з порушенням толерантності до вуглеводів, з цукровим діабетом I і II типів без гіпертензії і з гіпертензією, у осіб, які страждають вторинними гіпертензії (феохромоцитома, ниркова гіпертензія, хронічна ниркова недостатність), а також в літньому віці.
У частини нормотоніків з обтяженою спадковістюпо гіпертензії також спостерігаються порушення добового ритму АТ - недостатнє або надмірне його зниження в нічний час.
В залежності від величин СІ виділяють наступні групи хворих:
- "Dipper" - пацієнти з нормальним зниженням АТ в нічні години, у яких СІ становить 10-20%;
- "Non-dipper" - пацієнти з недостатнім нічним зниженням АТ, у яких СІ менше 10%;
- "Over-dipper" - пацієнти з надмірним зниженням артеріального тискувночі, у яких СІ перевищує 20%;
- "Night-peaker" - особи з нічною гіпертонією, у яких показники АТ в нічний час перевищують денні та СІ має негативні значення.
Зниження величини СІ характерно для наступної патології:
- Первинна АГ (у тому числі при атеросклеротическом ураженні сонних артерій);
- Синдром злоякісного перебігу гіпертонії;
- Хронічна ниркова недостатність, вазоренальнагіпертонія;
- Ендокринна патологія (хвороба Кона, Іценко-Кушинга, феохромацітома, цукровий діабет);
- АГ вагітних, нефропатія вагітних (прееклампсія, еклампсія);
- Застійна серцева недостатність;
- Стан після трансплантації нирок або серця;
- Пошкодження органів-мішеней при АГ (нирки, міокард).
Порушення циркадного ритму з недостатнім зниженням АТ в нічний час корелюють такожз:
- Великою частотою перенесеного інсульту;
- Частим розвитком гіпертрофії міокарда лівого шлуночка;
- Аномальної геометрією лівого шлуночка;
- Більш високою частотою розвитку ІХС і смертності від інфаркту міокарда у жінок "non-dipper";
- Частотою і вираженістю мікроальбумінурії - найбільш раннім маркером ураження нирок;
- Рівнем креатиніну сироватки;
- Вагою ретинопатії;
- Синдромом апное уві сні (який виявляється у 20-50% хворих ГБ).
При порушенні функції нирок СІ в переважній відсотку випадків буває менше 10%, причому в найбільш важких випадках СІ стає негативним. Проте, виявлення зниженого СІ не свідчить однозначно про наявність однієї з перерахованих патологій, але частота її зустрічальності значно вище, ніж у пацієнтів з нормальним СІ.
Зниження СІ може мати місце при поверхневому неглибокому сні, при медикаментозно обумовленої артеріальної гіпотонії.
У хворих з надмірним падінням артеріального тиску в нічні години значно частіше спостерігаються ішемічні ускладнення, що особливо небезпечно при супутньої коронарної патології та ураженнях сонної артерії, і вимагає обережності при застосуванні препаратів пролонгованої дії через небезпеку посилення нічний гіпотонії і, отже, ішемії.
Зменшення циркадний варіабельності артеріального тиску може спостерігатися у пацієнтів з вторинною гіпертензією, дисфункцією автономної нервової системи, у літніх і у пацієнтів після трансплантації серця.
Висока варіабельність артеріального тиску характерна для більшості хворих АГ і може розглядатися як незалежний фактор ризику ураження органів-мішеней.
Не тільки абсолютні значення АТ, але й сумарний час протягом доби, коли воно залишається підвищеним, є важливими факторами ризику серцево-судинних ускладнень.
2. Гіпертонічний (гіпотонічний) "тимчасової індекс" (ГВІ), Показує в якому відсотку часу від загальної тривалості моніторування (або в якому відсотку вимірів) артеріальний тиск був вище (нижче) нормального, причому умовною межею норми для денного часу вважається 140/90 (середньо-денний АТ = 135/85), а для нічного - 120/80 мм рт.ст. (Середньо-нічний АТ = 115/72), що дає для повних діб середнє значення АТ = 130/80 мм рт.ст.
За різними даними ГВІ у більшості здорових осіб коливається від 10 до 20% і не перевищує 25%. ГВІ для АДср, що перевищує 25%, вважається однозначно патологічним, що дає підставу для постановки діагнозу ГБ, або симптоматичної АГ. Стабільна АГ діагностується при ГВІ не менше 50% в денний і нічний час.
Наявність у пацієнта, який отримує гіпотензивну терапію, ГВІ вище 25% вказує на недостатню ефективність проведеного лікування.
При важкої артеріальної гіпертензії, коли під час усіх вимірів цифри АТ перевищують встановлені межі умовної норми, ГВІ стає рівним 100% і перестає об'єктивно відображати зростання перевантаження тиском органів-мішеней.
3. "Індекс площ" (ІП) або гіпербаричної (навантаження тиском), показує яка гіпертонічна навантаження діє на організм, тобто протягом якого часу за 24-годинний період у пацієнта спостерігається підвищений артеріальний тиск і на скільки, в середньому, воно перевищує верхню межу нормального діапазону (на графіках це площа під кривою над рівнем норми (в мм рт.ст. * год) або інтеграл тиск * час. Оскільки площа залежить не тільки від величини підйому тиску, але і від тривалості епізоду, це необхідно враховувати при аналізі денних і нічних епізодів і порівняльної оцінки ІП в процесі лікування.
Індекс площ в сукупності з гіпертонічним тимчасовим індексом дозволяє судити про ефективність антигіпертензивної терапії, але при оцінці цих показників необхідно звертати увагу на випадкові короткочасні підйоми АТ вдень або при пробудженні і вставанні вночі і, при необхідності, виключати їх з аналізу.
В даній статті автор спробував узагальнити основні моменти, на які слід звертати увагу лікарям, початківцям використовувати у своїй роботі методику добового моніторування артеріального тиску, або зазнають труднощі в оцінці її результатів. Будь-які зауваження будуть з вдячністю прийняті.
...